Tapahtumatiedot
B Oy on sopinut vuonna 2008 yksilöllisestä sairausvakuutuksesta, jossa A (s. 1953) on vakuutettuna. A haki vuonna 2016 vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta lannerangan luudutusleikkaukseen, joka tehtäisiin yksityisessä hoitolaitos C:ssä. Vakuutusyhtiö ohjasi A:n tutkimuksiin ja hoitoon toimivaan yksityiseen hoitolaitos D:hen. Vakuutusyhtiö antoi maksusitoumuksen, jonka mukaan vakuutuksesta korvataan hoitopäivämaksua enintään 400 euroa hoitopäivältä. Operaatiosta toimenpidekoodilla NAG62 korvataan maksusitoumuksen mukaan enintään 15 000 euroa.
A:lle tehtiin luudutusleikkaus hoitolaitos C:ssä vuonna 2017. Vakuutusyhtiö korvasi leikkaustoimenpiteestä 15 000 euroa sekä hoitopäivämaksua 400 euroa hoitopäivältä. Leikkaustoimenpiteen kokonaiskustannus oli 17 860 euroa, josta summasta A maksoi itse 2 860 euroa. Hoitopäivämaksu oli kolmelta yöltä yhteensä 1 287 euroa, josta summasta A maksoi itse 87 euroa. Lisäksi A maksoi itse fysioterapiaan koskevan kulun, joka oli Kela-korvauksen jälkeen 53 euroa.
Asiakkaan valitus
A vaatii, että hänen itse maksamansa 3 000 euron kuluosuus korvataan vakuutuksesta. A:n mukaan hänen kotikaupungissaan luudutusleikkauksia tehdään vain hoitolaitos C:ssä. Sieltä hinta-arvioksi ilmoitettiin 18 000-20 000 euroa. Vakuutusyhtiö ilmoitti, että leikkaus tehdään pääkaupunkiseudulla hoitolaitos D:ssä hintaan 12 000 euroa. A:n mukaan vakuutetulla on ollut oikeus valita hoitopaikka vuoden 2008 vakuutusehtojen sisällön perusteella.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Hoito on annettu muussa kuin vakuutusyhtiön osoittamassa hoitolaitoksessa, joten korvaus maksetaan korkeintaan hoitolaitos D:n viitehinnan mukaisesti. Vakuutusyhtiö viittaa hoitolaitos D:stä 28.10.2016 saamaansa viestiin, jonka mukaan sopimushinta toimenpiteelle NAG62 on 11 500 euroa. Vakuutusyhtiön mukaan se ei sovella sopimushintojaan suoraan vakuutettuihin. Mikäli vakuutettu ei halua toteuttaa toimenpidettä tai tutkimusta vakuutusyhtiön osoittamassamme hoitolaitoksessa, käytetään kohtuullistettua hintaa, joka on korkeampi kuin sopimuksella sovittu hinta sopimuskumppanin kanssa. Tässä tapauksessa kohtuulliseksi kustannustasoksi on katsottu 15 000 euroa, joka hinta on 3 500 euroa korkeampi kuin vakuutusyhtiön osoittaman hoitopaikan kustannustaso.
Vakuutusyhtiön mukaan A:n sairaus on ilmennyt vuonna 2016, jolloin asiaan sovelletaan voimassa olevia vuoden 2014 vakuutusehtoja siitä huolimatta, että vakuutus on alkanut vuonna 2008. Vakuutuskirjan mukaan kalenterivuoden 2016 vakuutusmaksukaudella sovelletaan vuoden 2014 ehtoja. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutusehtojen muutoksesta on 1.7.2013 päivätty asiakastiedote. Ehtoihin on sairausvakuutuksen osalta lisätty tarkennus kohtaan 280.6.3. Sen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus osoittaa lääkärikeskus, sairaala tai hoitolaitos, jossa voidaan tehdä tarvittavat tutkimukset ja antaa tarpeellinen hoito. Jos tutkimus tehdään tai hoito annetaan muussa, kuin vakuutusyhtiön osoittamassa hoitolaitoksessa, korvaus maksetaan korkeintaan vakuutusyhtiönosoittaman hoitopaikan kustannustason mukaisesti. Asiakastiedotteessa ilmenee, että vakuutusehtoja on muutettu hoitopaikan valinnanvapauden osalta.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunnot 18.10.2016, 7.11.2016 ja 13.1.2017 sekä käyntimerkinnät 21.9.2016, 4.11.2016, 9.1.2017 ja 11.1.2017. E-lääkärinlausunnon 13.1.2017 mukaan A:lle tehtiin 9.1.2017 lannerangan luudutusleikkaus. Käytössä ovat myös hoitolaitos D:n laskut
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on ensi vaiheessa kysymys vakuutusehtojen kohtaa 280.6.3 koskevan ehtomuutoksen tehokkuudesta. Tätä kysymystä tarkasteltuaan Vakuutuslautakunta ottaa kantaa A:n korvausoikeuteen.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vuoden 2008 vakuutusehtojen kohdan 280.6.3 (Kohtuullinen korvaus) mukaan jos on ilmeistä, että korvattavaksi haettu kulu ylittää huomattavasti kyseisten kulujen normaalin, yleisesti hyväksytyn ja noudatetun tason, [vakuutusyhtiöllä] on oikeus alentaa korvauksen määrää tältä osin, ei kuitenkaan alle edellä kohtuulliseksi määritellyn tason.
Vuoden 2014 vakuutusehtojen kohdan 280.5.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan -- vakuutuksen perusteella korvattavia sairaanhoitokuluja ovat [muun muassa]:
– maksut lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden vakuutetulle suorittamista sairauden tai vamman tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä
– sairaanhoitolaitosten hoitopäivämaksut vakuutuskirjassa mainittuun päivittäiseen enimmäismäärään saakka
– kulut leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä välittömästä fysikaalisesta hoidosta, kuitenkin vain yksi enintään 10 hoitokertaa sisältävä hoitojakso sairautta tai tapaturmaa kohti
Vuoden 2014 vakuutusehtojen kohdan 280.6.3 (Kohtuullinen korvaus) mukaan jos on ilmeistä, että korvattavaksi haettu kulu ylittää huomattavasti kyseisten kulujen normaalin, yleisesti hyväksytyn ja noudatetun tason, [vakuutusyhtiöllä] on oikeus alentaa korvauksen määrää tältä osin, ei kuitenkaan alle edellä kohtuulliseksi määritellyn tason.
[Vakuutusyhtiöllä] on oikeus osoittaa lääkärikeskus, sairaala tai hoitolaitos, jossa voidaan tehdä tarvittavat tutkimukset ja antaa tarpeellinen hoito. Jos tutkimus tehdään tai hoito annetaan muussa kuin [vakuutusyhtiön] osoittamassa hoitolaitoksessa, korvaus maksetaan korkeintaan [vakuutusyhtiön] osoittaman hoitopaikan kustannustason mukaisesti.
Vakuutuskirjan mukaan sairaalan hoitopäivämaksusta korvataan enintään 400 EUR/vrk.
Yleisten sopimusehtojen kohdan 16.4 (Sopimusehtojen muuttaminen vakuutusmaksukauden vaihtuessa henkilövakuutuksessa, 20 a §)
A. Ilmoitusmenettely
[Vakuutusyhtiöllä] on oikeus vakuutusmaksukauden vaihtuessa muuttaa vakuutusehtoja, -maksuja sekä muita sopimusehtoja, kun perusteena on
– uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys
– oikeuskäytännön muuttuminen
– ennalta arvaamaton olosuhteiden muutos (esim. kansainvälinen kriisi, poikkeuksellinen luonnontapahtuma, suuronnettomuus)
– vakuutukseen vaikuttavan vakuutuskirjassa tai vakuutusehdoissa mainitun indeksin muutos
– vakuutuksen korvausmenon muutos.
Vakuutusyhtiöllä on lisäksi oikeus tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.
Asian arviointi
A on valituksessaan kiinnittänyt huomiota siihen, että vakuutusyhtiö ei ollut alkuperäisissä vakuutusehdoissa pidättänyt oikeutta osoittaa vakuutetulle hoitolaitosta. Vakuutusyhtiön vastineen mukaan vakuutusehtoihin on otettu vuoden 2014 alusta lukien tätä koskeva tarkennus. Yhtiö on vastineessaan viitannut 1.7.2013 päivättyyn asiakastiedotteeseensa.
Yleisten sopimusehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusmaksukauden vaihtuessa vakuutusehtoja yleisissä sopimusehdoissa yksilöidyillä perusteilla, kuten korvausmenon muutoksen perusteella. Lisäksi vakuutusyhtiöllä on lisäksi oikeus tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. Edellä kuvatut yleisten sopimusehtojen säännökset vastaavat sisällöltään vakuutussopimuslain 20 a §:ää.
Vakuutusyhtiön 1.7.2013 päivätyn asiakastiedotteen mukaan henkilövakuutusehtoihin on tehty muutoksia, joiden tarkoituksena on selkeyttää ja ajanmukaistaa vakuutusehtoja. Tiedotteen mukaan muutokset eivät vaikuta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. Vakuutusyhtiö ei ole vakuutusehtojen sisältöä koskevien ehtomuutosten osalta viitannut tiedotteessaan vakuutusehdoissa yksilöityihin muutosperusteisiin, kuten korvausmenon muutokseen. Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutusehtojen kohtaan 280.6.3 on tehty tarkennus. Vakuutusyhtiö ei ole vastineessaan väittänyt, että kyseinen ehtomuutos olisi perustunut vakuutusehdoissa yksilöityyn muutosperusteeseen eikä asian ollessa näin myöskään esittänyt muutosperusteen olemassa oloa koskevaa selvitystä. Edellä todettujen seikkojen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on toteuttanut vakuutusehtojen kohdan 280.6.3 ehtomuutoksen vakuutusehtojen vähäisenä muutoksena, jolla ei voi olla vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.
Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut, että vakuutetun oikeus valita käyttämänsä palveluntuottaja on henkilövakuutussopimuksen olennaista sisältöä. Tämän valintaoikeuden poistamista tai rajoittamista ei voida pitää vakuutusehtojen vähäisenä muutoksena, vaan sairausvakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön puuttumisena. Vakuutusyhtiön vakuutusehtojen kohtaan 280.6.3 tekemä muutos on A:n hyväksi voimassa olevan vakuutussopimuksen osalta tehoton, missä tilanteessa Vakuutuslautakunta arvio A:n korvausoikeutta vuonna 2008 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 280.6.3 perusteella.
Edellä todettu huomioiden sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos on ilmeistä, että korvattavaksi haettu kulu ylittää huomattavasti kyseisten kulujen normaalin, yleisesti hyväksytyn ja noudatetun tason, vakuutusyhtiöllä on oikeus alentaa korvauksen määrää tältä osin.
Tässä tapauksessa A:lle on tehty lannerangan luudutusleikkaus, joka on maksanut 17 860 euroa. Vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle sähköpostiviestin, jossa hoitolaitos D:n edustaja ilmoittaa, että lannerangan luudutusleikkauksen sopimushinta on 11 500 euroa. Tämä hinta on vakuutusyhtiön vastineen mukaan sen ja hoitolaitos D:n välillä sovittu sopimushinta. Leikkaustoimenpiteen kohtuulliseksi kustannustasoksi vakuutusyhtiö on katsonut 15 000 euroa.
Vakuutusyhtiö ei ole esittänyt sopimushintaansa koskevan viestin ohella muuta selvitystä lannerangan luudutusleikkauksien hintatasosta. Epäselväksi jää myös se, sisältääkö vakuutusyhtiön esittämä 11 500 euron sopimushinta esimerkiksi ortopedisen materiaalin, jonka kustannus on A:lle tehdyssä leikkauksessa laskun mukaan ollut noin 3 500 euroa. Vakuutuslautakunta ei ole voinut tehdä lannerangan luudutusleikkauksien yleistä hintatasoa koskevia päätelmiä yksinomaan vakuutusyhtiön ilmoittaman sopimushinnan perusteella. Hintatasoa koskevan selvityksen puuttuessa väitettä siitä, että korvattavaksi haetut kulut ylittäisivät normaalin, yleisesti hyväksytyn ja noudatetun kulutason, ei voida edes arvioida. Vakuutusyhtiö ei voi tapauksessa rajoittaa korvausvastuutaan vakuutusehtojen kohdan 280.6.3 nojalla.
Siltä osin kuin A:n vaatimus kohdistuu hoitopäivämaksuun, Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuskirjan merkinnän mukaan sairaalan hoitopäivämaksusta korvataan enintään 400 euroa vuorokaudelta. Lautakunta ei suosita lisäkorvausta hoitopäivämaksua koskevan vaatimuksen perusteella.
Fysioterapian korvaamista koskevan vaatimuksen osalta asia on lautakunnan käytettävissä oleva selvitys huomioiden vielä osapuolten välillä kesken, mistä syytä lautakunta ei ota asiaan kantaa. Lautakunta kehottaa vakuutusyhtiötä antamaan A:lle vaatimusta koskevan korvauspäätöksen, mikäli se ei ole tällaista jo antanut.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle korvauksen leikkaustoimenpiteestä hoitolaitos C:n toteutuneen laskun mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov