Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1986) oli loukannut jalkansa sulkapallopelissä 27.3.2017, kun hypystä alas tullessa jalka oli osunut jotenkin huonosti. Oikea polvi revähti. Oireita hoidettiin aluksi konservatiivisesti, mutta sittemmin tilanteen pitkityttyä esitettiin leikkaustoimenpidettä. Korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi alkuvaiheen hoitokulut mukaan lukien 26.4.2017 suoritetun magneettitutkimuksen. Maksusitoumusta leikkaukseen ei myönnetty, koska polven magneettitutkimuksessa ei ollut todettu tapaturmaisia muutoksia.  

Asiakas valitti asiasta yhtiön omaan muutoksenhakumenettelyyn ja vaati kartiokeilakuvausta suoritettavaksi ja maksusitoumusta polvileikkaukseen. Asiakas totesi, että polveen tehtiin magneettitutkimus, vaikka lääkäri suositteli kartiokeilakuvausta. Muutoksenhakumenettelyn ratkaisussa todettiin, että polven kipuoireet ja hoidon tarve eivät ole enää syy-yhteydessä kuvattuun tapaturmaan. Lisäksi kuvattu tapaturmamekanismi ei ole energiamäärältään ja muita ominaisuuksiltaan riittävä aiheuttamaan pitkittyneitä oireita ja leikkaushoidon tarvetta polvessa.  Uutta kuvantamistutkimusta koskevan vaateen osalta ratkaisussa todettiin, ettei uusi tutkimus toisi oleellisesti lisää diagnostisessa mielessä. Kliinisesti asiakkaalla oli epäilty lähinnä plican eli nivelpoimun ja/tai arpikudoksen aiheuttamaa oireilua. Magneettitutkimuksessa ei näistä näkynyt viitteitä, joten tapaturmaisesta vammasta ei ollut kyse. Otetun magneettitutkimuksen perusteella voitin to­deta, ettei esitetty leikkaustoimenpide ollut tästä vahingosta korvattava.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii kartiokeilakuvauksen tekemistä sekä maksusitoumusta leikkaustoimenpiteeseen. Asiakas toteaa, että hoitavan lääkärin mukaan kartiokeilakuvaus tuo oireen tarpeeksi selkeästi esiin. Lisäksi yhtiöstä on luvattu, että varjonaineella tehty tutkimus on mahdollinen myöhemminkin tarvittaessa. Magneettikuvissa ei tällainen vamma välttämättä näy, joten sekin puoltaa leikkauksen suorittamista vamman toteamiseksi ja korjaamiseksi. Plica-vammasta oireilevista suurimmalla osalla oireet johtuvat rasituksesta tai trauman aiheuttamasta vammasta. Tässä tapauksessa oireet ovat alkaneet välittömästi tapaturman jälkeen eikä polveen ole kohdistunut erityistä aikaisempaa rasitusta. Näin ollen syy-yhteys tapaturman ja vamman välillä on selvä.

Vakuutusyhtiö toistaa aikaisemman kantansa. Yhtiö katsoo, etteivät oikean polven oireet ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan, tapaturmamekanismi ole riittävä aiheuttamaan kuvattuja oireita eivätkä oireet ole tyypillinen seuraus kuvatusta tapaturmamekanismista. Asiassa ei myöskään ole perusteita korvata kartiokeilatutkimusta vakuutuksesta, sillä otetun magneettitutkimuksen perusteella voidaan todeta, ettei esitetty toimenpide ole tästä vahingosta kor­vattava. Yhtiö toteaa myös, että vakuutussopimuslain 9 §:n perusteella tulevasta korvauksesta annetut ennakkotiedot eivät sido vakuutusyhtiötä siten, että vakuutuskorvaus tulisi suorittaa ennakkotietojen mukaisesti. Tällaisessa tapauksessa vakuutusyhtiö voi olla sopimusperusteisessa vahingonkorvausvastuussa vakuutuksenottajaa kohtaan, jos väärät tiedot ovat vaikutta­neet vakuutuksenottajan menettelyyn ja tästä on aiheutunut vahinkoa. Yhtiö katsoo, että vaikka asiakkaalle olisi kerrottu mahdollisuudesta kartiokeilakuvauksen tekemiseen myöhemmin, ei tästä ole aiheutunut vakuutuksenottajalle vahinkoa. Tutkimusta ei voida korvata tälläkään perusteella.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin tapahtumatietoihin ja lääketieteelliseen selvitykseen. Tapaturman jälkeisen ensimmäisen vastaanottokäynnin 19.4.2017 tutkimuksissa todettiin, että polvinivelessä ei ollut nestelisää, polvi oli vakaa, polvilumpion höyläys oli aristava ja koukusta ojentaminen aiheutti naksuntaa polvilumpio-reisiluuniveleen. Polvilumpion rustojen tilan arvioimiseksi esitettiin kartiokeilakuvausta. Magneettitutkimuksessa 26.4.2017 polvilumpio-reisiluunivelessä ja kantavassa nivelessä ei todettu rakenteiden vaurioita eikä muitakaan oireilua selittäviä löydöksiä. Ortopedin vastaanottokäynnillä 19.9.2017 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa on todettu polven sisäsivulla nivelkalvopoimu. Taivutus-ojennusliike on aiheuttanut napsumista. Ortopedi on esittänyt polven tähystystä.

Karjalaisen mukaan kuvatun tapaturmamekanismin seurauksena voi polveen tulla venähdystyyppinen vamma, mutta ei polvinivelen rakenteiden vaurioitumista. Hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä eikä kliinisissä tutkimuksissa tai magneettitutkimuksessa ole todettu vauriolöydöksiä. Polven oireisto johtuu Karjalaisen mukaan polvilumpio-reisiluunivelen ennen tapaturmaa alkaneesta rappeumakehityksestä ja rakenteiden heikkoudesta. Vahinkotapahtumaan liittyvänä on Karjalaisen näkemyksen mukaan perusteltua korvata ensikäynnin tutkimuskulut. Tämän jälkeen oireiden ja hoitotoimenpiteiden syynä on tapaturmasta riippumattomana löydöksenä todettu polvinivelen sisäsivun nivelkalvopoimu, mikä on polvinivelen normaali rakennemuutos. Tapaturmamekanismin ja kliinisen tilan perusteella esitettyä kartiokeilakuvausta ei voida pitää perusteltuna oireilun selvittämiseksi.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutusehdot 1.1.2016

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki-ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikut­taneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syn­tyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, mak­setaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Vakuutussopimuslaki (28.6.1994/543)

Vakuutussopimuslain 9 § mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla on saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. (1 mom.) Mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta. (2 mom.)

Tapauksessa on kysymys polven tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta 26.4.2017 jälkeen.

Asian arviointi vakuutusehtojen mukaan

Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että sen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aihe­uttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja oireiden välillä. Näyttötaakka syy-yhteydestä on vakuutuskorvausta hakevalla.
 
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle sattui 27.3.2017 sulkapallopelissä vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hypystä alas tullessa jalka osui jotenkin huonosti ja oikea polvi revähti ja kipeytyi. Magneettitutkimuksessa 26.4.2017 todettiin, että polvilumpio-reisiluunivelessä ja kantavassa nivelessä ei ollut rakenteiden vaurioita. Muutakaan oireilua selittävää löydöstä ei todettu. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kuvattu tapaturmamekanismi on ollut suhteellisen vähäenerginen ja sen seurauksena olisi terveeseen polveen voinut aiheutua venähdystyyppinen vamma. Asiakkaan polvessa on todettu polvinivelen sisäsivun nivelkalvopoimu, joka on polvinivelen normaali rakennemuutos ja tapaturmasta riippumaton löydös.

Ottaen huomioon suhteellisen lieväenergisen tapaturmamekanismin, sen, ettei asiakkaan oikeasta polvesta ole käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten perusteella tehty tapaturmalöydöksiä sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että asiakkaalle olisi tapaturman 27.3.2017 seurauksena aiheutunut venähdystä vakavampaa tapaturmavammaa. FINE pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä 26.4.2017 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Mahdollinen väärä tieto kartiokeilakuvauksen korvattavuudesta
Asiakas on valituksessaan ilmoittanut saaneensa vakuutusyhtiöltä lupauksen mahdollisuudesta suorittaa kartiokeilakuvaus myöhemmin ja katsonut, että polven kartiokeilakuvaus tulee tällä perusteella korvata. FINE katsoo, että tilannetta on tältä osin arvioitava vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin mukaisena niin sanottuna ennakkotietona tulevasta korvauksesta.
 
Vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin perusteella tulevasta korvauksesta annetut ennakkotiedot eivät sido vakuutusyhtiötä siten, että vakuutuskorvaus tulisi suorittaa ennakkotietojen mukaisesti. Vakuutuskorvausta koskevina ennakkotietoina voidaan pitää esimerkiksi vahingon selvittelyn yhteydessä esitettyjä arvioita vahingon mahdollisesta korvattavuudesta tai tulevan korvauksen määrästä. Tällaisessa tapauksessa vakuutusyhtiö voi olla sopimusperusteisessa vahingonkorvausvastuussa vakuutuksenottajaa kohtaan, mikäli väärät tiedot ovat vaikuttaneet vakuutuksenottajan menettelyyn ja tästä on aiheutunut vahinkoa.

Kartiokeilakuvausta ei ole tehty eikä asiakkaalle ole siten aiheutunut siitä kustannuksia. Näin ollen, vaikka yhtiö olisikin antanut asiakkaalle virheellistä ennakkotietoa kartiokeilakuvauksen korvattavuudesta, asiassa ei FINEn näkemyksen mukaan ole aihetta suorittaa lisäkorvausta tälläkään perusteella.  

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre