Tapahtumatiedot
Asiakas kompastui ja kaatui marraskuussa 2015 Thaimaassa ollessaan ja löi hampaansa d21 siten, että se katkesi. Asiakas hakeutui hoitoon seuraavana päivänä Thaimaassa ja jatkohoitoon toukokuussa 2016 Suomessa. Vakuutusyhtiö korvasi hoidon Thaimaassa sekä toukokuun 2016 hoidot Suomessa asiakkaan matkustajavakuutuksesta. Syyskuussa 2017 asiakas hakeutui uudelleen hoitoon sen vuoksi, että hampaan kruunun pilari oli mennyt poikki. Hampaaseen tehtiin tilapäinen kruunu sekä laadittiin suunnitelma jatkohoidolle. Hoitosuunnitelmana oli hampaan poisto, implantti ja väliaikainen osaproteesi.
Vakuutusyhtiö antoi marraskuussa 2017 kielteisen päätöksen syyskuun 2017 ja sen jälkeisistä hoidoista. Vakuutusyhtiö katsoi, että hoidon tarve ei johtunut enää marraskuussa 2015 sattuneesta tapaturmasta. Vakuutusyhtiö viittasi hampaalle ennen matkaa tehtyyn juurihoitoon, joka oli heikentänyt hampaan rakennetta sekä asiakkaan voimakkaaseen purentaan, jonka johdosta etuhampaisiin kohdistunut purentarasitus oli katkaissut hampaan.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii korvausta vahingoittuneen hampaan hoidosta kuntoon. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö ohjasi hänet yhteistyösairaalaansa, jossa katkenneeseen hampaaseen asennettiin kruunu. Kruunu asennettiin kuitenkin vinoon ja kesti paikallaan vuoden, kunnes irtosi. Lisäkirjelmissään asiakas kertoo, että vakuutusyhtiö kehotti kääntymään tämän hoitolaitoksen puoleen ja joka kerran hänelle kerrottiin, että korjaukset menevät vakuutuksen piikkiin. Vasta hoitojen jälkeen annettiin kielteinen korvauspäätös. Asiakas toteaa, että jos olisi tiennyt, ettei hoitoja korvata, hän olisi käyttänyt kunnallista hammashoitoa. Asiakas vaatii korvattavaksi kaikki lähetetyt laskut, 83 ja 129 euroa, sekä hampaan lopullisen korjauksen, koska siinä on edelleen väliaikainen kruunu. Asiakas on toimittanut myös röntgenkuvan hampaista.
Vakuutusyhtiö viittaa ensimmäisessä vastauksessaan marraskuussa 2017 annettuun korvauspäätökseen. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että kruunun virheellisestä asennuksesta ei ole esitetty näyttöä. Toisessa vastauksessaan vakuutusyhtiö viittaa edelleen hampaan aiempaan juurihoitoon ja paikkaukseen. Matkatapaturman jälkeen hampaaseen valmistettiin nastapilari ja sen päälle kruunu. Nyt pilari on katkennut ja sen myötä kruunu irronnut. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiakkaan toimittaman röntgenkuvan perustella voida arvioida, onko kruunu laitettu vinoon. Kruunun mahdollisella vinoudella ei kuitenkaan ole vaikutusta nastapilarin katkeamiseen, koska kruunu on valmistettu oikeaan purentaan, vastaleuan hampaiden määräämään asentoon. Asiakkaalla on seitsemän purentaparia, joista kuusi etuhammasalueella, joten etuhampaisiin kohdistuu voimakas rasitus. Röntgenkuvasta nähtävä alaetuhampaiden kärkien kuluma viittaa runsaaseen etuhampaisiin kohdistuvaan purentapaineeseen.
FINE on pyytänyt vakuutusyhtiötä ottamaan kantaa asiakkaan kertomaan siitä, ettei hän olisi käyttänyt vakuutusyhtiön ohjauksen mukaista hoitolaitosta, vaan kunnallista hammashoitoa, mikäli olisi tiennyt, ettei hoitoa tulla korvaamaan.
Vakuutusyhtiö on tämän johdosta antamassaan lisävastineessa todennut, että se ei muuta kantaansa hammashoidon tarpeen ja matkatapaturman välisestä syy-yhteydestä. Vakuutusyhtiö katsoo kuitenkin, että asiakkaalle on voinut perustellusti syntyä käsitys, että jos hänelle aiheutuu kuluja kolmen vuoden sisällä matkatapaturman sattumisesta, hänen tulisi kääntyä saman hoitolaitoksen puoleen. Tästä syystä vakuutusyhtiö korvaa asiakkaalle 27.9.2017 ja 4.10.2017 tehdyt hammashoidot. Vakuutusyhtiö on 6.11.2017 verkkoviestillä ilmoittanut asiakkaalle, ettei suunniteltua hammashoitoa voida korvata. Tässä vaiheessa asiakkaalla on ollut mahdollisuus kääntyä kunnallisen hammashoidon puoleen suunnitellun hammashoidon toteuttamiseksi. Vakuutusyhtiö ei korvaa 4.10.2017 jälkeistä hammashoitoa.
FINE on tämän jälkeen vakuutusyhtiön muuttuneen päätöksen johdosta tiedustellut asiakkaalta, haluaako hän edelleen jatkaa asian käsittelyä. Asiakas on ilmoittanut, ettei tyydy päätökseen, koska vakuutusyhtiö ei korvaa laskua 3.11.2017. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että 3.11.2017 käynnistä ei ole toimitettu laskua vakuutusyhtiölle.
Sopimusehdot
Matkavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2015 alkaen) kohdan 7.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. […]
Vakuutusehtojen kohdan 8.1.1 mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta aiheutuu hoitokuluja.
Matkasairauden aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään 120 päivältä hoidon alkamisesta. Matkatapaturman aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta. […]
Ehtokohdan 8.1.2 mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. […]
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys matkalla marraskuussa 2015 katkenneen hampaan jatkohoidon korvattavuudesta. Matkan jälkeen hammas korjattiin toukokuussa 2016 pilarilla ja kruunulla. Syksyllä 2017 asiakas kävi hammashoidossa pilarin katkeamisen ja kruunun irtoamisen johdosta 27.9.2017, 4.10.2017 ja ilmoituksensa mukaan myös 3.11.2017. Vakuutusyhtiö epäsi ensin korvauksen käynneistä 27.9.2017 ja 4.10.2017, mutta muutti FINEn käsittelyn aikana aiempaa päätöstään siten, että nämä kaksi käyntiä katsottiin korvattaviksi.
Asiakas on vaatinut korvausta myös käynnistä 3.11.2017. Tästä käyntikulusta ei ollut haettu aiemmin korvausta vakuutusyhtiöltä. FINE on neuvonut asiakasta toimittamaan selvityksen tästä käynnistä vakuutusyhtiöön kulun korvattavuuden arvioimiseksi. FINE ei kuitenkaan voi ottaa kantaa tämän kulun korvattavuuteen asian ollessa kesken asiakkaan ja vakuutusyhtiön välillä.
Näin ollen asiassa jää riidanalaiseksi kysymys siitä, onko hampaan syyskuun 2017 ja sen jälkeinen hoidontarve seurausta marraskuussa 2015 sattuneesta matkatapaturmasta. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on korvausta vaativalla. Matkustajavakuutuksesta korvataan vain vakuutusehdoissa tarkoitettujen tapahtumien, kuten matkatapaturman, seuraukset.
Asiakkaan näkemyksen mukaan hampaan kruunu asennettiin toukokuussa 2016 vinoon, mikä sittemmin aiheutti kruunun irtoamisen. Asiakas on valituksessaan maininnut huomanneensa heti, kun kruunu asennettiin, että se oli aivan vinossa. Vakuutusyhtiön toimittamien selvitysten mukaan asiakasta hoitanut hammaslääkäri on toukokuussa 2016 merkinnyt hoitokertomukseen, että kruunun istuvuus, estetiikka ja purenta ovat olleet hyvät. Hammaslääkärin hoitokertomuksessa 27.9.2017 mainitaan, että kruunun irtoamiseen ei liittynyt mitään erityistä.
FINE katsoo, että pilarin katkeamisen ja siten kruunun irtoamisen syy jää FINEn käytössä olleiden selvitysten perusteella epäselväksi. Näin ollen jää osoittamatta, että hampaan jatkohoidon tarve olisi seurausta nimenomaan marraskuussa 2015 sattuneesta matkatapaturmasta. Tästä syystä FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä jatkohoidon osalta asianmukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä