Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1998) sai 10.12.2016 nyrkiniskun kasvoihin, kaatui sen seurauksena lattialle ja löi päänsä maahan. Tapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin vammoja kasvoissa. Lisäksi hampaan d. 35 todettiin katkenneen. Hoitava hammaslääkäri ehdotti katkenneen hampaan poistoa ja korvaamista hammasimplantilla. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta, johon sisältyy erillinen turva tapaturmaisten hammasvammojen varalta.

Vakuutusyhtiö korvasi ensiapuluonteiset hoitokulut ja ensimmäisen hammaslääkärikäynnin tutkimuskuluina, mutta kieltäytyi 20.1.2017 antamallaan korvauspäätöksellä suorittamasta korvausta hampaan d. 35 poistosta ja implanttihoidosta. Hampaassa on vakuutusyhtiön mukaan ollut laaja hoidon tarve jo ennen tapaturmaa ja hampaan huono kunto on olennaisesti vaikuttanut vamman syntyyn. Hammas on ollut pahoin reikiintynyt, mikä on heikentänyt hampaan rakennetta ja johtanut hampaan lohkeamiseen. Koska hampaan vahinkoa edeltänyt hampaan huono kunto on olennaisesti vaikuttanut vamman syntyyn, ei hampaan poistosta ja implantoinnista aiheutuneita kuluja vakuutusyhtiön mukaan korvata vakuutuksesta.

Asiakas on saattanut asian vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen käsiteltäväksi. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei ole suosittanut muutosta yhtiön 20.1.2017 antamaan korvauspäätökseen.

Asiakkaan vaatimukset  

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun. Asiakkaan mukaan yhtiön kielteinen korvauspäätös perustuu virheellisiin oletuksiin ja johtopäätöksiin eikä se ole vakuutussopimuslain eikä vakuutusehtojen mukainen. Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta.

Asiakas katsoo, että implanttihoidon tarve ei ole ollut seurausta vakuutusyhtiön väittämästä hampaan reikiintymisestä, vaan ainoastaan pahoinpitelystä. Poski-hammas on katkennut kasvoihin osuneen nyrkiniskun ja kaatumisen seurauksena. Poliisin tutkintailmoitukseen kirjattujen tapahtumatietojen ja lääkärintodistuksesta ilmenevien havaintojen välillä ei ole ristiriitaa. Potilaskertomuksessa ei myöskään ole mainintaa siitä, että katkennut hammas olisi ollut pahoin reikiintynyt tai, että hampaassa olisi ollut laaja hoidon tarve. Katkennut hammas on tapahtumien myötä jäänyt sitä paitsi kateisiin.

Lisäksi asiakas huomauttaa, että pahoinpitelyssä ja sen seurauksena tapahtuneessa kaatumisessa kasvoihin aiheutunut iskuenergia on ollut niin suuri, että täysin ehytkin hammas olisi voinut katketa. Lopputulos ja implanttihoidon tarve olisi siten ollut sama, vaikka hammas olisi ollut paikattu juuri ennen tapahtumaa tai, jos se olisi ollut muuten ehyt. Asiakkaan mukaan oikeuskäytäntö vahvistaa sen yleisestikin tiedetyn faktan, että yksikin lyönti suun alueelle voi johtaa useiden hampaiden katkeamiseen, etenkin tilanteissa, joissa henkilö on lisäksi kaatunut kasvoilleen maahan. Tällöin korvausvastuun välttämiseksi ei ole hyväksytty väitettä siitä, että vahinko olikin seurausta huonosta hammashygieniasta. Asiakas viittaa valituksessaan lisäksi Vakuutuslautakunnan aikaisempaan ratkaisukäytäntöön ja toteaa, että esimerkiksi vakuutetun korkea ikä, lievä vammamekanismi tai hampaiden huono yleiskunto eivät lautakunnan aikaisemmassa ratkaisukäytännössä ole muodostaneet estettä implanttihoidon korvaamiselle vakuutuksesta. Lisäksi asiakas toteaa, että hampaassa oleva reikä ei myöskään olisi ollut vakuutusehtojen rajoitusehdoissa tarkoitettu sairaus, vamma, vika tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuma.

Lisäkirjelmässään asiakas toistaa valituksessa esittämiään perusteluita. Lisäksi hän toteaa, että on mahdotonta sanoa katkesiko hammas d. 35 välittömästi lyönnin johdosta vai kasvojen iskeytyessä lattiaan. Tällä ei kuitenkaan ole asiakkaan käsityksen mukaan tapaturman korvattavuuden kannalta merkitystä, koska kyse on ollut yhtenäisestä ulkoisesta tapaturmasta. Merkitystä ei asiakkaan mielestä ole myöskään sillä, onko asiakkaan muissa hampaissa ollut kariesta. Vakuutusehdoissa ei ole rajoitusta karieksen osalta eikä pahoinpitely, hampaan lohkeaminen iskun seurauksena tai implanttihoidon tarve tässä tapauksessa johtunut osaksikaan karieksesta.

Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa hampaan poistosta ja implanttihoidosta aiheutuvat kulut, yhteensä 2800 euroa.

Palveluntarjoajan kanta

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen ratkaisu on vakuutusehtojen mukainen eikä aihetta sen muuttamiselle ole. Perustelujen osalta yhtiö viittaa 20.1.2017 antamaansa korvauspäätökseen. Lisäksi yhtiö toteaa, että asiakkaalla oli täysi hampaisto, jossa oli tapaturman jälkeisellä ensikäynnillä otetun ptg-kuvan perusteella runsaasti hoidon tarvetta (pitkälle edenneitä karieksia useissa hampaissa). Lohjennut hammas d. 35 oli ennen tapaturmaa pahoin reikiintynyt. Yhtiön mukaan yksittäinen terve hammas ei lohkea juureksi hammasrivin keskeltä ilman, että myös viereisiin hampaisiin tulisi tapaturman aiheuttamaa hoidontarvetta. Lohjennut hammas d. 35 sijaitsi keskellä hammasriviä ja viereisistä hampaista d. 34:ssä oli myös laaja karieksen aiheuttama kudostuho ja hammas d. 36 oli paikattu.

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutukseen sovellettaviin vakuutusehtoihin ja käytössään olevaan hammaslääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että hoidon tarve (hampaan d. 35 poisto ja korvaaminen implantilla) ei johdu 10.12.2016 sattuneesta tapaturmasta. Hoidosta aiheutuvista kuluista ei siten voida maksaa korvausta asiakkaan vakuutuksen perusteella.                                                                    

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroiselta. Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja todennut, että tapaturman jälkeen asiakkaalla on todettu ruhjeet oikeassa poskessa ja takaraivolla. Lyönnin ja silmälasien rikkoutumisen takia on todettu pieniä viiltoja silmän/nenän alueella. Alaleuan vasemman toisen välihampaan (d. 35) teräosan oli todettu katkenneen.

Tarkkaa vammamekanismia ei tiedetä. Vammoista päätellen lyönti on mahdollisesti kohdistunut oikeaan poskipäähän ja kaatuminen tapahtunut takaraivolle. Mikäli kaatuminen on tapahtunut kuitenkin kasvoilleen ja leuat sen seurauksena iskeytyneet yhteen, on mahdollista (tietyin hampaiston purennallisin edellytyksin), että tervekin hammas katkeaa.

Asiantuntijalääkäri katsoo, että hampaan d. 35 korvaaminen implantilla ei ole tapaturmaperäisin syin perusteltua. Hammaslääkärinlausunnon 14.12.2016 mukaan hampaassa d. 35 on ollut kariesta (hammasmätä) ja se on katkennut osittain sen takia. Samana päivänä otetun OPTG-röntgenkuvan perusteella voidaan todeta, että kariesvaurio on ulottunut syvyyssuunnassa niin pitkälle ja niin laajana, että hampaan terän kestävyys on ollut oleellisesti heikentynyt. Tapaturmalla on siten ollut korkeintaan myötävaikuttava merkitys hampaan lopulliseen rikkoutumiseen. Ilman tapaturmaakin hammas d. 35 oli siinä kunnossa, että todennäköisesti se olisi jouduttu poistamaan.

Asiakkaan lisäkirjelmä

Saatuaan tiedoksi FINEn asiantuntijalääkärin lausunnon, asiakas on toimittanut lisäkirjelmän, jossa hän toistaa jo aikaisemmin valituksessa ja ensimmäisessä lisäkirjelmässä esittämiään seikkoja. Lisäksi asiakas kritisoi asiantuntijalausuntoa ja siinä esitettyjä lääketieteellisiä arvioita. Asiakas huomauttaa, että lausunto on annettu potilasta näkemättä eikä asiantuntijalääkäri ole itse hoitanut asiakasta. Asiantuntijalääkäri ei myöskään ole ollut tapahtumapaikalla pahoinpitelyn aikana.

Asiakkaan mukaan asiassa on epäselvää, mihin ja millä voimalla isku on täsmälleen osunut ja miten asiakas on tarkkaan ottaen kaatunut. Tarkka vammamekanismi on siis jäänyt epäselväksi. Hammas on kuitenkin varmuudella katkennut pelkästään tapahtuneen pahoinpitelyn ja/tai kaatumisen seurauksena. Ilman pahoinpitelyä hammas olisi edelleen asiakkaan suussa. Karies ei ole aiheuttanut pahoinpitelyä eikä karies myöskään itsestään ole katkaissut asiakkaan hammasta pahoinpitelyn aikana.

Vaikka hampaassa on ehkä jälkikäteen arvioiden ollut havaittavaa kariesta, on hammas ollut muutoin terve eikä asiakas ole sen johdosta joutunut käymään hammaslääkärissä tai syömään kipulääkkeitä. Asiakas on myös tyytymätön siihen, että asiantuntijalääkäri on kutsunut kariesta hammasmädäksi, mikä luo asiakkaan mielestä mielikuvan täysin tuhoutuneesta hammaskalustosta.                                                                

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovelletaan 1.6.2016 alkaen voimassa olevia henkilövakuutusehtoja. Vakuutuskirjan mukaan asiakkaan vakuutukseen sisältyy hoitoturva tapaturmien varalta sekä erillinen hammasturva tapaturmien varalta.

Hoitoturvaa koskevien ehtojen kohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutusehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka ovat johtuneet vain tapaturmasta.

Ehtokohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtokohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Hammasturvaa koskevien ehtojen kohdan 5.1 mukaan hammasturvasta korvataan vakuutusehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat tapaturmasta.

Ehtokohdan 5.2 mukaan korvattavia kuluja ovat tapaturmista aiheutuneet

• maksut hammaslääkärin, erikoishammaslääkärin, suuhygienistin tai hammasteknikon tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä
• maksut hammaslääkärin ja hammasteknikon valmistamista kiinteistä tai irrotettavista hammasproteeseista sekä implanttikantoisista hammasproteeseista
• maksut apteekissa myytävistä lääkevalmisteista
   

Ratkaisusuositus

Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on sattunut 10.12.2016 vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma, jonka jälkeen hampaan d. 35 todettiin katkenneen. Asiassa on sen sijaan erimielisyyttä siitä, missä määrin hampaan vauriot ja hoidon tarve johtuvat kyseisestä tapaturmasta.
 
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutusyhtiö puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutusyhtiö haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet tai vamma ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Korvattavuuden edellytyksenä olevaa syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 4.4, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa tai vikaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Lisäksi, jos korvattavasta vahinkotapahtumasta riippumaton sairaus, vamma tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, rajautuu vakuutusyhtiön korvausvastuu vakuutusehtojen mukaan siihen, mikä voidaan lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsoa aiheutuneen vahinkotapahtumasta.

Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakkaan kasvoihin on kohdistunut nyrkinisku ja hän on sen seurauksena kaatunut. Asiakkaan alaleuan vasemman toisen välihampaan d. 35 teräosan on todettu tässä yhteydessä katkenneen. Vakuutusyhtiön mukaan hammas oli jo ennen tapaturmaa pahoin reikiintynyt, mikä on heikentänyt hampaan rakennetta niin, että se on tapaturman yhteydessä lohjennut. Asiakas puolestaan katsoo, että hampaassa ei ole ollut vakuutusyhtiön väitteen mukaisia laajoja kariesvaurioita. Lisäksi kaatumisessa kasvoihin aiheutunut iskuenergia on asiakkaan mukaan ollut niin suuri, että myös täysin terve hammas olisi voinut pelkän tapaturman seurauksena katketa.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että katkenneessa hampaassa on ollut tapa-turmaa edeltäen kariesta eli hammasmätää. Todettu kariesvaurio on ulottunut syvyyssuunnassa niin pitkälle ja niin laajana, että hampaan terän kestävyys on sen johdosta ollut oleellisesti heikentynyt. Asiantuntijalääkärin mukaan hampaan d. 35 tapaturmaa edeltänyttä tilaa kuvastaa se, että hammas on ennen tapaturmaa ollut niin heikko, että se olisi joka tapauksessa jouduttu todennäköisesti poistamaan. Koska hampaassa on ollut laaja kariesvaurio, jonka johdosta hampaan kestävyys on huomattavasti heikentynyt, voidaan tapaturmalla katsoa olleen korkeintaan myötävaikuttava merkitys hampaan lopulliseen rikkoutumiseen.

Asiakas on vedonnut siihen, että yksikin lyönti suun alueelle voi johtaa useiden hampaiden katkeamiseen, etenkin tilanteissa, joissa henkilö on lisäksi kaatunut kasvoilleen maahan. Asiakas katsoo, että tässäkin tapauksessa lopputulos ja implanttihoidon tarve olisi ollut sama, vaikka hammas olisi ollut terve.

FINE toteaa, että asiassa ei ole esitetty yksityiskohtaisempaa selvitystä siitä, mihin kohtaan kasvoja nyrkinisku on tarkalleen ottaen osunut ja miten kaatuminen on tapahtunut. FINEn asiantuntijalääkäri on todennut, että tietyin hampaiston purennallisin edellytyksin on mahdollista, että tervekin hammas katkeaa, jos kaatuminen on tapahtunut kasvoilleen ja leuat sen seurauksena iskeytyneet yhteen. Tässä tapauksessa tarkka vammamekanismi on kuitenkin jäänyt epäselväksi eikä asiassa ole osoitettu, että asiakas olisi kaatunut kasvoilleen. Asiakkaalla on tapaturman jälkeen todettu ruhjeita oikeassa poskessa ja takaraivolla sekä pieniä viiltoja silmän ja nenän alueella. Asiantuntijalääkärin mukaan vammat viittaavat siihen, että lyönti on pikemminkin kohdistunut oikeaan poskipäähän ja kaatuminen sen seurauksena takaraivolle. 

Vakuutusehdoissa määrätään nimenomaisesti, että vakuutuksesta ei korvata vamman hoitoa siltä osin kuin se on johtunut vahinkotapahtumasta riippumattomista syistä, kuten aikaisemmista sairauksista tai vammoista. Vakuutusyhtiön korvausvastuu rajautuu siten siihen, mikä voidaan lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsoa aiheutuneen vahinkotapahtumasta. Ottaen huomioon hampaan d. 35 laaja kariesvaurio ja hampaan heikentynyt kestävyys sekä se seikka, että tarkka vammamekanismi on jäänyt epäselväksi, FINE katsoo, että asiassa ei ole tullut osoitetuksi, että tarve poistaa hammas d. 35 ja korvata se implantilla olisi seurausta yksinomaan 10.12.2016 sattuneesta tapaturmasta. Hoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, pitkälle edennyt karies.  FINE katsoo, että tapaturman osuus vamman hoidosta on tullut korvatuksi.

Edellä selostetuin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rissanen