Tapahtumatiedot
Vakuutusyhtiön verkkopalvelussa 22.5.2017 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1946) oli 2.4.2017 siivoamassa kesämökin saunaa. Pyyhittyään lauteiden alapuolisen lattian hän nousi ylös ja löi niskansa lauteiden aluspuuhun, joka on noin 90 cm korkeudella. Tapaturman seurauksena aiheutui selän vamma, jonka johdosta asiakas oli hoidettavana terveyskeskuksessa, yliopistollisessa sairaalassa ja keskussairaalassa. Asiakas haki tutkimus- ja hoitokuluista ja niihin liittyvistä matkakuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö viittasi päätöksissään alkuvaiheen sairauskertomuksiin, joissa asiakkaan ilmoittamaa tapaturmaa ei mainittu, ja katsoi, ettei tapaturman sattumista ollut luotettavasti osoitettu. Lisäksi yhtiö totesi, että asiakkaan kuvaaman mukaisen tapaturman vammamekanismi oli lievä ja se olisi voinut aiheuttaa enintään niskan ja selän ruhje- ja venähdystasoiset vammat. Asiakkaalla oli todettu selkäydinkanavan verihyytymä, joka ei yhtiön kannan mukaan ollut syy-yhteydessä kuvattuun tapaturmaan. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.
Asiakkaan vaatimukset
Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Valituskirjelmässään ja lisäkirjelmissään asiakas käy läpi tapahtumien ja korvauskäsittelyn kulkua ja esittää kritiikkiä koskien vakuutusyhtiön korvausprosessia ja asiakaspalvelua. Asiakas vaatii korvausta hoitokuluista ja niihin liittyvistä matkakuluista ja lääkekuluista sekä asianajajan palkkiosta. Lisäksi asiakas vaatii vakuutusyhtiötä vastaamaan tulevaisuudessa mahdollisesti tulevista lisäseurauksista ja pidättää oikeuden vaatia korvausta asian hoitamiseen kuluneesta ajasta ja kuluista.
Asiakas kertoo olleensa 2.4.2017 siivoamassa kesämökkiä. Illalla hänen selkäänsä ja päätään alkoi särkeä ja kipu oli niin voimakas, ettei hän voinut nukkua koko yönä, vaan istui tuolilla nojaten käsillään pöytään. Seuraavana aamuna asiakas hakeutui terveyskeskuspäivystykseen, jolloin päivystävä lääkäri kysyi, liittyikö kipuihin jotain traumaa. Tähän asiakas vastasi: ”Ei minun mielestäni.” Terveyskeskuksesta asiakas sai kipulääkereseptin.
Kivut eivät helpottaneet, ja asiakas oli omalääkärin vastaanotolla 6.4.2017 ja uudelleen 12.4.2017, jolloin kirjoitettiin lähete keskussairaalaan. Keskussairaalassa tehdyssä magneettitutkimuksessa 13.7.2017 todettiin särkyjen syy, iskusta aiheutunut verenvuoto selkäydinkanavassa. Asiakas siirrettiin ambulanssilla yliopistolliseen sairaalaan, jossa selkä leikattiin yöllä 14.4.2017. Hänet siirrettiin 19.4.2017 jatkohoitoon keskussairaalaan. Matkalla asiakkaan mieleen palautui, kuinka hän oli pyyhkinyt lattian saunan lauteiden alta ja ylös noustessaan lyönyt yläselän lauteiden kannatuspuuhun, mistä oli aiheutunut paikallista kipua, joka helpottui vähän ajan kuluttua. Asiakas mainitsi asiasta hoitohenkilökunnalle, mikä mainitaan myös hoitokertomuksessa. Keskussairaalasta asiakas kotiutui 25.4.2017. Ensimmäinen merkintä tapaturmasta tuli sairauskertomukseen 14.8.2017, kun asiakas oli yliopistollisessa sairaalassa jälkitarkastuksessa.
Asiakas huomauttaa vakuuttaneensa korvausvaatimuksessa, että hänen antamansa tiedot ovat oikeita, ja valtuuttaneensa vakuutusyhtiön hankkimaan tietoja terveydentilastaan. Potilashistoriassa ei ole mainintaa selkävaivoista, saati niiden hoidosta, ennen 2.4.2017. Jos asiakas olisi mennyt päivystykseen vilpillisin mielin toivoen, että voi maksattaa hoitokulut tapaturmavakuutuksesta, eikö hän olisi silloin kertonut tapaturmasta päivystävälle lääkärille? Nyt mainintaa tapaturmasta ei voikaan esiintyä lääkärinlausunnoissa ennen kuin 19.4.2017, jolloin asiakas itse muisti tapaturman.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamissaan lisäkirjelmissä asiakas korostaa, että tapaturman yhteydessä selkään kohdistunut isku aiheutti poikkeuksellisen kovan paikallisen kivun, jota asiakas ei mahdollisesti osannut riittävällä tavalla tuoda esiin lääkärin vastaanotolla. Kipu kuitenkin helpottui tapaturman jälkeen melko nopeasti, minkä jälkeen asiakas lopetteli siivoustyöt. Illalla selkää, lonkkia, jalkoja ja päätä alkoi vähitellen särkeä ja kipu voimistui yötä kohti. Asiakas pitää mahdollisena, että kovan kivun aiheuttama stressi on syynä siihen, ettei hän heti osannut yhdistää tapaturmaa kipuihin. Asiakas viittaa näkemyksensä tueksi yliopistollisen sairaalan neurokirurgian poliklinikan hoitoneuvottelua 8.8.2018 koskevaan tekstiin, jonka mukaan selän tutkimuksissa ei ole todettu pahanlaatuiseen sairauteen viittaavaa.
Palveluntarjoajan kanta
Vakuutusyhtiö toistaa vastauksessaan aiemman kantansa asiassa. Yhtiö katsoo, että sen tekemä ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen. Valituksessa esitetty ei tuo asiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava. Vaatimukset hoito-, matka- ja lääkekuluista viivästyskorkoineen, samoin kuin vaatimus asianajajan palkkiosta, tulee hylätä perusteettomina.
Lääketieteellinen selvitys
FINEllä on käytössään sairauskertomustekstejä ajalta 3.4.2017 ̶ 8.8.2018.
Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 3.4.2017 mukaan asiakas on tullut terveyskeskuspäivystykseen selkä- ja niskakivun takia. Esitietojen mukaan asiakkaalla on pitkäaikaissairauksina sydämen eteisvärinä, osteoporoosi ja kohonnut veren kolesterolipitoisuus. Selkäkipu on alkanut edellisenä päivänä. Kysyttäessä asiakas ei ole keksinyt mitään selvää altistavaa tekijää, mutta on kuitenkin kertonut työskennelleensä jonkinlaisissa poikkeavissa asennoissa. Mitään tapaturmaa asiakas ei ole kertonut taustalla olevan. Asiakkaan selkä on ollut jäykkä koko elämän ajan, mutta selkäkivuilta asiakas on muuten välttynyt. Selän kipeytymisen jälkeen ei ole ollut ulostamisen tai virtsaamisen ongelmia eikä verta virtsassa. Valoarkuutta, kuumeen tuntua tai yleistä sairauden tuntua ei myöskään ole ollut. Vastaanotolla asiakkaan yleisvointi on ollut hyvä. Selän taivutuksessa ranka ei ole liikkunut ollenkaan, minkä on arvioitu olevan vanha asia. Kiertoliikkeissä rangan liikkuvuus on ollut kohtalainen. Rangassa ei ole tunnustellen todettu arkuutta. Kävely, varvas- ja kantapääkävely ovat onnistuneet ja alaraajatoiminnot ja tunnot ovat olleet normaalit. Hermojuurikireyksiä ei ole todettu. Lääkäri on pitänyt oireilua tukirankaperäisenä kiputilana ja määrännyt hoidoksi kipulääkityksen. Lisätutkimuksia ei ole ohjelmoitu. Sairauskertomustekstin 6.4.2017 mukaan asiakas on tullut terveyskeskukseen kiireajalle selkäkivun vuoksi. Keskiselästä lapojen alta alkanut kipu on laskenut alaselkään ja säteillyt vähän pakaroiden alle. Asiakkaalla on lisäksi ollut päänsärkyä. Tutkimuksissa ei ole todettu oireita selittävää. Uudella vastaanottokäynnillä 12.4.217 on tehty lähete keskussairaalaan jatkoselvityksiä varten.
Keskussairaalan hoitojaksoa 12. ̶ 14.4.2017 koskevien sairauskertomustekstien mukaan asiakas on ollut osastolla seurattavana päänsäryn ja selkäkipuoireen takia. Seurannan aikana on kehittynyt virtsaamisvaikeutta sekä tuntopuutosta genitaalialueelle ja oikeaan pakaraan. Asiakkaalla käytössä olleen Marevan-lääkkeen hoitotasoa on korjattu K-vitamiinipistoksella. Selän magneettitutkimuksessa on todettu neljännen ja viidennen rintanikaman tasolla selkäydinkanavan verenpurkauma, joka on painanut selkäydintä. Yliopistollisen sairaalan hoitojaksoa 13. ̶ 19.4.2017 koskevien sairauskertomustekstien mukaan asiakas on leikattu päivystyksellisesti 14.4.2017. Leikkaustoimenpiteessä on todettu sekä verenpurkaumaa että poikkeavaa harmahtavaa kiinteää kudosta, joka ei ole ollut aivan tyypillinen verenpurkauma. Puutumisoire on lähtenyt helpottamaan heti leikkaustoimenpiteen jälkeen ja myös päänsärky on rauhoittunut. Neurokirurgian osaston hoitoneuvottelua 19.4.2017 koskevan tekstin mukaan leikkauksessa poistetusta tuumorimaisesta massasta tutkitussa näytepalassa ei ole todettu muuta kuin verenvuotoa. Keskussairaalan hoitojaksoa 19. ̶ 25.4.2017 koskevan sairauskertomustekstin mukaan asiakas on ollut neurologian osastolla jatkohoidossa ja kotiutunut 25.4.2017. Verenohennuslääkitykseksi on Marevanin tilalle aloitettu Pradaxa. Hoitotyön kertomuksen 19.4.2017 mukaan asiakas on keskussairaalan hoitojakson aikana kertonut sairaanhoitajalle, että on ennen selän kipeytymistä saunaa pestessään lyönyt selkänsä lauteisiin suunnilleen samaan kohtaan, johon vuotokin on kehittynyt.
Neurokirurgian poliklinikan kontrollikäyntiä 14.8.2017 koskevan sairauskertomustekstin mukaan asiakkaalle on 18.7.2017 tehty selkäydinkanavan kontrollimagneettitutkimus, jossa tehdyt löydökset ovat vähäisiä. On arvioitu, että leikkauksessa todettu harmahtava tuumorimainen massa ei mahdollisesti ole ollut tuumori. Neurokirurgian poliklinikan hoitoneuvottelua 8.8.2018 koskevan tekstin mukaan viimeisimmissä kontrollikuvissa 13.7.2018 on nähty selkäytimessä noin 5 cm alueella medullopatiaksi eli selkäytimen puristuksesta johtuvaksi vaurioksi sopiva kirkassignaalimuutos, joka sopii verenpurkauman aiheuttaman paineen tekemäksi. Minkäänlaista viitettä pahanlaatuisuudesta ei ole enää tullut esiin.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa antaessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka asian osapuolet ovat toimittaneet FINElle 11.4.2018 mennessä.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen katsoo, että asiakkaalla todettu rintarangan selkäydinkanavan verenpurkauma on syntynyt rakenteiden rappeumien ja verenhyytymishäiriön johdosta. Asiakkaalla on käytössä verenohennuslääkitys ja sen hoitotasapainossa on ollut vaihtelua. Sairaalassa 12.4.2017 INR-arvo on ollut 5.0 ja sitä on laskettu K-vitamiinipistoksella hoitotasolle. Verenohennuslääkityksen hoitotasapainon vaihtelusta on todennäköisesti syntynyt ja toistuvasti uusiutunut pieni verenpurkauma kyseiselle alueelle, mistä aiheutuen on kehittynyt todettu tuumorimainen massa, jota aluksi epäiltiin etäpesäkkeeksi.
Niskan tai selän kolahdusta saunan lauteen aluspuuhun siivotessa ylös noustessa ei voida pitää vammaenergialtaan riittävänä aiheuttamaan rintarangan ydinkanavan verenpurkaumaa. Vahinkomekanismi on ollut vähäinen huomioiden sen, ettei tapaturmasta ole asiakkaan mainintaa jo ensikäynnillä eikä oireistoa tai kliinisiä löydöksiä sen taholta ole ensikäynnin yhteydessä ilmennyt. Mikäli selkäydinkanavan verenpurkauma syntyy vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu selkäydinperäisine oireineen. Vahinkotapahtumaan liittyy tällöin korkea vammaenergia, mahdollisesti putoaminen tai törmäys suurella nopeudella tai tukirankaan kohdistuva muu voimakas isku. Tällöin myös oireiston yhteys vahinkotapahtumaan on heti todettavissa ja yleensä siihen liittyy nikamarakenteiden tai niiden sidosten vaurioita.
Sopimusehdot
Vakuutuskaudella 1.7.2016 ̶ 30.6.2017 sattuneisiin vahinkotapahtumiin sovelletaan 1.1.2016 alkaen voimassa olevia vakuutusehtoja.
Henkilö- ja matkavakuutuksen ehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan (…) korvausta ei makseta (…) tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa (…).
Ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Asiakas on vahinkoilmoituksessaan kertonut lyöneensä 2.4.2017 rintarangan aluetta saunan lauteeseen noustessaan lauteiden alta siivouksen jälkeen. Hoitohenkilökunnalle asiakas on maininnut tapaturmasta 19.4.2017 ollessaan keskussairaalassa jatkohoidossa yliopistollisessa sairaalassa tehdyn leikkaustoimenpiteen jälkeen. FINE katsoo, että asiakkaan kertomusta vahinkotapahtumasta on pidettävä uskottavana. Ottaen kuitenkin huomioon, ettei asiakas ole muistanut vahinkotapahtumaa ensikäynnillä 3.4.2017, eikä ensikäynnillä ole myöskään todettu rintarangan alueella ulkoisia vamman merkkejä tai tehty muita siihen viittaavia kliinisiä löydöksiä, FINE arvioi, että 2.4.2017 sattunut tapaturma on ollut voimakkuudeltaan lievä. Se ei FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ole ollut riittävä aiheuttamaan rintarangan selkäydinkanavassa sittemmin todettua verenpurkaumaa. Lisäksi leikkauksessa todettu harmaa, tuumorimainen massa on todennäköisesti syntynyt, kun verenohennuslääkityksen hoitotasapainon vaihtelun johdosta on toistuvasti syntynyt selkäydinkanavaan pieniä verenpurkaumia. Ottaen huomioon asiassa esitetyn selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon kokonaisuutena FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että asiakkaalla todettu selkäydinkanavan verenpurkauma olisi ollut tapaturmaperäinen. Koska asiakkaan tutkimusta ja hoitoa vaatineella oireistolla ei ole ollut syy-yhteyttä sattuneeseen tapaturmaan, FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä lopputulokseltaan vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä