Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1951) oli 22.3.2017 yöllä wc:ssä käydessään kompastunut koiraan ja lyönyt kasvonsa oveen ja hampaansa oven lukon lukituskieleen sillä seurauksella, että nenästä ja suusta vuosi verta ja huuli turposi. Muutaman päivän kuluttua kovaa purtaessa asiakas huomasi, että vasemmanpuoleinen yläetuhammas (d.21) liikkui jonkin verran. Hammaslääkärikäynnillä 15.5.2017 todettiin, että hampaassa oli juuren pituusakselin suuntainen murtuma. Hammaslääkäri esitti hampaan poistoa ja korvaamista implantilla. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi 1500 €:n korvauksen. Implanttihoidon osalta korvausvaatimus evättiin. Yhtiö totesi, että tapaturmassa vaurioitunut hammas oli aiemmin juurihoidettu ja arvioi, että kuvatulla vammamekanismilla terveeseen hampaaseen olisi tullut kiillevaurio tai korkeintaan kruunumurtuma, jonka osuus tuli korvatuksi yhtiön maksamalla summalla. Ehdotetulla implanttihoidolla ei yhtiön kannan mukaan ollut syy-yhteyttä kuvattuun tapaturmaan. Asiakas valitti ratkaisusta yhtiön omaan muutoksenhakumenettelyyn, jossa ratkaisu ei muuttunut.    

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii hampaan d.21 implanttihoidon kustannusten korvaamisesta suunnitelman mukaan.

Vakuutusyhtiö toistaa aikaisemman kantansa.

Asiantuntijalausunto                                                                   

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Piiroselta.

Piironen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että asiakkaalla on todettu vasemmassa keskimmäisessä yläetuhampaassa (d. 21) juuren pituusakselin suuntainen murtuma.

Piirosen mukaan kuvattu tapaturmamekanismi eli kaatuminen kasvoilleen kovaan kohteeseen on riittävä aiheuttamaan todetut vammat terveeseenkin hampaan. Piirosen mukaan kuvatulla tavalla murtunut hammas joudutaan poistamaan. Vahingoittunut hammas oli juurihoidettu, mikä Piirosen mukaan teoreettisesti lisää riskiä hampaan murtumiseen, mutta seikka jää tässä tapauksessa vaille olennaista merkitystä. Piironen katsoo, että hampaan d. 21 korvaaminen tapaturmaperäisin syin implantilla on täysin perusteltua.

Sopimusehdot                                                                                

Henkilövakuutusehdot 1.1.2017

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata (…)

- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa (…).

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kyse siitä, miltä osin tapaturmassa vahingoittuneen hampaan hoitokulut tulevat korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutusyhtiö puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli yhtiö haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavan rajoitusehdon mukaan jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, ei korvausta tältä osin suoriteta.

Asiakkaalle sattui 22.3.2017 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän koiraan kompastumisen seurauksena löi hampaansa oven lukon lukituskieleen. Muutaman päivän kuluttua kovaa purtaessa hän huomasi vasemmanpuoleinen yläetuhampaan liikkuvan. Hoidoksi määräytyi hampaan d.21 poisto ja korvaaminen implantilla. Vakuutusyhtiö on katsonut, että implanttihoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut hampaan tapaturmasta riippumaton tila eli se, että hammas on ollut juurihoidettu.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaalle sattunut tapaturma on mekanismiltaan ja energialtaan ollut riittävä aiheuttamaan terveeseenkin hampaaseen todetun kaltaisen, hampaan poistoa vaativan murtuman. FINE katsoo, että syy-yhteys tapaturman 22.3.2017 ja implanttihoidon tarpeen välillä on todennäköinen ja hampaan hoidon tarve johtuu vahinkotapahtumasta. Hampaan aiemmalla tilalla ei todennäköisesti ole ollut olennaista merkitystä tapaturmassa aiheutuneen hammasvamman laajuuteen. FINE katsoo, että hampaan poisto ja korvaaminen implantilla on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä tapaturmavamman hoitamiseksi.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan hampaaseen d.21 suunnitellun hoidon kustannukset yksityistapaturmavakuutuksesta vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre