Haku

FINE-008839

Tulosta

Asianumero: FINE-008839 (2018)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 22.10.2018

Lakipykälät: 17, 22, 24

Vakuutus työkyvyttömyyden varalta. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti. Terveysselvitys. Oliko vakuutusyhtiöllä oikeus irtisanoa vakuutus?

Tapahtumatiedot

B Oy haki 28.12.2015 henkivakuutusta sekä ohimenevän ja pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksia, joihin vakuutetuksi tuli A (s. 1967). Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa ilmoitti olleensa huhtikuussa 2014 työkyvyttömänä selän venähdyksen takia kahden viikon ajan. Selkä parani oireettomaksi hieronnalla ja särkylääkkeillä. Muilta osin A vastasi terveysselvityksen työkyvyttömyyttä, pysyvää haittaa, säännöllistä lääkkeiden käyttöä ja sairauksia tai oireita koskeviin kysymyksiin kieltävästi. A:n bruttotuloiksi viimeksi vahvistetussa verotuksessa ilmoitettiin 130.000 euroa.

Haetun vakuutusturvan suuruuden vuoksi A:ta pyydettiin käymään lääkärintarkastuksessa ja toimittamaan terveydentilastaan lääkärinlausunto (T-lausunto). Työterveyslääkärin allekirjoittaman T-lausunnon 28.1.2016 mukaan A:lle on tehty nenän väliseinän korjausleikkaus ja häntä on lisäksi tutkittu keskussairaalassa nieluun valuvan liman ja ruokatorvivaivan vuoksi. Mitään löydöksiä ei ole tehty. Lääkityksenä A:lla on ollut käytössä esomepratsoli ajoittain mahavaivoihin tarvittaessa. Vakuutusyhtiö pyysi T-lausunnon tietojen perustella vielä lisäselvitystä hoitolaitoksista nenän väliseinän leikkauksen, ruokatorvivaivojen ja selkävaivojen osalta.

Vakuutusturvat tulivat voimaan 31.12.2015. Ohimenevän työkyvyttömyyden päiväkorvaukseksi tuli A:n ilmoitettuihin vuosituloihin perustuen 300 euroa. Vakuutus myönnettiin yksilöllisillä rajoitusehdoilla, joiden mukaan päiväkorvausta ei makseta sellaisen työkyvyttömyyden perusteella, jonka syynä on selkärangan tai selän lihaksiston kiputila tai sairaus taikka lonkkahermon särky tai ruokatorven sairaus tai palleatyrä, jos työkyvyttömyys on alkanut ennen 31.12.2025.

A:lle sattui 17.1.2016 työtapaturma, jossa hän loukkasi vasemman nilkkansa. A haki 8.3.2016 korvausta ohimenevästä työkyvyttömyydestä ajalta 17.1. ̶ 11.3.2016. Korvaushakemuksen saatuaan vakuutusyhtiö pyysi lisätietoja lääkäriasemalta, terveyskeskuksesta ja Kansaneläkelaitokselta ja Kansaneläkelaitokselta saatujen tietojen perusteella vielä uudestaan hoitaneelta lääkäriltä. Selvityksistä ilmeni, että A:lle oli 12.2.2013, 23.5.2014, 15.8.2014, 4.9.2015 ja 1.12.2015 määrätty Testogel-valmistetta, 19.11.2013, 23.5.2014, 4.11.2014, 11.5.2015 ja 6.10.2015 Esomeprazol-mahalääkettä 3 kuukauden kuureina ja 19.3.2014 Aerius-nuha- ja allergialääkettä 100 kpl. Flagyl-lääkettä oli 18.12.2015 määrätty 10 päivän ajaksi.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 2.9.2016 päätöksen, jossa katsoi, että tiedot edellä mainituista lääkityksistä olisi pitänyt ilmoittaa terveysselvityksessä. Työkyvyttömyysvakuutuksia ei olisi lainkaan myönnetty siinä tapauksessa, että terveysselvityksen kysymyksiin olisi annettu oikeat ja täydelliset vastaukset. Vakuutusyhtiö katsoi A:n laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Tällä perusteella yhtiö katsoi olevansa vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24.2 §:n nojalla ja oikeutettu irtisanomaan vakuutuksen vakuutussopimuslain 17 §:n 1 ja 3 momenttien nojalla. Haettua korvausta ei maksettu ja vakuutus irtisanottiin päättymään 2.10.2016.

Asiakkaan valitus

A ja B Oy ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytävät asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Valituksessa vaaditaan ensisijaisesti, että vakuutusyhtiön päätös vakuutuksen irtisanomisesta kumotaan ja A:lle suoritetaan korvaus työkyvyttömyysajalta 17.1. ̶ 11.3.2016. Toissijaisesti vaaditaan, että vakuutus tulee voimaan rajoituksin ja korvaus nilkan nyrjähdysvammasta maksetaan vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutusyhtiö ei voi vedota vakuutuksen irtisanomisperusteena Esomeprazol-mahalääkkeen käyttöön, koska tämä on tullut vakuutusyhtiön tietoon A:n terveystarkastuksessa ennen vakuutuksen myöntämistä ja vakuutus on myönnetty rajoitusehdoin tästä johtuen. Testogel-, Aerius- ja Flagyl-lääkkeiden määrääminen ei ole vakuutussopimuslain 22 §:n mukainen peruste kieltäytyä vakuutuksen myöntämisestä eivätkä nämä lääkitykset olisi aiheuttaneet edes yksilöllisen rajoitusehdon ottamista vakuutussopimukseen. A ja B Oy katsovat, ettei näitä lääkityksiä koskevilla tiedoilla olisi ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Kyse ei myöskään ole vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisesta tilanteesta, jossa vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta laiminlyönyttä vakuutettua kohtaan. A:n laiminlyönti on ollut vähäinen. Vakuutusyhtiön ratkaisu johtaa mitä ilmeisimmin vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiseen kohtuuttomuuteen, ja tältä osin ratkaisua on soviteltava siten, että vakuutusta ei irtisanota ja korvaus työkyvyttömyysajasta nilkan nyrjähdyksen johdosta myönnetään.

Testogel-valmistetta on käytetty satunnaisten väsymystilojen hoitoon. Käyttö ei kuitenkaan ole ollut jatkuvaa ja määrät ovat olleet erittäin vähäisiä. Aerius-valmiste on määrätty A:lle satunnaisen nuhan hoitoon. Vakuutusyhtiön päätöksessä viitattu 100 kappaleen pakkauskoko on kyseisen lääkkeen pienin myynnissä oleva pakkauskoko. Flagyl-lääke A:lle on määrätty lähinnä varmuuden vuoksi, koska hänen silloisella partneriallaan on ollut emätinalueen tulehdus. Vaivat ovat parantuneet oireettomiksi ja näillä satunnaisilla lääkkeillä ei ole ollut merkittäviä aineenvaihdunnallisia vaikutuksia. Valituksessa pidetään selvänä, ettei vakuutusyhtiö olisi jättänyt vakuutusturvaa myöntämättä B Oy:lle pelkästään nuhalääkkeen tai yhden emätintulehduslääkkeen määräämisen johdosta. Kyseiset lääkemääräykset eivät olisi aiheuttaneet vakuutusta myönnettäessä edes rajoitusehtoa, koska kyse on tavanomaisista, satunnaisista tulehdustiloista, jotka eivät ole oire mistään sairaudesta. A:n ja B Oy:n käsityksen mukaan tosiasiallinen syy vakuutuksen irtisanomiseen on ollut se, että vakuutusyhtiö ei ollut heti vakuutuksen alussa halukas suorittamaan korvausta A:lle hänelle vakuutuskauden aikana tapahtuneesta vahingosta, mikä sinällään on vakuutusehtojen vastainen menettely.

A:n ja B Oy:n Vakuutuslautakunnalle myöhemmin toimitetuissa lisäkirjelmissä todetaan mm., että Testogel-lääkettä on määrätty A:lle miesten ns. andropaussioireen eli lievän erektiohäiriön hoitoon. Annostus on ollut 1 ̶ 2 annosta viikossa (5 g x 1 ̶ 2). Määrä on erittäin pieni ja tästä johtuva veren testosteronipitoisuuden nousu menee jo normaalin elimistön testosteronipitoisuuden vaihteluväliin. Vakuutusyhtiön viittaamassa rappeumasairausindikaatiossa ei käytetä A:n nauttimaa annostusta eikä kyseessä ole ollut tällaisen oireyhtymän hoito. Esomeprazol- ja Primperan-lääkitykset ovat olleet vakuutusyhtiön tiedossa jo vakuutuksen myöntämisvaiheessa. Samoihin oireisiin on määrätty myös lääkitys helikobakteerin toteamiseksi, mutta A:lla ei ole todettu helikobakteeria. Vakuutusyhtiön mainitsemilla antibioottikuureilla ja Sirdalud-lääkityksellä ei ole merkitystä yhtiön vastuun arvioimisen kannalta. A ja B Oy hyväksyvät vakuutusyhtiön esittämän 100 euron yrittäjäkorvauksen suoritettavaksi päiväkorvaukseksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että vakuutuksenantajan arvioidessa riskiään vakuutustapahtuman sattumisesta otetaan huomioon vakuutetun terveydentila ennen vakuutuksen myöntämistä. Päätös, jonka vakuutuksenantaja saamiensa tietojen perusteella tekee, ei ole kannanotto siihen, onko vakuutettu terve tai sairas, vaan päätös on arvio riskistä. Vakuutushakemuksen terveysselvityksessä oleviin kysymyksiin vastaamisen kannalta ja siihen liittyvien vastausohjeiden mukaan oleellista ei ole sairauden vakavuus tai merkittävyys, vaan kysymysten perusteella normaalilla huolellisuudella toimivan vakuutetun täytyy käsittää, että kysytyistä viiden vuoden aikana todetuista oireista, sairauksista ja vammoista sekä niiden vuoksi tapahtuneista kaikista tutkimus- ja hoitokäynneistä sekä määrätyistä hoidoista ja lääkityksistä on ilmoitettava vakuutusyhtiölle. A:n olisi pitänyt ymmärtää, että vastauksilla oli merkitystä yhtiön vastuun kannalta. Vakuutusyhtiö arvioi kaikkien ilmenneiden oireiden ja sairauksien laadun perusteella tulevan riskinsä suuruuden. Jos yhtiö arvioi riskinsä liian suureksi, sillä on oikeus kieltäytyä myöntämästä vakuutusta. Jotta vakuutusyhtiö voisi tehdä todellisen riskiarvion, sillä pitää olla käytössään oikeat tiedot. Jos riittäviä tietoja ei saada, ei riskiarviota voida tehdä, jolloin yhtiöllä on niin ikään oikeus kieltäytyä myöntämästä vakuutusta. Tässä tapauksessa saaduilla lisätiedoilla ja muiden hakemusten käsittelyssä ilmenneiden seikkojen vuoksi vakuutusyhtiö ei olisi myöntänyt työkyvyttömyysvakuutuksia, ja tämän vuoksi nämä vakuutusturvat irtisanottiin. Yhtiö toteaa, että A:lle on vakuutuksen irtisanomista koskevassa päätöksessä mainittujen lääkitysten lisäksi määrätty erilaisia antibiootteja seitsemän kertaa vuosien 2013 ̶ 2015 aikana sekä Sirdalud-lääkettä lihaskireyteen 25.3.2013. 

Testogel-valmisteen määräämisestä ja käytöstä saadut tiedot jäivät vajavaisiksi. Koska Kansaneläkelaitoksen kriteerit sairausvakuutuslain mukaiselle korvaukselle ovat kuitenkin A:n osalta täyttyneet, ei kyseessä voi olla vähäpätöinen tai ohimenevä vaiva. Toisin sanoen tähän oireistoon liittyen työkyvyttömyysvakuutuksiin olisi tullut pysyvä rajoitusehto. Duodecim Terveyskirjaston mukaan hoitoa vaativa testosteronipuutos on monisyinen oireyhtymä. Ikääntymiseen liittyvällä testosteronivajeella tarkoitetaan kliinistä ja biokemiallista oireyhtymää, johon liittyvät tyypilliset oireet ja mitattu alentunut seerumin testosteronitaso. Tämä oireyhtymä voi aiheuttaa merkittävää elämän laadun heikkenemistä ja vaikuttaa haitallisesti useisiin elinjärjestelmiin. Hoidettavan testosteronivajeen diagnoosi edellyttää sellaisten oireiden ja löydösten olemassaoloa, jotka ovat tyypillisiä alentuneelle testosteronitasolle. Yleisin näistä on alentunut seksuaalinen halu. Muita tyypillisiä ovat erektion heikkeneminen, alentunut lihasvoima, lisääntynyt rasvakudoksen määrä, alentunut luun mineraalipitoisuus, vähentynyt energisyys ja masennus. Vähintään yhden oireen on esiinnyttävä yhdessä alentuneen testosteronitason kanssa. Mitään edellä mainittuja seikkoja ei A:n osalta ole kirjattu potilasasiakirjoihin vastaanottotilanteessa, vaan lääkäri on kirjannut tiedot vakuutusyhtiötä varten antamaansa lausuntoon jälkikäteen. Pystyäkseen tekemään vastuuratkaisun pitäisi vakuutusyhtiöllä olla käytettävissä selvitys laboratoriotutkimuksista sekä mahdollisista psyykkisistä ja muista oireista, joita vakuutetulla on ollut. Ellei näitä tietoja saada, on vastuuratkaisun tekeminen vakuutusyhtiön kannalta mahdotonta, sillä usea edellä kuvattu oire lisää merkittävästi työkyvyttömyyden riskiä.

Esomeprazolin osalta yhtiö viittaa ennen vakuutuksen myöntämistä hankittuihin sairauskertomuksiin, joissa on todettu, että löydöksiä ei vatsaoireiden vuoksi ole ja että tutkimukset on lopetettu. Vakuutuksen myöntövaiheessa saatu selvitys oireista ja hoidosta johti siihen, että rajoitusehto oli ainoastaan määräaikainen. Vasta Kansaneläkelaitoksen selvityksestä A:n lääkeostoista kävi ilmi, että A:lle on määrätty useaan otteeseen Esomeprazol-mahalääkettä 3 kuukauden kuureina siten, että A on ollut keskimäärin 3 kuukautta ilman lääkettä määräysten välissä. Tällaista voidaan pitää jo toistuvana ja jatkuvana hoitona, eikä tarvittaessa otettavana kuurina, kuten T-lääkärinlausuntoon on kirjoitettu. Jatkuvat ruoansulatuskanavan vaivat ovat merkittävä riski myös pysyvän työkyvyttömyyden kannalta. Toisin sanoen pysyvä rajoitusehto vaikuttaa jo pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksen vastuuratkaisuun. Näillä tiedoilla molempiin työkyvyttömyysvakuutuksiin olisi tullut pysyvä rajoitusehto.

T-lääkärinlausunnon on antanut sama työterveyslääkäri, joka hoiti A:n nilkan nyrjähdystä ja joka on määrännyt A:lle useita kertoja eri lääkkeitä. T-lääkärinlausunnossa ei ole mainintaa sairauslomasta, mikä olisi ollut korrektia, vaikka luonnollisesti se ei olisi vastuunvalintaan vaikuttanut. Lisätietoja pyydettiin alun perin nilkkavammaa koskevassa korvausasiassa, kun röntgenkuvauksessa ei ollut todettu löydöksiä, mutta sairausloma-aika oli sangen pitkä yrityksen toimiala huomioiden. Työterveyslääkäri ilmoitti, ettei hän ole tehnyt potilasasiakirjamerkintöjä A:n muusta hoidosta kuin nilkan nyrjähdyksestä. Nilkan hoitoa koskevat potilasasiakirjamerkinnätkin tehtiin jälkikäteen vasta vakuutusyhtiön pyydettyä niitä. A on vakuutusta hakiessaan oma-aloitteisesti ilmoittanut terveysselvityksessä ainoastaan parantuneen selkävaivansa. Sekä vakuutushakemuksen että korvaushakemuksen käsittelyssä vakuutusyhtiö sai uutta tietoa A:n oireista ja sairauksista siten, että yhden tiedon selvittely johti seuraavaan selvittelyyn. A:n pääasiallinen lääkäri oli ollut ja vaikutti myös jatkossa olevan samainen työterveyslääkäri, jonka potilasmerkinnät eivät vakuutusyhtiön mielestä täytä viranomaisvaatimuksia. Yhtiön on vaikea toimia sillä periaatteella, että vakuutustapahtuman todentavat potilasasiakirjamerkinnät tehdään vasta vakuutusyhtiön niitä pyydettyä.

A on vakuutushakemuksessa ilmoittanut, että hänen tulonsa ovat 130.000 euroa vuodessa. Verottajalta saadun tiedon mukaan A:n ansiotulot vuonna 2013 olivat 18.967,13 euroa. A:lta pyydettiin selvitystä asiasta. Ohimenevän työkyvyttömyyden varalta otetun vakuutuksen tarkoitus on turvata vakuutetun työkyvyttömyydestä johtuvaa ansionmenetystä. Selvitys vakuutustarpeesta -lomakkeella todetaan, että pääomatuloja ei tule huomioida tuloja laskettaessa. Tästä A:n olisi lomaketta täyttäessään tullut päätellä, että päiväkorvauksen suuruus lasketaan vain ansiotulot huomioiden. Vakuutetun työkyvyttömyys ei nimittäin välittömästi vaikuta pääomatuloihin. Ansiotulojen perusteella laskettu päiväkorvauksen suuruus olisi pyöristettynä 55 euroa päivältä. Yhtiön sisäisten sääntöjen perusteella yrittäjät voivat kuitenkin tuloista riippumatta saada korkeintaan 100 euron päiväkorvauksen. Mikäli lautakunta katsoisi, että vakuutus olisi tullut pitää voimassa, olisi vakuutusturva ollut korkeintaan 100 euroa päivää kohden. A:n vakuutusta haettaessa antama tieto taloudellisesta tilanteestaan ei ole totuudenmukainen ja on myös osaltaan vaikuttanut siihen, että vakuutusyhtiö katsoo, ettei se ole sidottu sopimukseen. Vakuutusratkaisu perustuu ohimenevän työkyvyttömyyden osalta paitsi vakuutetun terveydentilasta saatuihin tietoihin, myös selvitykseen vakuutustarpeesta. Vähintäänkin tällainen menettely horjuttaa luottamusta sopimuskumppaniin. B Oy:n toimiala on ”muualla luokittelemattomat rahoituspalvelut (pl. vakuutus- ja eläkevakuutustoiminta)”, joten voidaan olettaa, että erilaisten selvitysten antaminen on tuttua ja niihin paneudutaan asiaan kuuluvalla vakavuudella.

Vakuutusten irtisanominen ei johda vakuutussopimuslain 24 §:ssä tarkoitettuun kohtuuttomuuteen korvauksensaajan osalta. Kyseessä on ollut B Oy:n ottama vakuutus, jossa vakuutettuna on ollut A. Vakuutussopimuslakia koskevan hallituksen esityksen mukaan vakuutuskorvauksen menettäminen on kohtuuttoman ankara seuraus lähtökohtaisesti sellaisen henkilön osalta, joka ei ole voinut vaikuttaa sopimuksen tekemiseen eikä sen yhteydessä tapahtuneeseen laiminlyöntiin. Vakuutus on irtisanottu nimenomaan A:n terveydentilastaan ja taloudellisesta tilanteestaan antamien puutteellisten ja väärien tietojen vuoksi. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä, koska tiedolla olisi ollut merkitystä vakuutusratkaisuun. Antamatta jätetyt tiedot eivät myöskään ole menettäneet merkitystään vakuutusyhtiön vastuun kannalta, sillä kertomatta jätetyt vaivat eivät ole luonteeltaan ohimeneviä. Vakuutusyhtiö katsoo, että sillä on ollut oikeus irtisanoa vakuutukset työkyvyttömyyden varalta myös sen vuoksi, ettei se ole saanut riittäviä selvityksiä vakuutetun terveydentilasta tilanteessa, jossa kiistatta on voitu todentaa erilaisten lääkkeiden käyttö. Vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta myöntää vakuutusta, kun se ei voi tehdä tyydyttävää arviota tulevasta riskistään.

Vakuutuslautakunnalle myöhemmin toimittamissaan lisävastineissa vakuutusyhtiö on vielä todennut, että A on Esomeprazolin käytön lisäksi saanut pahenemisvaiheessa Primperan-valmistetta 4.10.2013 ja kertaalleen Helipak A -kuurin 21.9.2012. Helipak A:n käyttötarkoitus on helikobakteeri-infektion hoito. Tällöin ei enää ole kyseessä ainoastaan ruokatorven sairaus, vaan infektion hoito mahalaukussa tai pohjukaissuolessa. Tämä tieto olisi aiheuttanut pysyvän rajoitusehdon mahalaukun tai pohjukaissuolen sairaudesta. Testogel-lääkkeen käyttöaihe on miehen hypogonadismin testosteronikorvaushoito, kun testosteronin puute on varmistettu kliinisesti ja laboratoriotutkimuksin. Koska Kansaneläkelaitoksen kriteerit sairausvakuutuslain mukaiselle korvaukselle ovat A:n osalta täyttyneet, kyseessä ei voi olla vähäpätöinen tai ohimenevä vaiva. Toisin sanoen tähän oireistoon liittyen molempiin työkyvyttömyysvakuutuksiin olisi tullut pysyvä rajoitusehto hypogonadismista.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat selvitykset:

  • A:n ja B Oy:n valitus Vakuutuslautakunnalle 14.12.2017 ja lisäkirjelmät 15.3.2018, 18.4.2018, 21.5.2018 ja 12.7.2018
  • vakuutusyhtiön vastine 29.1.2018 ja lisävastineet 28.3.2018, 27.4.2018 ja 11.6.2018
  • terveysselvitys 28.12.2015
  • vakuutushakemus 28.12.2015
  • selvitys vakuutustarpeesta 28.12.2015
  • A:n korvaushakemus 8.3.2016 ja lisäselvitys 22.4.2016
  • vakuutusyhtiön selvityspyyntö A:lle 11.5.2016
  • A:n päiväämätön vastaus em. selvityspyyntöön
  • A:n verotuspäätös 2013
  • lääketieteelliset selvitykset: E-lääkärinlausunto 20.1.2016, T-lääkärinlausunto 28.1.2016, röntgenlausunto 18.1.2016, vapaamuotoiset lääkärinlausunnot 22.4.2016, 13.6.2016 ja 26.2.2018, sairauskertomustekstejä ajalta 31.1.2011 ̶ 26.2.2016 ja A-todistuksia
  • Kansaneläkelaitoksen tiedot A:n lääkärikäynneistä 2011 ̶ 2016 sekä lääkeostoista 52 edeltäneen kuukauden ajalta (tulostettu 25.5.2016)
  • vakuutusyhtiön päätös A:lle 2.9.2016
  • vakuutusyhtiön päätös B Oy:lle 2.9.2016
  • vakuutuskirjat 31.12.2015 alkaneelle vakuutuskaudelle
  • vakuutusehdot 1.10.2013

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu A vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vakuutusta tehtäessä sekä siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus kieltäytyä maksamasta päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 17.1. ̶ 11.3.2016 ja irtisanoa ohimenevän ja pysyvän työkyvyttömyyden vakuutukset.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos

  1. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta.

(…)

17 § 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi ja puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24.2 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. Lain 24.3 §:n mukaan jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.

Asian arviointi

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan sekä terveysselvityksen että taloudellista vastuunvalintaa koskevan selvityksen (selvitys vakuutustarpeesta 29.12.2015) osalta. Yhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi lainkaan myöntänyt vakuutusturvaa, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu.

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Lain mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

  1. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti vakuutetun terveydentilatietojen osalta

A on allekirjoittanut terveysselvityksen 28.12.2015. Hän on vastannut myöntävästi seuraaviin terveydentilaansa koskeviin kysymyksiin:
- kysymys 7: oletko ollut yhtäjaksoisesti yli 5 päivää sairauslomalla viimeisen 2 vuoden aikana?
- kysymys 30 (koskien viittä viimeksi kulunutta vuotta): oletko ollut sairaalassa tai laitoksessa tutkittavana tai hoidossa?
- kysymys 31 a (koskien viittä viimeksi kulunutta vuotta): oletko ollut lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön tutkittavana tai hoidossa? Kaikki käynnit lääkärillä, terveydenhoitajalla, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, katkaisuhoitoyksikössä, perheneuvolassa tai mielenterveystoimistossa on ilmoitettava.

A on ilmoittanut lisäselvityksenä kysymyksiin 7, 30 ja 31, että hänellä on huhtikuussa 2014 ollut selän venähdys, jonka johdosta hän on ollut työkyvyttömänä kaksi viikkoa. Hoidoksi määrättiin hierontaa ja särkylääkettä ja A parani oireesta täydellisesti. A on vastannut kieltävästi muihin terveydentilaansa koskeviin kysymyksiin, kuten kysymykseen 9 (Käytätkö säännöllisesti jotain lääkettä?) ja viittä viimeksi kulunutta vuotta koskevaan kysymykseen 31 b (Todettiinko tutkimuksessa jokin sairaus tai vamma tai määrättiinkö sinulle lääke- tai muuta hoitoa?).

Vakuutusyhtiö on ennen vakuutuksen myöntämistä pyytänyt A:ta käymään lääkärintarkastuksessa ja toimittamaan terveydentilaansa koskevan lääkärinlausunnon. T-lääkärinlausunnon 28.1.2016 mukaan A:lle on tehty nenän väliseinän korjausleikkaus, minkä lisäksi häntä on keskussairaalassa tutkittu nieluun valuvan liman ja ruokatorvivaivan vuoksi. Tutkimuksissa ei ole tehty löydöksiä. Lääkityksenä A:lla on käytössä esomepratsoli ajoittaisiin mahavaivoihin tarvittaessa. Saatuaan T-lausunnon vakuutusyhtiö on pyytänyt keskussairaalasta ja yksityiseltä lääkäriasemalta sairauskertomuksia ruokatorvivaivaan liittyen. Sairauskertomusteksteistä 31.1.2011 ̶ 10.5.2014 ilmenee, että A:ta on tutkittu keskussairaalassa nielemiseen liittyvien vaivojen vuoksi. Niellessä ruoka jää kurkkuun kurkunpään tasolle ja myöhemmin nousee ylös pahanmakuisina ruokapaloina. A:lla on myös ollut yskitystä ruokailun jälkeen ja tunne kuin henkitorveenkin menisi jotain. Vaivoja on ollut 10 vuoden ajan. Lääkityksenä on kokeiltu Somacia ja Nexiumia. Lisäksi 2.10.2013 on määrätty Primperan-lääke kokeiluun oireilun hankalimpiin vaiheisiin.

Korvaushakemuksen 8.3.2016 saatuaan vakuutusyhtiö on pyytänyt Kansaneläkelaitokselta tietoja A:n lääkärikäynneistä ja lääkeostoista. Lääkärikäyntejä koskevan selvityksen mukaan A on 13.6.2011 ja 27.3.2014 käynyt erikoislääkärin vastaanotolla. Näistä käynneistä jälkimmäistä koskeva sairauskertomusteksti on Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan ollut vakuutusyhtiön käytössä jo ennen vakuutuksen myöntämistä. Lääkeostoja koskevan selvityksen mukaan A:lle on 21.9.2012 määrätty HeliPak-A-kuuri. Testogelia on määrätty 12.2.2013, 23.5.2014, 15.8.2014, 4.9.2015 ja 1.12.2015, esomepratsolia (Nexium, Esomeprazol) 14.2.2013, 3.4.2013, 4.9.2013, 19.11.2013, 23.5.2014, 4.11.2014, 11.5.2015, 7.10.2015, Primperan 2.10.2013, Aerius 19.3.2014, Sirdalud lihaskireyteen 25.3.2015, Diflucan 18.12.2015 ja Flagyl 18.12.2015. Lisäksi on määrätty erilaisia antibiootteja 12.2.103, 13.11.2014, 17.12.2014, 12.2.2015, 3.3.2015, 17.10.2015.

A:ta hoitanut työterveyslääkäri on antanut 13.6.2016 lausunnon, jonka mukaan Diflucan-, Ciprofloxacin- ja Flagyl-lääkkeet on määrätty A:lle puhelinkeskustelun perusteella A:n partnerin lääkärin suosituksesta Trichomonas-, hiiva- sekä klamydiainfektion hoitoon. Sirdalud-resepti on kirjoitettu lihaskireyden hoitoon ja Aerius hengitystieinfektion aiheuttaman tukkoisuuden oireiden lieventämiseen. Näiden lääkkeiden käyttö on ollut 15 vuoden aikana satunnaista eikä lääkkeiden määräämisestä ole potilaskirjauksia. Testogel on määrätty pienellä annoksella veren testosteronipitoisuuksien määrityksen jälkeen lievään erektiohäiriöön. Annostus on tällä hetkellä ½ annospussia keskimäärin kerran kahdessa viikossa diagnoosilla lievä erektiohäiriö. Esomepratsolia työterveyslääkäri on määrännyt ainakin vuodesta 2013 alkaen. Lääkkeen määrääminen on perustunut keskussairaalan tutkimuksiin. Esomepratsolin ja Testogelin määräämisestä ei ole potilaskirjauksia. Lausunnon 26.2.2018 mukaan A:lle määrätty Testogel-annos on erittäin pieni ja siitä johtuva veren testosteronipitoisuuden nousu menee jo normaalin elimistön testosteronipitoisuuden vaihteluväliin.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n 28.12.2015 täyttämässä terveysselvityskaavakkeessa kysytään, onko selvityksen antaja ollut viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana lääkärin tutkittavana tai hoidossa. Lisäksi kysytään, onko tutkimuksessa todettu jokin sairaus tai vamma tai määrätty lääke- tai muuta hoitoa. Jos vastaus johonkin kysymyksen on kyllä, pyydetään täyttämään terveysselvityksen seuraavalla sivulla oleva lisäselvitysosa, jossa tiedustellaan hoidettua oiretta tai sairautta ja sen ajankohtaa sekä työkyvyttömyysaikaa, saadun hoidon laatua, sitä, onko hakija parantunut oireesta tai sairaudesta täydellisesti sekä hoitolaitoksen nimeä ja toimipaikkaa sekä lääkärin nimeä. Lautakunta katsoo, että edellä mainittuja kysymyksiä on pidettävä selkeinä ja yksiselitteisinä. A:n olisi terveysselvitystä täyttäessään tullut ymmärtää, että lomakkeelle tulee ilmoittaa lääkärikäynnit viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana sekä määrätyt lääkitykset. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n huolimattomuutta voidaan tältä osin pitää vähäistä suurempana.

Esomepratsolilääkityksen ja nielemisvaikeuksien osalta Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, että kyseinen lääkitys ja vaivat ovat käyneet ilmi T-lausunnosta 28.1.2016 sekä sen saamisen jälkeen hankituista sairauskertomuksista 31.1.2011 ̶ 10.5.2014. Näistä sairauskertomuksista käy ilmi myös aiempi Somacin käyttö sekä 2.10.2013 oireiden pahenemisvaiheeseen määrätty Primperan-lääke. Lautakunta toteaa edelleen, että vaikka esomepratsolia on määrätty A:lle useita kertoja, ei käyttö selvitysten perusteella kuitenkaan ole ollut säännöllistä, vaan lääkitystä on määrätty kuureina ja ohjeistettu käyttämään tarvittaessa. Tällainen käyttö käy ilmi T-lausunnosta 28.1.2016. Ottaen huomioon vakuutusyhtiön käyttöön ennen vakuutuksen myöntämistä toimitetut selvitykset kokonaisuutena Vakuutuslautakunta katsoo, ettei yhtiö voi vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin esomepratsolilääkityksen ja ruokatorvivaivojen osalta. Näiden seikkojen on katsottava tulleen yhtiön tietoon ennen vastuuvalintaa.

Testogelin osalta lautakunta toteaa, että se on lääkkeen määränneen lääkärin selvityksen mukaan määrätty lievän erektiohäiriön hoitoon veren testosteronipitoisuuksien määrityksen jälkeen. Vakuutuslautakunta katsoo, että tätä selvitystä voidaan pitää uskottavana etenkin ottaen huomioon lääkkeen pienen annoksen. Lautakunta pitää epätodennäköisenä, että vakuutuksen hakijalla todettu lievä erektiohäiriö vaikuttaisi vakuutusyhtiön vastuuvalintaan ohimenevän tai pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksissa. Samoin lautakunta pitää epätodennäköisenä, että A:lle määrätyt antibioottikuurit, hengitystieinfektioon määrätty Aerius-lääke, lihaskireyteen kertaalleen määrätty Sirdalud tai partnerin emätintulehduksen takia määrätty tukilääkitys olisivat seikkoja, jotka olisivat vaikuttaneet vastuuvalintaan.

A:lle 21.9.2012 määrätyn Helipak A -lääkekuurin käyttöaihe on helikobakteerin häätö mahalaukun ja/tai pohjukaissuolen limakalvolta. Helikobakteerin häädöllä pyritään hoitamaan bakteerin aiheuttama maha- tai pohjukaissuolihaava ja estää taudin uusiutuminen. Helikobakteeri-infektio voi aiheuttaa kroonisen mahatulehduksen, johon voi liittyä mahahaavan kehittyminen tai lievempiä vatsaoireita. Helikobakteeri-infektio lisää mahasyövän vaaraa 2 ̶ 6-kertaisesti. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei sen käyttöön ole toimitettu sairauskertomustekstejä tai muuta selvitystä Helipak A -lääkekuurin määräämisen syystä A:n tapauksessa. Ottaen huomioon Helipak A -kuurin käyttöaiheen sekä helikobakteeri-infektioon liittyvän mahasyövän riskin, Vakuutuslautakunta pitää uskottavana, että vakuutusyhtiö olisi ottanut vakuutukseen pysyvän mahalaukun tai pohjukaissuolen sairautta koskevan rajoitusehdon, mikäli kyseisestä hoidosta olisi kerrottu vakuutusyhtiölle terveysselvityksessä.

  1. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti vakuutetun taloudellisen tilanteen osalta

A on 28.12.2015 allekirjoittanut selvityksen vakuutustarpeesta. Lomakkeella kysytään vakuutetun työtuloja ennen veroja (brutto, euroa/kk) sekä bruttotuloja viimeksi vahvistetussa verotuksessa. Lomakkeella olevan tekstin mukaan ”työtuloksi ei katsota mm. pääomatuloja, sosiaalietuuksia, eläkkeitä, lakisääteisen tai vapaaehtoisen vakuutuksen nojalla maksettua päiväkorvausta tai ansionmenetyskorvauksia. Päiväkorvauksen suuruus voi olla korkeintaan vuositulot jaettuna 360:llä.” Kysymykseen työtuloista ennen veroja A on vastannut ” ̶ ” ja kysymykseen bruttotuloista viimeksi vahvistetussa verotuksessa 130.000 euroa (2013).

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutustarveselvityslomakkeen vakuutetun tuloja koskevassa ensimmäisessä kysymyksessä kysytään kuukausittaisia työtuloja, mutta seuraavassa, vuosituloja koskevassa kysymyksessä taas bruttotuloja viimeksi vahvistetussa verotuksessa. Kysymysten jälkeisessä tekstissä todetaan, ettei työtuloksi katsota mm. pääomatuloja. Vakuutuslautakunta katsoo, että tämän täsmennyksen voidaan molempien kysymysten lisäksi ymmärtää tarkoittavan myös vain ensimmäistä, sanamuotonsa mukaisesti työtuloja koskevaa kysymystä. Lomakkeen kysymystä vakuutetun vuosituloista voidaan siten pitää tulkinnanvaraisena. Vakuutuslautakunta katsoo tällä perusteella, ettei A ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ainakaan vähäistä suuremmalla huolimattomuudella tulojaan koskevien kysymysten osalta.

  1. Yhteenveto

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin A:n nielemisvaikeuksien ja esomepratsolilääkityksen osalta. Muiden lääkitysten ja niihin liittyvien hoitokontaktien osalta lautakunta katsoo A:n laiminlyöneen tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella, mutta katsoo, etteivät muilla lääkityksillä kuin Helipak A:lla ole ollut merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että vakuutusyhtiö olisi ottanut työkyvyttömyysvakuutuksiin pysyvän rajoitusehdon koskien mahalaukun tai pohjukaissuolen sairautta, mikäli Helipak A -kuuri olisi tullut sen tietoon vakuutusta myönnettäessä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa edellä esitetyn perusteella, että vakuutusyhtiö saattaa pysyvän ja ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutukset uudelleen voimaan ja käsittelee A:n korvaushakemuksen työkyvyttömyysajalta 17.1. ̶ 11.3.2016 vakuutusehtojen mukaisesti. Vakuutuksiin voidaan ottaa pysyvä rajoitusehto koskien mahalaukun tai pohjukaissuolen sairautta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Koskiniemi
Lehto
Niklander
Rahijärvi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia