Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1967) liukastui lomamatkalla 5.7.2013 märällä lattialla sängystä noustessaan ja kaatui loukaten molemmat nilkkansa, oikean polvensa ja ranteensa.
Tapaturman jälkeen A:lla todettiin oikean polven sisäkierukan horisontaalinen repeämä, oikean nilkan lyhyessä pohjelihaksessa (peroneus brevis) jänteen halkeamisrepeämä ja vasemman nilkan FTA-nivelsiteen osittainen repeämä. Vakuutetun oikea polvi ja nilkka leikattiin 6.9.2013. Oireiden jatkuessa oikeaan polveen tehtiin tekonivelleikkaus 24.3.2014. Myöhemmin A:lla todettiin saphenushermon infrapatellaarihaaran vaurio.
A haki korvusta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta ammattiliittonsa jäsenilleen ottamasta vapaa-ajan tapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi A:lle haittaluokan 1 mukaisen pysyvän haitan korvauksen oikean alaraajan hermovaurion ja neuropaattisen kivun johdosta. Myöhemmin A:n toimittaman lisäselvityksen jälkeen yhtiö katsoi, että A:lle jäänyt pysyvä haitta on pahentunut siinä määrin, että A:n jalan tilankuvaus vastaa haittaluokkaa 2. Yhtiö toteaa kuitenkin, että vakuutusehtojen kohdan 6 perusteella haittaluokan korotusta ei makseta, ellei haittaluokka muutu vamman pahentumisen vuoksi vähintään kaksi haittaluokkaa. Näin ollen, koska A:n haittaluokka on noussut vain yhden haittaluokan verran, jolloin asiakkaalla ei ole oikeutta lisäkorvaukseen.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan Vakuutuslautakunnalta.
Valituksessaan vakuutettu A viittaa häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja CRPS:n osalta erityisesti E-lausuntoon 26.7.2017, jonka mukaan A:lle on kehittynyt 5.7.2013 tapaturman seurauksena vaikea CRPS molempiin alaraajoihin sekä oikeaan käteen. Fysiatrian konsultaation perusteella A:lle CRPS:n johdosta jääneen pysyvän haitan on arvioitu vastaavaan haittaluokkaa 8-9. Valituksessaan A vaatii haittaluokkaa korotettavan tämän mukaiseksi.
Valituksessaan A toteaa, että hänellä on 26.3.2015 diagnosoitu kroonistunut, hermovaurioperäinen CRPS II -kiputila. Kiputila on aiheutunut joko 5.7.2013 sattuneen tapaturman tai polveen tehdyn leikkauksen yhteydessä. Ensin mainittu mekanismi on todennäköisempi, koska kipuoireilu alkoi heti tapaturman jälkeen. Kummassakin tapauksessa kyseessä on A:n käsityksen mukaan tapaturmavakuutuksesta korvattava oireilu, koska tekonivelleikkaus on ollut välttämätön tapaturmasta aiheutuneen vamman hoitamiseksi.
Valituksen mukaan A:n polvessa mahdollisesti jo ennen tapaturmaa olleet oikean polven vähäiset rappeumamuutokset eivät myöskään ole sellaisia, että ne olisivat olennaisesti myötävaikuttaneet vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen.
Edellä selostetuin perustein valituksessa todetaan, että pysyvän haitan arvioinnissa tulee soveltaa joko haittaluokituksen kohtaa alaraajat kokonaisuutena tai alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS). Näin tulee menetellä, vaikka osan kipuoireistosta katsottaisiin johtuvan artroosista ja sen hoitamiseksi tehdyistä toimenpiteistä. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus / keskivaikea CRPS, jota vastaa vähintään haittaluokan 8 mukainen pysyvä haitta.
A vaatii valituksessaan korvausta myös tapaturman aiheuttamasta pysyvästä psyykkisestä haitasta. Tältä osin A viittaa psykiatrin lausuntoon ja toteaa, että psyykkisen haitan on katsottava vastaavan vähintään haittaluokkaa 8 ja näin tapaturmasta aiheutuneen kokonaishaitan on katsottava vastaavan vähintään haittaluokkaa 12.
Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkärin asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäselvityksessä A toistaa vaatimuksensa haittaluokan suuruudesta ja esittää vaatimuksen, että lautakunta pyytää asiassa vielä toisen asiantuntijalausunnon eri asiantuntijalääkäriltä, koska Pohjolaisen ja A:ta hoitaneiden lääkäreiden välillä on niin merkittävä näkemysero haittaluokan suuruudesta. Pohjolainen on myös antanut lausunnon aiemmassa A:ta koskevassa tapauksessa, joten myös siitä syystä asiassa tulisi kääntyä toisen asiantuntijan puoleen. A:n mukaan Pohjolaisen näkemys haittaluokan suuruudesta on täysin alimitoitettu ottaen huomioon hänen oirekuvansa ja kivun vaikutus jokapäiväiseen elämään.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, asian käsittelyvaiheet sekä viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin. Vastineessaan vakuutusyhtiö katsoo, että A:lle maksettu korvaus pysyvästä haitasta on arvioitu oikein eikä perusteita lisäkorvauksen maksamiselle ole.
Lopuksi yhtiö viittaa vastineessaan tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin, joiden mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturman aiheuttamia psyykkisiä sairauksia. Näin ollen A:n vaatimaa korvausta masennusoireiden osalta ei voida korvata siinäkään tapauksessa, että niiden katsottaisiin olevan syy-yhteydessä 5.7.2013 vahinkotapahtumaan.
A:n toimittaman lisäselvityksen vastaanottamisen jälkeen vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen ja lisävastineen, jossa se katsoo, että A:n diagnoosiksi on tarkentunut neuropaattinen kiputila. Tähystyksen yhteydessä on todennäköisesti aiheutunut saphenushermon vaurio, jonka johdosta syntynyt kipuoire kuvataan varsin vaikeaksi ja hoidolle huonosti reagoivaksi. Tämän perusteella yhtiö katsoo, että pysyvän haitan haittaluokaksi muodostuu kolme (3) sosiaali- ja terveysministeriön haitta-luokitusasetuksen mukaisesti. Näin ollen, koska haittaluokka on pahentunut ehtojen edellyttämän kahden haittaluokan verran, suorittaa vakuutusyhtiö A:lle tätä vastaavan korotuksen.
Lääketieteelliset selvitykset
Lautakunnalla on ollut käytettävissään A:ta koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 7.7.2013 – 16.5.2019.
Käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee muun muassa seuravaa:
Oikean polven magneettitutkimuksessa 16.7.2013 A:lla on todettu sisäkierukan takakolmanneksen takareunassa horisontaalinen repeämä ja ulkokierukassa reuna-alueen rispaantumaa. Sääri- ja reisiluun nivelrusto ovat mediaalisesti ohentuneet ja polvilumpion rustot hieman rispaantuneet. Nivelsiteet ovat ehjät.
Nilkkojen magneettitutkimuksessa 15.8.2013 A:lla on todettu oikean nilkan peroneus brevis -jänteen halkeamis- eli split-repeämä ulkokehräsluun kärjen tasolla. Vasemmassa nilkassa on todettu FTA-nivelsiteen osittaisen repeämän jälkitila.
Oikean polven tähystysleikkauksessa 6.9.2013 A:lla on todettu sisäkierukan horisontaalinen repeämä, jossa on myös radiaalista komponenttia. Irtonainen kierukkaosa on poistettu. Lumpion pinta on siisti, ja sulkuksessa (eli poimussa) on lievää ruston pehmenemistä. Reisiluun puolella on lievää ruston pehmenemistä ja gradus II nivelrikkoa. Samalla kertaa on tehty oikean nilkan leikkaus, jossa on todettu lyhyessä pohjelihaksessa (peroneus brevis) halkeamisrepeämä. Repeämän reunat on siistitty ja repeämä on ommeltu.
Sairauskertomusmerkinnän 13.11.2013 mukaan oikean polven ja nilkkojen oireet jatkuvat. Kliinisessä tutkimuksessa oikean polven sisäsivulla on arkuutta ja nivelkierukkatestit ovat positiiviset. Oikean nilkan ulkokehräksen alueella ja säären yläosassa etupuolella on selkeä turvotus. Vasemman nilkan ulkokehräksen takana on hieman turvotusta.
Oikeaan polveen on sittemmin tehty totaali tekonivelleikkaus (Triathlon-proteesi) 24.3.2014. Leikkauskertomuksen mukaan leikkauksessa oli todettavissa polven sisäosiin ja polvilumpioniveleen painottuva nivelrikko, jonka hoidoksi tekonivelleikkaus tehtiin.
Sairauskertomusmerkinnän 3.2.2015 mukaan polvikipu on jatkunut tekonivelleikkauksen jälkeen. Kipuja on sekä levossa että rasituksessa, ja rasituksessa ne ovat voimakkaammat. A ei pysty kyykistymään eikä sitomaan kunnolla kengännauhoja. Kipu tuntuu kämmenen kokoisella alueella polven etupuolella, ja kliinisessä tutkimuksessa on todettu noin 10 x 25 cm kokoinen kipuherkistymäalue. Kipuilun syyksi on epäilty paikallista pintahermovauriota. A on kertonut oireiston olleen olemassa jo ennen tekonivelleikkausta.
A:lle on 19.2.2015 tehty hermoratatutkimus (ENMG-tutkimus), joka on ollut normaali.
A:lle on 26.3.2015 tehty tuntokynnysmittaus (QST-tutkimus), jonka löydöksen on katsottu sopivan krooniseen infrapatellaarihermon alueen hermoperäiseen tilaan ja monimuotoiseen alueelliseen kipuoireyhtymään eli CRPS-oireyhtymään.
Magneettikuvauslausunnossa 16.3.2016 A:lla on todettu telaluun nivelpinnan ulkoreunassa 4 mm kertaa 1 cm rustovaurio, joka on ollut samanlaisena vuoden 2013 magneettikuvauksessa eikä uusia löydöksiä ole todettu.
E-lausunnossa 26.7.2017 diagnooseiksi on asetettu M89.0 CRPS extremitas inferior I.a. ja T93.4 Alaraajan hermovamman myöhäisvaikutukset. Löydöksinä on ollut ontuminen, kaikki polven vääntöliikkeet ovat olleet voimakkaan kivuliaat eikä vakuutettu ole päässyt kyykkyyn. Lausunnossa tuodaan esille, että vakuutettu on hoidossa kipupoliklinikalla, toiminta- ja fysioterapiassa sekä yleispsykiatrian erikoisalalla.
16.10.2017 päivätyssä B-lausunnossa on tuotu esille em. vammat, hoidot ja vakava masennus, jonka takia mm. ammatilliseen kuntoukseen vakuutetulla ei ole voimavaroja. Kipu on ollut "kokonaisvaltaista" mutta lausunnossa ei esitä, missä kipua on esiintynyt. Lisäksi A:lla on ollut vasemman olkavarren tapaturma, jota on seurannut olkavarren kiputila. Kävely on ollut "aavistuksen" ontuvaa, oikean polven alapuolella noin 10 cm halkaisijaltaan turvotusta, jota on ollut myös oikean nilkan ulkosivulla. Polven ja nilkan alueella on ollut kosketusarkuutta. Diagnooseina on ollut F32.2 Vaikea-asteinen masennustila ilman psykoottisia oireita, T93.4 Alaraajan hermovamman myöhäisvaikutukset, M89.0 CRPS extremitatum inferiorum I.a. ja M75.8 Muu hartiaseudun sairaus.
Psykiatrian erikoislääkärin lausunnossa 19.9.2017 tulee esille pitkäaikainen polven kipuongelma ja oirekuvassa on masentunut mieliala, kiinnostuksen ja mielihyvän menettämisen tunne, väsyneisyys, aloitekyvyttömyys, unettomuus, itsetunto-ongelmat ja keskittymisvaikeudet. Diagnoosina on ollut F32.2 Vaikea-asteinen masennustila ilman psykoottisia oireita. Psyykelääkityksenä on jatkettu Triptyl® 175 mg vrk:ssa, psykofyysinen fysioterapia ja tarpeenmukainen psykiatrian poliklinikan seuranta.
20.10.2017 päivätyssä B-lausunnossa diagnooseina on käytetty G56.9 Määrittämätön yläraajaan yhden hermon sairaus, F32.2 Vaikea-asteinen masennustila, T93.4 Alaraajan hermovamman jälkitila ja M89.0 CRPS extremitatum inferiorum I.a. Lausunnossa on esitetty aikaisemmat vammat ja hoidot, oikean polven sisäsivun ja sen ympärysalueen kipu sekä kiputilan laajentuminen. Lisäksi lausunnossa on tuotu esille, että A:lla on yleispsykiatrian poliklinikalla todettu masennus ja fysiatrian poliklinikalla CRPS. Alaraajakipu on VAS-asteikolla ollut 8/10. Lausunnossa viitataan myös vasemman olkavarren 23.6.2017 sattuneeseen iskuvammaan ja sen jälkeiseen kipuun. Kliinisessä tutkimuksessa on tuotu esille vasemman olkanivelen ja yläraajan muiden nivelten liikkuvuus ja tuntotutkimukset. Alaraajojen osalta ei ole todettavissa statuslöydöksiä.
Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkärin antaman asiantuntijalausunnon jälkeen hoitava lääkäri on 16.5.2019 lausunnossaan todennut olevansa samaa mieltä dosentti Pohjolaisen kanssa siitä, että varsinaiset CRPS-diagnoosin kriteerit eivät tässä täyty. Lausunnossa todetaan kuitenkin, että A:n kiputilanne ja toimintakyvyn rajoitus voi olla vaikeampi ja kroonisempi, jopa pysyvä tila ja jatkuva pysyvä kipu, jolloin se voi olla vaikeampi kuin CRPS-oireisto. Lausunnossa todetaan, että A:n toimintakyky, liikkumiskyky ja kävelykyky ovat heikentyneet siinä määrin, että tilanne vastaa hoitavan lääkärin mukaan edelleen haittaluokkaa HL 4.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon LKT, fysiatrian erikoislääkäri, dosentti Timo Pohjolaiselta, jolla on myös kuntoutuksen ja kivunhoidon erityispätevyys.
Lausunnossaan Pohjolainen toteaa, että hän on antanut A:n asiassa aiemmin asiantuntijalausunnon 3.12.2016. Asiasta on sen jälkeen esitetty uusia lääketieteellisiä selvityksiä, joista erikseen on mainittu 26.7.2017 kirjattu E-lausunto ja 19.9.2017, 20.10.2017 sekä 16.10.2017 kirjatut B-lausunnot.
Pohjolainen toistaa lausunnossaan asian tapahtumatiedot sekä asiassa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen.
Pohjolainen toteaa lausunnossaan, että A on saanut 5.7.2013 tapaturman yhteydessä oikean polven sisäkierukan takakolmanneksen takareunan horisontaalisen repeämän, oikean peroneus brevis jänteen halkeamisrepeämän ja vasemman nilkan FTA-nivelsiteen osittaisen repeämän. Niin ikään Pohjolainen toteaa, että toisena vahinkotapahtumaan liittyvänä vammana vakuutetulla on saphenushermon infrapatellaarihaaran vaurio, joka on todennäköisesti syntynyt 6.9.2013 tehdyn polven tähystystoimenpiteen yhteydessä, koska sairauskertomustietojen mukaan polven etupuolen kosketusarkuus on ilmaantunut vasta sen jälkeen. Tähystystoimenpiteessä tehtävässä tähystimen pistossa infrapatellaarihermo voi vaurioitua ja edellä mainitun hermon vaurio on melko yleinen artroskopian komplikaatio. Toisena mahdollisena ja harvinaisena hermovauriomekanismina voisi kyseeseen tulla kaatumisen yhteydessä saatu
infrapatellaarihaaran hermon ruhje polven alueella. Kliinisessä tutkimuksessa, joka on tehty viisi vuorokautta tapaturman jälkeen, vakuutetun polvessa ei ole asiantuntijalausunnon mukaan kuvattu kuitenkaan voimakkaaseen ruhjeeseen viittaavia löydöksiä, joten todennäköisyysaste ruhjeen osalta on vain mahdollinen.
Lausunnossaan Pohjolainen toteaa, että hermovaurion diagnostisointi on viivästynyt ja vasta 3.2.2015 kirurgilääkäri on epäillyt sitä ensimmäisen kerran. Asiakirjatietojen perusteella saphenushermon infrapatellaarihaaran vaurio on pysyvä. Pohjolainen viittaa lausunnossaan yleisesti hyväksyttyihin CRPS-oireyhtymän diagnostisiin kriteereihin (ns. Budapest -kriteerit) ja toteaa, että asiakirjoissa ei esitetty sellaisia oireita kuvaavia esitietoja ja tutkimuslöydöksiä, joiden mukaan CRPS-diagnoosin kriteerit täyttyvät. Näin ollen CRPS-diagnoosi ei ole perusteltu.
Lopuksi Pohjolainen toteaa vielä, että A:lla on ollut oikeassa polvessa nivel-rikko, joka ei ole syy-yhteydessä 5.7.2013 sattuneeseen tapaturmaan. A:n sääri- ja reisiluun nivelrusto ovat olleet mediaalisesti ohentuneet ja polvilumpion rustot rispaantuneet polven magneettitutkimuksessa 16.7.2013. Edellä mainitut nivelrikkoon sopivat polven rustomuutokset eivät ole Pohjolaisen mukaan voineet syntyä 5.7.2013 — 16.7.2013 välisenä aikana vaan ne ovat olleet olemassa jo ennen tapaturmaa. Myös A:lle tehty 24.3.2014 polven tekonivelleikkaus on tehty tapaturmasta riippumattoman nivelrikon hoitamiseksi.
Pohjolainen toteaa edelleen, että asiassa esitetyn uuden lääketieteellisen selvityksen perusteella arvioituna 5.7.2013 sattuneen tapaturman jälkeen vakuutetulle ei ole jäänyt sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen (1649/2009) mukaan haittaluokka yksi (1) ylittävää pysyvää vikaa tai haittaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vakuutettu A:lle 5.7.2013 sattuneen liukastumisen johdosta aiheutuneen pysyvän haitan korvauksen määrästä.
Sovellettavat vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4 mukaan Vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta.
Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Sovellettavien ehtojen kohdassa 5 todetaan, ettei vakuutuksesta korvata tapaturman aiheuttamia psyykkisiä sairauksia.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 6 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.
Korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan kun tapaturmasta on kulunut vuosi.
Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa, ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on korvauksen määrää vastaavasti muutettava. Vamman pahentuminen mainitun ajan jälkeen ei oikeuta korvauksen määrän tarkistamiseen.
Asian arviointi
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissään olevan selvityksen mukaan A:lla on edelleen ollut kipua oikeassa nilkassa ja molemmissa polvissa. B-lausunnon 18.5.2017 mukaan A:n vasemmassa polvessa on ollut kosketusherkkyyttä ja oikeassa polvessa ja nilkassa turvotusta. Kliinisessä tutkimuksessa ei ollut havaittavissa väri-, karvoitus- tai lämpötilaeroja eikä kynsimuutoksia. Lääkärinlausunnossa 16.10.2017 todetaan A:n kävelyn olevan aavistuksen ontuvaa ja oikeassa polvessa olevan 10 cm halkaisijaltaan turvotusta. Saman lausunnon mukaan A:lla on oikeassa jalassa saphenushermon vaurio ja lausunnon mukaan A:n tilanne täyttää CRPS:n diagnostiset kriteerit. Polvessa ja nilkassa kuvataan myös ole-van kosketusarkuutta. A kykenee kävelemään E-lausunnon 26.7.2017 mukaan maksimissaan 500 metriä kerallaan ja joskus myös apuvälineitä käyttäen.
Vakuutuslautakunta on käsillä olevassa asiassa pyytänyt asiantuntijalausuntoa fysiatrian erikoislääkäri, dosentti Timo Pohjolaiselta siitä, onko A:lle katsottava kehittyneen CRPS-kriteeristöä vastaava kiputila ja mikä on Pohjolaisen mukaan A:n tilankuvaa vastaavan pysyvän haitan suuruus.
Dosentti Pohjolaisen asiantuntijalausunnon mukaan A on 5.7.2013 tapaturman yhteydessä saanut oikean polven sisäkierukan takakolmanneksen takareunan horisontaalisen repeämän, oikean peroneus brevis – jänteen halkeamisrepeämän ja vasemman nilkan nivelsiteen osittaisen repeämän. A:lla on myös saphenushermon vaurio, joka on todennäköisesti tullut A:lle 3.12.2014 tehdyssä toimenpiteessä. Dosentti Pohjolainen huomauttaa asiantuntijalausunnossaan, että B-lääkärinlausunnon 18.5.2017 tilankuvauksessa ei ole mainintoja CRPS-kriteeristöön kuuluvista raajan vasomotorisesta tilasta, hikoilusta, vapinasta, lämpötila- ja väritilanteesta, ihosta, kynsistä tai karvoituksesta eikä tähän ole todettu tulleen muutosta myöskään uusimmissa lausunnoissa. Pohjolainen listaa asiantuntijalausunnossaan CRPS-oireyhtymän kansainväliset kriteerit ja katsoo niihin perustuen, että CRPS -diagnoosin kriteerit eivät A:n osalta täyty eikä CRPS -diagnoosi siten ole perusteltu. Lopuksi Pohjolainen toteaa vielä, että A:lla on ollut oikeassa polvessa nivelrikko, joka ei ole syy-yhteydessä 5.7.2013 tapaturmaan.
Näin ollen Vakuutuslautakunta ei ole sille esitetyn selvityksen perusteella voinut todeta, että A:lle olisi 5.7.2017 sattuneen tapaturman perusteella muodostunut alaraajan alueellinen kipuoireyhtymä eli CRPS.
Vakuutuslautakunta toteaa, että koska A:lle jäänyt pysyvä haitta ei näin ollen tule arvioitavaksi CRPS-syndroomaa koskevan haittaluokituksen kohdan 2.3 mukaisena, tulee käsillä olevassa tapauksessa haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan. Kyseisen kohdan lievää toiminnanvajavuutta (haittaluokka 0–5) koskevien kuvausten mukaan kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen on epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve on ajoittaista. Saman kohdan keskivaikeaa toiminnanvajavuutta (haittaluokka 6–10) koskevien kuvausten mukaan [henkilöllä ilmenee] ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla.
Viitaten käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon lautakunta katsoo A:lle vahingon johdosta jääneen pysyvän haitan vastaavan haittaluokkapäätöksessä tarkoitettua alaraajan lievää toiminnanvajavuutta ja asteikon sisällä sen alaosaa. Siltä osin kuin A on viitannut vuonna 2017 - 2019 päivättyjen selvitysten merkitykseen, Vakuutuslautakunta katsoo, että niistä ei ilmene seikkoja, jotka horjuttaisivat asiantuntijalausunnoista ilmenevää haittaluokan suuruutta koskevia päätelmiä. Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa kolme (3) riittävänä.
A:n vaatiman tapaturman aiheuttaman psyykkisen haitan osalta lautakunta toteaa, että tapauksessa sovellettavien yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen
mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturman aiheuttamia psyykkisiä seurauksia. Psyykkisten seurausten ollessa kokonaisuudessaan rajattuna vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle merkitsee se sitä, ettei psyykkinen haitta tulisi korvattavaksi myöskään siinä tapauksessa, että sen katsottaisiin olevan seurausta korvattavasta vahinkotapahtumasta.
Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määriteltyjen korvausetuuksien mukaisesti. Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta tai muista korvausoikeudellisista kysymyksistä esittämiin näkemyksiin. Riidanratkaisussa vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Ohjesääntönsä 9 §:n mukaan Vakuutuslautakunta voi omasta aloitteestaan hankkia asiantuntijalausunnon. Lääketieteellisen asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta hankkii niissä tilanteissa, joissa lautakunta harkitsee sen tarpeelliseksi arvioidessaan tapauksen lääketieteellistä selvitystä. Riita-asian ratkaiseminen tapahtuu aina Vakuutuslautakunnassa. Nyt käsillä olevassa tapauksessa lautakunta ei näe tarvetta uuden asiantuntijalausunnon hankkimiselle.
Näillä perusteilla ja hankkimansa asiantuntijalausuntojen arviot huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle vahinkotapahtuman 5.7.2013 johdosta aiheutunut pysyvä haitta ei ole korkeampi kuin vakuutusyhtiön asiassa jo suorittama haittaluokka kolmen (3) mukainen korvaus.
Lopputulos
Käytettävissään olevan selvityksen perusteella ja edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena ja eikä suosita asiassa lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Helenius
Rahijärvi
Sibakov
Sario