Tapahtumatiedot            

Asiakas on ottanut olemassa olevaan henkilö- ja matkavakuutukseen urheilijaturvan 18.11.2015, koska urheilijavakuutuksesta oli aiemmin poistettu liikuntaan ja kuntoiluun liittyvät vahingot. Kesäkuun alussa 2016 oikeaan takareiteen ilmaantui kipua ja korvauksia haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Päätöksillään 18.8.2016 ja 20.10.2016 vakuutusyhtiö on evännyt korvausvaateet, koska ei ole sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa eikä kyseessä ole vakuutuskirjaan merkittyjen laajennuksien mukainen vamma. Lisäksi vakuutusyhtiö on todennut oireiden alkaneen syyskuussa 2015, jolloin vakuutus ei ole ollut voimassa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Valituksessaan asiakkaan asiamies toteaa, että asiakas on kestävyysurheilija (pitkän matkan juoksu), joten urheilijaturva on hänelle erittäin tärkeä ottaen huomioon Suomen harjoitteluolosuhteet varsinkin talvisin. Asiakas katsoo vakuutusyhtiön johtaneen häntä harhaan vakuutusneuvotteluissa.  Asiakas on nimenomaan kysynyt vakuutusmyyjältä, ovatko urheilijaturvan vakuutusehdot kaiken kattavia ottaen huomioon asiakkaan harrastaman urheilun ja siihen liittyvät tyypilliset vammat. Vakuutusmyyjä on vakuuttanut, että turva on kaiken kattava ja tarkoituksenmukaisin vaihtoehto.  Lisäksi myyjä on todennut urheilijaturvan kattavan juuri sellaiset vammat, joita tyypillisesti asiakkaan harrastamassa kestävyysjuoksussa aiheutuu. Kielteisissä korvauspäätöksissä mainitut ehdot ovat niin oleellisia, että vakuutusmyyjän olisi erityisesti tullut korostaa niiden merkitystä. Vakuutusmyyjä ei ole toiminut näin ja asiakkaalle on jäänyt perusteltu oletus siitä, että urheilijaturva on juuri sopiva hänen tarpeisiinsa. Asiakas on saanut vakuutusehdot, mutta ei maallikkona ole tiedostanut mitä laajennuksien mukaiset vammat tarkoittavat, koska niitä ei ole mitenkään myyntineuvotteluissa käsitelty ja asiakas on luullut vakuutuksen olevan kaiken kattava. Hän ei olisi ottanut urheilijaturvaa lainkaan, jos olisi tiennyt asioiden oikean laidan. Asiakas vaatii, että asia ratkaistaan heikomman osapuolen eduksi. Vakuutusyhtiön on korvattava vamman aiheuttamat hoitokulut sekä aiheettomasti otetun vakuutuksen kustannukset laillisine korkoineen.

Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, ettei valituksessa ole esitetty mitään sellaista uutta, jonka perusteella aikaisempia ratkaisuja tulisi muuttaa. Oireiden alkamispäivästä vakuutusyhtiö toteaa, että 2.6.2016 päivätyn lääketieteellisen selvityksen mukaan kipua oikean reiden takana ja istuinkyhmyssä oli ollut käyntiä edeltävästi jo 9 kuukautta eli ennen vakuutuksen alkamista 18.11.2015. Vakuutetulla ei siten ole ollut tämänkään seikan perusteella oikeutta korvauksiin hakemistaan oikean takareiden ja istuinkyhmyn hoidoista tai tutkimuksista kyseisestä vakuutuksesta, koska vakuutuksesta korvataan vain vakuutuksen voimassaollessa aiheutuneet, vakuutusehdoissa ja vakuutuskirjalla erikseen mainitut tapahtumat sovellettavien ehtojen ja vakuutussopimuksen mukaisessa laajuudessa.

Asiakkaalle on annettu vakuutussopimusta tehtäessä tarpeelliset tiedot vakuutussopimuksesta ja sopimukseen sisältyvistä vakuutuksista, tässä tapauksessa vakuutuksen tuoteseloste. Hän on 18.11.2015 vakuutustarjouksen allekirjoituksella hyväksynyt tarjouksen ja samalla myös vahvistanut saaneensa vakuutuksen tuoteselosteen. Normaalilla huolellisuudella tuoteselosteeseen perehtyessään asiakas on saanut vakuutusta ottaessaan asianmukaiset tiedot siitä, millaiset tapahtumat hyväksytään vakuutuksesta korvattaviksi ja mitä kuluja vakuutuksesta maksetaan. Tuoteseloste ei myöskään ole tulkinnallinen korvauspiirin osalta.

Lisäksi vakuutustarjouksella on ilmoitettu, mitä vakuutusehtoja tarjottuun vakuutusturvaan sovelletaan, joten vakuutetulla on ollut tosiasiallinen mahdollisuus tutustua myös näihin vakuutusyhtiön verkkosivuilla ennen vakuutustarjouksen hyväksymistä. Vakuutusehdot on lisäksi lähetetty vakuutetulle vakuutuskirjan 25.11.2015 ohessa. Lisäksi on yleisesti tunnettua, että kuluttajille tarjottavien vakuutussopimusten vakuutusturvaan liittyy rajoituksia eikä kaiken kattavia vakuutuksia ole.

Vakuutusyhtiö ei ole laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan asiakasta kohtaan, joten perusteita poikkeavaan arviointiin ei ole. Vaatimus vakuutusmaksujen palauttamisesta viivästyskorkoineen on perusteeton.

Lisäkirjelmässään 10.7.2018 vakuutusyhtiö toteaa, että myyntitilanteessa puhutuista vammoista, jotka voivat liittyä asiakkaan harrastamaan lajiin, on kyse tapaturman seurauksena aiheutuneista vammoista. Näin ollen tieto siitä, että kyseinen vakuutus korvaa asiakkaan harrastamassa lajissa aiheutuneet tapaturmavammat, ei ole virheellinen.

Nyt kyseessä oleva vaiva on ollut muu sairaus eikä tapaturman seurauksena aiheutunut vamma.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että asiakas on todistetusti saanut tuoteselosteen, josta selviää yksiselitteisesti, että vakuutuksesta korvataan ainoastaan tapaturman seurauksena aiheutuneita vammoja (VKL 155/12). Oikeuskirjallisuuden mukaan vakuutuksenottajan edellytetään perehtyvän kohtuullisella huolellisuudella saamaansa aineistoon, tässä tapauksessa tuoteselosteeseen ja ehtoihin. Näin ollen asiakkaan virheellinen käsitys ei saa perehtyä siihen, ettei hän ole lainkaan perehtynyt saamaansa aineistoon. Asiakas ei voi vedota edukseen puutteelliseen tietojen saantiin, jos hän olisi voinut saamastaan tuoteselosteesta saada oikean kuvan vakuutuksen sisällöstä (VKL 386/13).

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutusehdot 1.1.2015 alkaen

Henkilö- ja matkavakuutusehdot

Ehtokohta 8.1

Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

---

Tapaturmana korvataan myös äkillisestä liikkeestä ja voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika.

Ehtokohta 8.2

Korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vakka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalle aiheutuneet hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta ja onko vakuutusyhtiö antanut virheellisiä tietoja vakuutusturvan sisällöstä.

Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys.  Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.  Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Vahinkopäiväksi on mainittu noin 25.1.2016. Asiakirjaselvityksen mukaan asiakas on hakeutunut hoitoon 27.1.2016 ja lääkärikäynnillä todettiin oikeassa pakarassa

mustelman näköinen jälki, joka oli ollut jo useamman kuukauden. Kipua oli myös istuinkyhmyn kohdalla ulkopuolella. Asiakas on hakeutunut uudelleen hoitoon 1.6.2016, koska oikea takareisi vaivasi edelleen.  Magneettitutkimuksessa todettiin osittainen repeämä oikealla kaksipäisen reisilihaksen eli takareiden jänteessä istuinkyhmyn tuntumassa, turvotusta sekä rappeumamuutosta.  Oikean takareiden yläosassa ei havaittu lihasmuutoksia. Asiakkaan 2.6.2016 päivätyn selvityksen mukaan, hänellä oli ollut 9 kuukauden ajan kipua oikean reiden takaosassa sekä istuinkyhmyssä. Kipu oli alkanut äkillisesti juoksuvedoissa ja ponnistuksessa. 12.9.2016 ortopedi on todennut oikean istuinkyhmyn kiputilan tulleen kovassa harjoittelussa keväällä 2016. Ajoittaista kipua on ollut vuosia, mutta kyseinen rasituskipu ei ole estänyt juoksemista ennen kuin vasta keväällä 2016. 

FINE toteaa, ettei asiakirjaselvityksestä ilmene mitään vakuutusehtojen 8.1 mukaista äkillistä, ulkoisesta syystä aiheutunutta tapahtumaa, josta takareiden oireet johtuisivat. Tarkempaa selvitystä ei ole myöskään vakuutusehtojen mukaisesta äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttamasta venähdysvammasta. 

Henkilö- ja matkavakuutuksen urheilijaturvan vakuutuskirjaan merkittyjen laajennuksien mukaan vakuutuksesta korvataan myös oman fyysisen kunnon ylläpitämiseksi tapahtuvassa urheilutoiminnassa aiheutunut napa- tai nivustyrä, polven nivelkierukan repeämä, nivelen tai polvilumpion sijoiltaanmeno, penikkatauti, rasitusmurtuma, tennis- tai golfkyynärpää, akillesjänteen tulehdus tai repeämä, olkapään jännealueen tulehdus, limapussin tulehdus tai kantakalvon tulehdus. FINE toteaa, ettei asiakirjaselvityksestä ilmene myöskään urheilijaturvan laajennuksien mukaista korvattavaa vammaa.

Asiakas on lisäksi väittänyt saaneensa harhaanjohtavia tietoja vakuutusturvan laajuudesta vakuutusta otettaessa. Vakuutusmyyjä on vakuuttanut urheilijaturvan olevan kaiken kattava ja tarkoituksenmukaisin vaihtoehto asiakkaalle. FINE käsittelee riita-asiat kirjallisessa menettelyssä ja toteaa, ettei toimitettu asiakirja-aineisto tue asiakkaan väitettä. Asiakas on 18.11.2015 vakuutustarjouksen allekirjoituksella hyväksynyt tarjouksen ja samalla vahvistanut saaneensa vakuutuksen tuoteselosteen. FINE arvioi, että normaalilla huolellisuudella saamiinsa tietoihin perehtynyt kuluttaja on saanut ko. asiakirjoista riittävän tiedon korvattavista vahinkotapahtumista. Tietojen perusteella ei ole perustellusti pääteltävissä, että kyseessä olisi asiakkaan väittämällä tavalla kaiken kattava vakuutus. Näin ollen FINE toteaa, ettei vakuutusyhtiö ole laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Mustonen