Tapahtumatiedot
Asiakkaalle otettiin 13.1.1986 henkilövakuutus, joka sisälsi vakuutusturvan tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta. Vakuutus päättyi määräiässä 13.1.2000.
Asiakkaan d.11 hammas vaurioitui kaatumistapaturmassa vakuutuksen voimassaoloaikana vuonna 1991. Samaan hampaaseen syntyi myöhemmin infektio, jonka seurauksena hampaalle jouduttiin tekemään hoitotoimenpiteitä vuonna 2017. Asiakas haki korvauksia hampaan poistosta ja implantin asentamisesta aiheutuneista kuluista yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta vakuutuksen päättymisen jälkeen aiheutuneita kustannuksia.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan hampaan poistosta ja implantin asentamisesta aiheutuneet kulut, yhteensä noin 5 300 euroa. Asiakas toteaa lisäksi viiden eri hammaslääkärin tulkinneen, että tapaturma on sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana ja tarvittava jatkohoito johtuu yhä vanhasta tapaturmasta ja korjatusta hampaasta. Hoitokulut tulee korvata vakuutuksesta, joka on ollut voimassa tapaturman tapahtumishetkellä.
Vakuutusyhtiö ei muuta 16.5.2017 ja 19.7.2017 annettuja epääviä päätöksiään. Vakuutetulle vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneesta hammastapaturmasta aiheutuneiden hoitokulujen korvattavuutta arvioitaessa oleellista on se, milloin hoitokulu on aiheutunut. Kulun aiheutumispäivällä tarkoitetaan päivää, jolloin vakuutettu on saanut hoidon, ei sitä päivää, jolloin hoidon tarpeen aiheuttava sairaus on alkanut tai vamma syntynyt. Ehtojen mukaan korvattavan sairaanhoitokulun on aiheuduttava vakuutuksen voimassaoloaikana. Kun vakuutussopimus päättyy, päättyy myös vakuutusturva, eikä tämän jälkeen aiheutuneita hoitokuluja korvata, vaikka hoidon tarpeen aiheuttava tapaturma olisikin alun perin sattunut vakuutuksen voimassaollessa.
Sopimusehdot
Asiassa sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.11 mukaan vakuutuksenottajalla on oikeus, jos vakuutettu on vakuutuksen voimassa ollessa sairastunut tai vammautunut, saada korvausta niistä vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneista kohdissa 2.13 ja 2.16 mainituista sairaanhoitokuluista, joita vakuutetulle ei korvata jonkin lain nojalla.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko vakuutusyhtiön maksaa asiakkaalle korvausta vuonna 2017 tehdyn hammashoidon kuluista.
Vakuutusehtojen kohdassa 2.11 on määritelty, millä perusteella oikeus saada korvausta sairaanhoitokuluista määräytyy. Jotta kysymyksessä olisi tästä vakuutuksesta korvattava sairaanhoitokulu, tulee ehtokohdan mukaan kahden eri edellytyksen täyttyä samanaikaisesti: vakuutetun on pitänyt sairastua tai vammautua vakuutuksen voimassaoloaikana, minkä lisäksi myös sairaanhoitokulujen on tullut aiheutua vakuutuksen voimassaoloaikana.
Vakuutuksesta ei ehtokohdan sanamuodon mukaan korvata sellaisia hoitokuluja, jotka aiheutuvat vasta vakuutuksen voimassaolon päätyttyä, vaikka näiden kustannusten syynä olisikin vakuutuksen voimassaoloaikana sattunut tapaturma. Vakuutuslautakunta on aiemmassa ratkaisusuosituksessaan VKL 549/15 todennut, että hoitokulut aiheutuvat silloin, kun vakuutetulle on annettu hoitoa. Tässä tapauksessa hampaan hoidosta on aiheutunut sairaanhoitokuluja vuonna 2017. Koska vakuutuksen voimassaolon päättymisen jälkeen aiheutuneita hoitokuluja ei vakuutusehtojen perusteella korvata tästä vakuutuksesta, ei asiassa ole tarpeen arvioida vuonna 1991 sattuneen kaatumistapaturman ja hampaalle vuonna 2017 suoritettujen toimenpiteiden tarpeen välistä syy-yhteyttä.
FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös kieltäytyä korvaamasta vakuutuksen voimassaolon päättymisen jälkeen aiheutuneita hoitokuluja on vakuutussopimukseen sovellettavien ehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Puhakka