Haku

FINE-009901

Tulosta

Asianumero: FINE-009901 (2018)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 09.07.2018

Reiden hoitokulujen korvaaminen.

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan (s. 1972) reidessä kuului 23.7.2016 poksahdus, kun hän juoksi kovaa. Reiteen tuli iso mustelma. Asiakas hakeutui hoitoon 10.8.2016. Reiden magneettitutkimuksessa 11.8.2016 todettiin mm. vasemman takareiden puolikalvoisen lihaksen ja kaksipäisen reisilihaksen jänteessä totaalirepeämät. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta reiden hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö on 15.8.2016 päivätyllä korvauspäätöksellä kieltäytynyt korvaamasta haettuja hoitokuluja. Vakuutusyhtiön mukaan saatujen selvitysten mukaan tapahtumasta ei käy ilmi mitään äkillistä ulkoista syytä, mistä vasemman reiden oireet olisivat alkaneet. Asiakkaan uudelleenkäsittelypyyntöön annetussa korvauspäätöksessä 23.9.2016 vakuutusyhtiö toteaa, että kyseessä on äkillinen liike, josta korvausta voidaan maksaa lihaksen tai jänteen venähdysvammasta enintään kuuden viikon ajalta. Korvattavuuden edellytyksenä kuitenkin on, että hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Koska asiakas on hakeutunut hoitoon 10.8.2016 eli yli 14 vuorokauden kuluttua ilmoittamastaan vakuutustapahtumasta, korvausta vasemman takareiden vammasta ei voida maksaa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii leikkaus- ja lääkärinkulujen korvaamista. Asiakkaan lähtiessä juoksemaan vasen jalka antoi lähdössä periksi ja hän joutui lopettamaan juoksun. Asiakas on ollut kesälomalla, eikä paikkakunnalla ole ortopediä. Vamma ei vaikeuttanut liikkumista, joten asiakas kääntyi lääkärin puoleen vasta palattuaan kesälomalta. Ensimmäinen vapaa aika oli 10.8.2016. Vakuutusyhtiö on vedonnut yleisiin ehtoihin, joka mukaan hoitoon on hakeuduttava 14 vuorokauden kuluessa. Asiakkaan mukaan tämä on hyvän tavan vastaista. Asiakas katsoo, että tapaturma on ollut äkillinen, joka on johtunut märästä pohjasta ja tossuista, joka on aiheuttanut jalan lipeämistä ja liukastumisen juoksuun lähtiessä. Asiakkaan mukaan kyseessä on ollut ulkoinen tekijä ja äkillinen tapahtuma. Hän ei ole myöskään kärsinyt takareiden lihasten repeytymisestä aikaisemmin.

Lisäkirjelmässään asiakas on kertonut olleensa kesälomalla Hangossa, jossa ulkopaikkakuntalaisella on rajoitettu mahdollisuus hakeutua hoitoon ja asiakkaan käyttämällä lääkärikeskuksella ei ollut vastaanottoa Hangossa.

Vastineessaan vakuutusyhtiö katsoo, että ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen. Valituksessa esitetty ei tuo asiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava.

Korvaushakemuksessa 12.8.2018 asiakas on antanut vahinkokuvauksen, jonka mukaan juostessa tapareidestä kuului poksahdus eikä asiakas tämän jälkeen kyennyt enää juoksemaan. Vakuutusyhtiölle antamassaan muutoksenhaussa asiakas on antanut uuden vahinkokuvauksen, jonka mukaan lähtiessään normaalisti liikkeelle, alusta ja tossuista johtuen ei juossut kuin askeleen tai kaksi, kun vasemman jalan takareisi kipeytyi. Valituksessaan asiakas on kuvannut, että vahinkotapahtuma on johtunut märästä pohjasta ja huonoista tossuista, joka on aiheuttanut jalan lipeämisen ja liukastumisen juoksuun lähtiessä. Vakuutusyhtiö katsoo, että vaikka asiakkaalle olisi sattunut muutoksenhauissa kuvattu tapaturma, on se ollut lievä ja voinut aiheuttaa reiteen enintään venähdystasoisen vamman. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että oikeuskäytännön ja hyvän vakuutustavan mukaan ajallisesti lähinnä vakuutustapahtumaa annettuja tietoja pidetään luotettavimpana selvityksenä tapahtumien kulusta.

Sopimusehdot

Henkilö- ja matkavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) yksityistapaturmavakuutusta koskevien määräysten kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.2 mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, kaasumyrkytys, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttama myrkytys.

Lisäksi yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma, äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Henkilö- ja matkavakuutusehtojen matkavakuutusta koskevien määräysten kohdan ”Matkavakuutukseen liittyviä käsitteitä” mukaan Suomessa vakuutettu ei ole matkalla omistamallaan, puolisonsa omistamalla tai samassa taloudessa asuvan perheenjäsenen omistamalla tai vapaa-ajan asunnolla, säännöllisesti omassa käytössä olevalla asunnolla tai vapaa-ajan asunnolla, opiskelupaikalla tai työpaikalla, liikuttaessa edellä mainituista paikoista toiseen tai jos matkakohde on alle 50 km etäisyydellä edellä mainituista paikoista.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata tapaturmaan 23.7.2016 liittyen vasemman reiden hoidosta aiheutuneita kuluja.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuvat vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos mainituista seikoista on esitetty riittävän vakuuttava näyttö, vakuutuksenantaja on sen jälkeen velvollinen osoittamaan vahingon, kuitenkin aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvelvollisuudestaan.

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan vasemmassa reidessä kuului poksahdus, kun hän juoksi kovaan. Vakuutusyhtiölle osoittamassaan muutoksenhaussa asiakas kertoi vahinkokuvauksessa lähtiessään normaalisti liikkeelle, alustasta ja tossuista johtuen ei juossut kuin askeleen tai kaksi, kun vasemman jalan takareisi kipeytyi. Valituksessaan asiakas ilmoittaa tapaturman johtuneen märästä pohjasta ja huonoista tossuista, joka on aiheuttanut jalan lipeämisen ja liukastumisen juoksuun lähtiessä. FINE toteaa, että vahingosta annettuja ensimmäisiä tietoja on lähtökohtaisesti pidettävä luotettavimpana kuvauksena vahingosta.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Lisäksi yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika.

Vakuutusehtojen mukaan, jos vakuutetun omasta liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutuu lihaksen tai jänteen venähdysvamma. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

FINEn käytössä olevista selvityksistä ei ilmene mitään vakuutusehtojen tarkoittamaa ulkoista tekijää. Kyseessä on ollut asiakkaan juoksuliike, joka ei ole vakuutusehtojen tapaturmakäsitteen mukaisesta ulkoisesta syystä johtunut tapahtuma. Tossut ja märkä alusta eivät ole vakuutusehtojen määritelmän mukainen ulkoinen syy. Sen sijaan kyseessä on vakuutusehtojen tapaturmakäsitteen laajennuksen mukaisesta äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta. Äkillisen liikkeen johdosta syntyneen vamman hoitokuluina ei vakuutusehtojen mukaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Tässä tapauksessa vahinkotapahtuma on sattunut 23.7.2016. Asiakas on hakeutunut hoitoon ensimmäisen kerran 10.8.2016 eli yli 14 vuorokautta vahinkotapahtuman sattumisen jälkeen. Koska asiakas ei ole hakeutunut hoitoon vakuutusehtojen edellyttämässä ajassa, FINE katsoo, että haettuja hoitokuluja ei vakuutusehtojen mukaan voida korvata.

FINE toteaa lisäksi, että äkillisen voimanponnistuksen tai liikkeen yhteydessä syntynyt venähdysvamma, kuten tapaturmavammat yleensäkin, oireilee voimakkaimmin tuoreeltaan ja johtaa tyypillisesti nopeaan hoitoon hakeutumiseen. Venähdysvammoissa hoitoon hakeutumiseen liittyviä määräaikoja koskevat ehdot ovat yleisiä yksityistapaturmavakuutuksissa. FINE katsoo, että ehto jonka mukaan äkillisen voimanponnistuksen yhteydessä syntyneen vamman vuoksi lääkärihoitoa tulee antaa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta, ei ole kohtuuton eikä sen soveltaminen ole hyvän tavan vastaista.

Vahinkotapahtuman sattuessa asiakas on ollut matkalla Hangossa sijaitsevalla kesämökillään. Siltä osin kuin asiakkaan korvausvaatimus on kohdistunut tapaturman korvattavuuteen matkavakuutuksesta, FINE toteaa, että matkavakuutusta koskevien ehtojen mukaan matkaksi ei katsota matkaa asiakkaan tai hänen puolisonsa tai samassa taloudessa asuvan perheenjäsenen omistamalle vapaa-ajan asunnolle Suomessa. Näin ollen kyseessä oleva vahinkotapahtuma ei ole matkavakuutusehtojen mukaan korvattava.

Edellä selostetuin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia