Haku

FINE-009341

Tulosta

Asianumero: FINE-009341 (2018)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 21.09.2018

Regressi. Henkilövahinko. Lääketieteellinen syy-yhteys, hoitokulut ja työkyvyttömyys. Liikaa maksetun korvauksen takaisinperintä. Korvauspäätöksen sitovuus.

Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt L.M. (s.1957) oli liukastunut 27.11.2013 hiekoittamattomalla pihalla seurauksin, että hän oli kaatunut ja loukannut vasemman kätensä. Kaatumisen seurauksena kädessä todettiin vasemman olkavarren kaulan ja isokyhmyn murtuma.

Tapaturma käsiteltiin lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella ja tapaturmavakuutusyhtiö A on katsonut oireilun johtuvan 27.11.2013 sattuneesta tapaturmasta. Sittemmin vakuutusyhtiö A vaati maksamiaan korvauksia takaisin pihan kunnossapidosta vastanneen tahon S Oy:n vastuuvakuutusyhtiöltä B sillä perusteella, että L.M:n kaatuminen oli aiheutunut pihan kunnossapitotöiden laiminlyömisestä.

Vastuuvakuutusyhtiö B katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma ja vakuutusyhtiö B maksoi yhtiö A:lle korvauksia takautuvasti L.M:lle aiheutuneista hoitokuluista ja työkyvyttömyydestä 30.9.2015 asti yhteensä 34.444,98 euroa. Sittemmin saamansa lääketieteellisen selvityksen mukaan vakuutusyhtiö B katsoi, ettei L.M:n vasemman käden oireilu ole syy-yhteydessä enää 27.6.2014 jälkeen. Tämän jälkeen käden oireilun on vastuuvakuutusyhtiön mukaan katsottava johtuvan L.M:lla todetusta kiertäjäkalvosimen tulehtumasta ja tendioosista, jotka eivät ole johtuneet tapaturmasta. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö on viitannut myös 27.6.2014 MRI-kuvauksen tutkimustuloksiin. Näin ollen vakuutusyhtiö B vaati yhtiö A:lta 27.6.2014–30.9.2015 väliseen aikaan kohdistuvat korvaukset palautettavaksi, eli yhteensä 17.391,99 euroa. Vakuutusyhtiö A kiisti vakuutusyhtiö B:n vaatimukset ja katsoi, että myös 27.6.2014 maksetut korvaukset ovat seurausta 27.11.2013 sattuneesta tapaturmasta.

Vakuutusyhtiö B:n valitus

Vakuutusyhtiö B oli tyytymätön vakuutusyhtiö A:n päätökseen ja pyysi asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta siitä, tuleeko vakuutusyhtiö A:n palauttaa B:n liikaa maksamat korvaukset sen vaatimuksen mukaisesti.

Valituksen mukaan 27.6.2014 jälkeen syntyneet vahingot eivät ole syy-yhteydessä 27.11.2013 sattuneeseen vahinkoon. Lääkärinlausunnoista ilmenee selvästi, että tapaturman osuus on vahingosta "ohi" 27.6.2014 jolloin olkapään MRI- kuvaus on tehty ja todettu murtuma parantuneeksi. Tämän ajankohdan jälkeen olkapään vaivat ovat muuta sairautta kuin liukastumisesta johtuneita.

Edellä mainitulla perusteella vakuutusyhtiö B katsoo, että vakuutusyhtiö A on saanut asiassa perusteetonta etua ja vaatii näin ollen 27.6.2014 maksetut korvaukset palautettaviksi.

Vakuutusyhtiö A:n vastineen jälkeisessä lisäkirjelmässään yhtiö B selvyyden vuoksi pyytää lautakuntaa rajaamaan asian käsittelyn valituksen mukaiseen palautusvaatimuksen käsittelyyn. Yhtiö B toteaa, ettei tässä vaiheessa ole perusteltua ottaa kantaa taikka käsitellä yhtiö A:n esittämiä lisävaatimuksia pysyvän haitan ja hoitokulujen osalta.

Vakuutusyhtiön A:n vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö A toistaa asian tapahtumatiedot sekä korvauskäsittelyn kulun omasta näkökulmastaan.

Yhtiö A listaa vastineessaan ensinnä asiassa riidattomat seikat, eli sen, että L.M:n vahinko on aiheutunut vakuutusyhtiö B:n vakuutetun laiminlyönnin johdosta ja sen, että B:n korvausvelvollisuutta on pidettävä riidattomana ainakin kesäkuulle 2014 asti. Lisäksi vakuutusyhtiö A toteaa ehdottaneensa yhtiö B:lle asian sopimista siten, että yhtiö A palauttaa B:lle 3.3.2015 jälkeiseen aikaan kohdistuvat korvaukset, mutta B ei ole tähän suostunut.

Vastineessa yhtiö A toteaa edelleen, että sen näkemyksen mukaan 27.6.2014 jälkeiseen aikaan kohdistuvia korvauksia ei ole maksettu perusteetta. Vaikka murtumat ovat MRI-tutkimuksessa todettu luutuneiksi, ei 1957 syntynyt vahingon kärsijä ole kipsauksen aiheuttaman pitkän immobilisaation jälkeen lääkinnällisestä kuntoutuksesta huolimatta enää pystynyt palaamaan raskaaseen työhönsä laitoshuoltajana. Vakuutusyhtiö A on myös suorittanut L.M:lle haittaluokan 2 mukaisen haittakorvauksen vasemman olkapään toiminnanvajavuuden johdosta. Näin ollen yhtiö A katsoo, että vakuutusyhtiö B:n tulee suorittaa sille takautuvasti korvauksia myös pysyvän haitan osalta sekä lisäkorvauksia 1.10.2015 – 31.3.2017 väliseltä ajalta. Yhtiö A huomauttaa, että mikäli katsottaisiin, että syy-yhteys olisi yhtiö B:n väittämällä tavalla katkennut, ei myöskään yhtiö A olisi ollut velvollinen suorittamaan korvauksia.

Lisäksi vakuutusyhtiö A toteaa, että vaikka syy-yhteyden vahinkoon katsottaisiin katkenneen jo aiemmin, ei vakuutusyhtiö A olisi velvollinen palauttamaan yhtiö B:n maksamia korvauksia. Näkemyksensä tueksi A viittaa korkeimman oikeuden ratkaisuun KKO 2003:116, jossa korkein oikeus on katsonut, ettei korvauksia maksaneella vakuutusyhtiöllä ole kaikissa tilanteissa vapaata valtaa korvauspäätösten uudelleenarviointiin. Samoin Vakuutuslautakunta on joissain lausunnoissaan katsonut, ettei vakuutusyhtiöllä ole vapaata oikeutta muuttaa aiempia päätöksiään.

Vastineessaan Vakuutusyhtiö A painottaa, etteivät se taikka L.M. ole toimineet asiassa millään tavalla vilpillisesti tai antaneet yhtiö B:lle virheellisiä tietoja, vaan itse asiassa MRI-tutkimus, johon yhtiö B vetoaa, on tehty jo 27.6.2014. Yhtiö A:n laskut, joita palautusvaatimus koskee, on päivätty 12.1.2015 ja 8.9.2015. Näin ollen kaikki päätöksen kannalta olennaiset tiedot ovat olleet Yhtiö B:n saatavissa jo silloin, kun se on suorittanut korvauksen yhtiö A:lle.

Lopuksi vakuutusyhtiö A toteaa, että vaikka nyt yhtiö B vaatii korvauksia takaisin toiselta vakuutusyhtiöltä, tulee korvausten palautusvelvollisuus ratkaista täysin samojen periaatteiden mukaan kuin jos korvauksia vaadittaisiin takaisin vahingon kärsijältä itseltään.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian sekä käsikirurgian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta. Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan lautakunnan käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että 27.11.2013 tapaturman seurauksena vahingonkärsineellä todettiin vasemman olkaluun yläosan pirstaleinen murtuma.

Nietosvaara toteaa, että vahingonkärsineen vasen olka jäi murtuman jälkeen liikerajoitteiseksi ja kipeäksi. Tämä johtuu asiantuntijalausunnon mukaan todennäköisesti ainakin osittain isokyhmyn murtumasta ja siitä, että isokyhmy luutui hieman koholle. Vahingonkärsineen olkapään lihasvoimat olivat aluksi hyvät, mutta heikentyivät sitten puoli vuotta vamman jälkeen. Vahingonkärsineen niska ja hartia kipeytyivät noin puolitoista vuotta murtumasta. Nietosvaaran käsityksen mukaan vahingonkärsineen vasemman olan oireet ja työkyvyttömyys ovat syy-yhteydessä 27.11.2013 sattuneeseen vammaan aina noin vuoteen vammasta, jonka jälkeen oireet ja työkyvyttömyys johtuvat pääosin muista kuin 27.11.2013 sattuneesta murtumasta.

Asiantuntijalausunnon mukaan vahingonkärsineen hoitokulujen ja työkyvyttömyyden voidaan katsoa johtuvan 27.11.2013 kaatumisesta 16.10.2014 asti, jolloin ortopedin merkintöjen mukaan vahingonkärsineen olan liikeradassa ei ollut tapahtunut enää selvää parannusta yhdeksän kuukauden kohdalla tehtyyn tutkimukseen verrattuna. Vahingonkärsineellä todettiin tuossa vaiheessa vasemman olan voimattomuutta, jota ei voi selittää enää 27.11.2013 sattuneella vammalla. Tästä eteenpäin vahingonkärsineen työkyvyttömyys johtuu hänen kokemastaan kivusta, jolle ei ole löytynyt selvää syytä kuvantamis-, eikä neurofysiologisissa tutkimuksissa. Leikkaushoitoa ei ole myöskään pidetty perusteltuna, koska murtumasta jäänyt isokyhmyn kohouma on arvioitu vaatimattomaksi. Asiakkaalle ei myöskään ole kehittynyt kipuoireyhtymän kriteereitä täyttävää tilaa.

Vasemman yläraajan oireilu alkoi kaatumisesta syntyneestä murtumasta, jota voidaan pitää pääasiallisena syynä vahingonkärsineen oireiluun aina vuoteen murtumasta, minkä jälkeen olan liikeradoissa ei tapahtunut enää parantumista. Vahingonkärsineelle kehittyi sitten voimattomuutta vasempaan olkapäähän ilman kiertäjäkalvosin- tai hermovammaa, sekä kipua myös niskaan ja vasempaan hartiaan. Näiden vaivojen syy on Nietosvaaran lausunnon mukaan epäselvä. Tässä tapauksessa on Nietosvaaran mukaan aivan mahdotonta sanoa varmasti, mikä on tuon 27.11.2013 sattuneen murtuman merkitys vajaa vuosi vammasta ilmaantuneen vasemman olan voimattomuuden sekä noin puolitoista vuotta vammasta ilmaantuneen niska/hartia oireiston suhteen. Marraskuussa 2013 sattunut murtuma on parantunut tavanomaisessa aikataulussa eli n. 6 viikossa ja murtumasta johtuva olan Iiikerajoitus on lievittynyt pikkuhiljaa vuodessa lopulliseen tilanteeseen. Tämän jälkeen kehittyneiden oireiden merkittävimpänä syynä ei voida enää pitää yllämainittua murtumaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Nyt käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, ovatko L.M:n olkapään pitkittynyt oireilu sekä hoidon tarve syy-yhteydessä 27.11.2013 vahinkotapahtumaan myös 27.6.2014 jälkeiseltä ajalta ja siitä, tuleeko vakuutusyhtiö A:n palauttaa vakuutusyhtiölle B sen mahdollisesti liikaa maksamia korvauksia.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Toiminnan vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 201.1 (Korvattavat vahingot) mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 2 luvun 1.1 §:n mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Lain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista, ansionmenetyksestä, kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 a §:n (16.6.2004/509) mukaan ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi ilman vahinkotapahtumaa saanut. Tästä vähennetään ansiotulo, jonka vahinkoa kärsinyt vahinkotapahtumasta huolimatta on saanut tai olisi voinut saada taikka jonka hänen arvioidaan vastaisuudessa saavan ottaen huomioon hänen työkykynsä, koulutuksensa, aikaisempi toimintansa, mahdollisuutensa uudelleen kouluttautumiseen, ikänsä, asumisolosuhteensa ja näihin verrattavat muut seikat.

Asian arviointi

Lääketieteellinen syy-yhteys

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa on kyse siitä, miltä ajalta L.M:n hoitokulut ja työkyvyttömyys ovat syy-yhteydessä 27.11.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiö B on katsonut, että L.M:n olkapään oireilu on syy-yhteydessä 27.11.2013 sattuneeseen tapaturmaan aina 27.6.2014 saakka, jolloin olkapäänmagneettitutkimuksessa todettiin murtuma parantuneeksi.

Vakuutusyhtiö A puolestaan katsoo, että vahingonkärsineen vasemman olan toimintakyky on parantunut 3.3.2015 saakka. Vakuutusyhtiö A:n mielestä magneettikuvissa todettu kiertäjäkalvosimen tendinoosi ei ole merkittävä syy-yhteyden arvioimisen kannalta, koska oireettomilla noin 60-vuotiailla tendinoosimuutokset ovat hyvin tavallisia magneettikuvissa. Vakuutusyhtiö A:n käsityksen mukaan olkamurtumissa toimintakyky paranee tyypillisesti vuoteen saakka vammasta ja että osalla potilaista kestää kaksikin vuotta saavuttaa lopullinen tulos. Vakuutusyhtiö A on myös suorittanut L.M:lle haittaluokan 2 mukaisen haittakorvauksen vasemman olkapään toiminnanvajavuuden johdosta. Näin ollen yhtiö A katsoo, että vakuutusyhtiö B:n tulee suorittaa sille korvausta takautuvasti myös pysyvän haitan osalta sekä lisäkorvauksia 1.10.2015 – 31.3.2017 väliseltä ajalta

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan L.M.:lle oli tehty kaularangan magneettitutkimus, missä ei ollut hermopinteisiin sopivia löydöksiä. Kahdessa hermoratatutkimuksessa ei ole myöskään todettu poikkeavaa. Murtumasta jäänyt isokyhmyn kohouma oli arvioitu niin pieneksi, ettei leikkaushoitoa katsottu perustelluksi. 16.10.2014 ortopedin lausunnon mukaan vahingonkärsineen olan liikeradassa ei ollut tapahtunut enää selvää parannusta yhdeksän kuukauden kohdalla tehtyyn tutkimukseen verrattuna. Vahingonkärsineellä todettiin tuossa vaiheessa vasemman olan voimattomuutta, jota ei voi selittää enää 27.11.2013 sattuneella vammalla. Tästä eteenpäin vahingonkärsineen työkyvyttömyys johtuu hänen kokemastaan kivusta, jolle ei ole löytynyt selvää syytä kuvantamistutkimuksissa, eikä myöskään neurofysiologisissa tutkimuksissa.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vahingonkärsineen vasemman olan oireet ja työkyvyttömyys ovat syy-yhteydessä 27.11.2013 sattuneeseen vammaan aina noin vuoteen vammasta, jonka jälkeen oireet ja työkyvyttömyys johtuvat pääosin muista kuin 27.11.2013 sattuneesta murtumasta. Nietosvaara toteaa myös lausunnossaan, että marraskuussa 2013 sattunut murtuma on parantunut tavanomaisessa aikataulussa eli noin kuudessa viikossa ja murtumasta johtuva olan Iiikerajoitus on lievittynyt pikkuhiljaa vuodessa lopulliseen tilanteeseen. Tämän jälkeen kehittyneiden oireiden merkittävimpänä syynä ei voida enää pitää yllämainittua murtumaa. Nietosvaaran lausunnon mukaan vahingonkärsineelle kehittyi tämän jälkeen vielä voimattomuutta vasempaan olkapäähän ilman kiertäjäkalvosin- tai hermovammaa, sekä kipua myös niskaan ja vasempaan hartiaan.

Edellä selostetuin perustein, käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen ja asiassa annetun asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että L.M:n olkapään oireet ja näin myös hoidon tarve sekä työkyvyttömyys ovat seurausta 27.11.2013 sattuneesta vahinkotapahtumasta 16.10.2014 asti. Näin ollen, ottaen huomioon, että yhtiö B on maksanut yhtiö A:lle takautuvasti korvausta L.M:lle aiheutuneista hoitokuluista ja työkyvyttömyydestä 30.9.2015 asti, lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö B:llä ole velvollisuutta suorittaa yhtiö A:lle lisäkorvauksia sen esittämien vaatimuksien mukaisesti.

Samoin perustein etenkin hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten Vakuutuslautakunta katsoo myös tapauksessa jääneen näyttämättä, että L.M:lle olisi jäänyt 27.11.2013 vahinkotapahtumasta korvattavaa pysyvää haittaa, vaan että haitan taustalla olevan oirekuvan aiheuttaja on jäänyt epäselväksi.

Korvauspäätöksen sitovuus ja liikaa maksettujen korvausten takaisinperintä

Nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö B vaatii vakuutusyhtiö A:lta liikaa maksamiaan korvauksia palautettavaksi.

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan vakuutusyhtiön antama korvauspäätös sitoo lähtökohtaisesti vakuutusyhtiötä. Korvauspäätöksen lähtökohtainen sitovuus voi kuitenkin kumoutua esimerkiksi vakuutussopimuslain säännösten, oikeustoimilain mukaisten pätemättömyys- tai kohtuullistamisperusteiden tai mahdollisesti asiassa ratkaisun tekemisen jälkeen saadun uuden selvityksen perusteella. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslaissa ei ole sellaista säännöstä, joka vaikuttaisi tahdonilmaisun sitovuuteen. Näin ollen tapauksissa, joissa vakuutusyhtiö on virheellisesti tehnyt myönteisen korvauspäätöksen, sovelletaan varallisuusoikeudellisista oikeustoimista annetun lain (oikeustoimilaki) säännöksiä oikeustoimen sitovuudesta. Oikeustoimilaista ilmenevän pääsäännön mukaan oikeustointa on pidettävä sitovana, ellei sitä rasita jokin lain 3 luvussa mainittu pätemättömyysperuste. Pätemättömyyden edellytyksenä on yleensä kuitenkin, että se, johon tahdonilmaisu on kohdistettu, tiesi tai hänen olisi pitänyt tietää pätemättömyysperusteesta. Virheen on siis täytynyt olla myös toisen osapuolen havaittavissa.

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan asiassa on annettava merkitystä myös sille, että vakuutusyhtiö A tai vahingonkärsijä eivät ole antaneet vakuutusyhtiö B:lle virheellisiä tietoja. Selvityksestä ei myöskään ilmene, milloin syy-yhteyden katkaisevista selvityksistä on tullut tieto vastuuvakuutusyhtiölle. Ottaen huomioon, että vakuutusyhtiö A on jatkanut hoitokulujen ja työkyvyttömyyden korvaamista L.M:lle myös 16.10.2014 jälkeen, on lautakunnan käsityksen mukaan ilmeistä, ettei yhtiö A ole havainnut, että yhtiö B on suorittanut sille takautumisvaatimuksen perusteena olevia korvauksia virheellisesti.

Lautakunnan näkemyksen mukaan tapauksessa ei ole käsillä edellä mainitun kaltaisia olosuhteita, joiden perusteella vakuutusyhtiö voisi evätä jo myöntämänsä vakuutuskorvauksen. Vakuutuslautakunta toteaa, että asiassa annettua korvauspäätöstä on pidettävä sitovana ja näin ollen tapauksessa ei voida vaatia, että vakuutusyhtiö A:n olisi palautettava yhtiö B:lle tämän jo maksamat korvaukset, vaikka lääketieteellinen syy-yhteys olisi sittemmin katsottu katkenneeksi aiemmin.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö A:n tarvitse palauttaa yhtiö B:lle sen 16.10.2014 maksamia korvauksia takaisin. Niin ikään lautakunta katsoo, ettei B:llä ole velvoitetta suorittaa yhtiö A:lle enemmälti takautumisvaatimukseen perustuvia korvauksia.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Korpiola
Rusanen
Toimi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia