Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1967) liukastui lomamatkalla 5.7.2013 märällä lattialla sängystä noustessaan ja kaatui loukaten molemmat nilkkansa, oikean polvensa ja ranteensa.
Tapaturman jälkeen A:lla todettiin oikean polven sisäkierukan horisontaalinen repeämä, oikean nilkan lyhyessä pohjelihaksessa (peroneus brevis) jänteen halkeamisrepeämä ja vasemman nilkan FTA-nivelsiteen osittainen repeämä. Vakuutetun oikea polvi ja nilkka leikattiin 6.9.2013. Oireiden jatkuessa oikeaan polveen tehtiin tekonivelleikkaus 24.3.2014. Myöhemmin A:lla todettiin saphenushermon infrapatellaarihaaran vaurio.
A haki korvausta tapaturman aiheuttamista kustannuksista vapaa-ajan tapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi tapaturmavamman hoitokuluja ja päivärahaa 28.2.2014 saakka. Tämän jälkeen polven oireet eivät yhtiön mukaan ole syy-yhteydessä tapaturmaan vaan seurausta sairausperäisestä polven nivelrikosta. Vakuutetun polvessa on todettu nivelnastojen ohentumaa ja horisontaalinen repeämä, jotka ovat rappeumaperäisiä muutoksia.
Asiaa on käsitelty Vakuutuslautakunnassa aiemmin asianumerolla VKL 617/15. Aikaisemmassa ratkaisusuosituksessaan lautakunta katsoi, että A:lla todetut oikean polven sisäkierukan repeämä ja oikean nilkan peroneus brevis -jänteen repeämä ovat seurausta 5.7.2013 sattuneesta tapaturmasta. Niin ikään lautakunta katsoi, että 27.8.2015 todettu polven alueen hermovaurio on syy-yhteydessä tapaturmaan, sillä se on todennäköisimmin aiheutunut tapaturmavammojen hoitamiseksi tehdyn tähystysleikkauksen tai mahdollisesti itse tapaturmavamman yhteydessä. Näin ollen mainittujen vammojen hoitokulut piti lautakunnan näkemyksen mukaan korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Ratkaisusuosituksessaan lautakunta katsoi kuitenkin, ettei A:lle ole aiheutunut tapaturman seurauksena CRPS-oireyhtymää vaan kyseessä on neuropaattinen kipu, josta on jäänyt A:lle haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta. Vakuutusehtojen mukaan pysyvästä haitasta maksetaan korvausta kuitenkin vain, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2. Koska A:lle oli tapaturmasta aiheutunut haittaluokan 1 mukainen pysyvä haitta, ei hänellä ollut vakuutusehtojen mukaan oikeutta pysyvän haitan korvaukseen.
Asiakkaan valitus
A oli edelleen tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan uudelleenkäsittelyä Vakuutuslautakunnalta.
Tapauksessa on sittemmin esitetty uutena lääketieteellisenä selvityksenä muun muassa E-lausunto 26.7.2017 ja B-lausunnot 19.9.2017, 20.10.2017 ja 16.10.2017.
Uudessa valituksessaan ja sen lisäkirjelmässä vakuutettu A viittaa häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja CRPS:n osalta erityisesti E-lausuntoon 26.7.2017, jonka mukaan A:lle on kehittynyt 5.7.2013 tapaturman seurauksena vaikea CRPS molempiin alaraajoihin sekä oikeaan käteen. Fysiatrian konsultaation perusteella A:lle CRPS:n johdosta jääneen pysyvän haitan on arvioitu vastaavaan haittaluokkaa 8-9. Valituksessaan A vaatii haittaluokkaa korotettavan tämän mukaiseksi. Näin ollen A katsoo olevan käsillä sellaista uutta selvitystä, jonka johdosta Vakuutuslautakunnan on annettava asiassa uusi A:n nykytilaa vastaava ratkaisusuositus.
Valituksessaan A toteaa, että hänellä on 26.3.2015 diagnosoitu kroonistunut, hermovaurioperäinen CRPS II -kiputila. Kiputila on aiheutunut joko 5.7.2013 sattuneen tapaturman tai polveen tehdyn leikkauksen yhteydessä. Ensin mainittu mekanismi on todennäköisempi, koska kipuoireilu alkoi heti tapaturman jälkeen. Kummassakin tapauksessa kyseessä on A:n käsityksen mukaan tapaturmavakuutuksesta korvattava oireilu, koska tekonivelleikkaus on ollut välttämätön tapaturmasta aiheutuneen vamman hoitamiseksi.
Valituksen mukaan A:n polvessa mahdollisesti jo ennen tapaturmaa olleet oikean polven vähäiset rappeumamuutokset eivät myöskään ole sellaisia, että ne olisivat olennaisesti myötävaikuttaneet vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen.
Edellä selostetuin perustein valituksessa todetaan, että pysyvän haitan arvioinnissa tulee soveltaa joko haittaluokituksen kohtaa alaraajat kokonaisuutena tai alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS). Näin tulee menetellä, vaikka osan kipuoireistosta katsottaisiin johtuvan artroosista ja sen hoitamiseksi tehdyistä toimenpiteistä. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus / keskivaikea CRPS, jota vastaa vähintään haittaluokan 8 mukainen pysyvä haitta.
A vaatii valituksessaan korvausta myös tapaturman aiheuttamasta pysyvästä psyykkisestä haitasta. Tältä osin A viittaa psykiatrin lausuntoon ja toteaa, että psyykkisen haitan on katsottava vastaavan vähintään haittaluokkaa 8 ja näin tapaturmasta aiheutuneen kokonaishaitan on katsottava vastaavan vähintään haittaluokkaa 12.
Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkärin asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäselvityksessä A toistaa vaatimuksensa haittaluokan suuruudesta ja esittää vaatimuksen, että lautakunta pyytää asiassa vielä toisen asiantuntijalausunnon eri asiantuntijalääkäriltä, koska Pohjolaisen ja A:ta hoitaneiden lääkäreiden välillä on niin merkittävä näkemysero haittaluokan suuruudesta. Pohjolainen on myös antanut lausunnon aiemmassa A:ta koskevassa tapauksessa, joten myös siitä syystä asiassa tulisi kääntyä toisen asiantuntijan puoleen. A:n mukaan Pohjolaisen näkemys haittaluokan suuruudesta on täysin alimitoitettu ottaen huomioon hänen oirekuvansa ja kivun vaikutus jokapäiväiseen elämään.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, asian käsittelyvaiheet sekä viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin. Vastineessaan vakuutusyhtiö katsoo, että A:lle maksettu korvaus pysyvästä haitasta on arvioitu oikein eikä perusteita lisäkorvauksen maksamiselle ole. Psyykkisen haitan korvattavuuden osalta vakuutusyhtiö viittaa vielä tapaukseen sovellettaviin vakuutusehtoihin, joiden mukaan tapaturmana ei korvata psyykkisiä seurauksia, jotka eivät ole seurausta aivovammasta. Näin ollen masennuksesta mahdollisesti aiheutuva pysyvä haitta ei tulisi tapauksessa korvattavaksi, vaikka sen katsottaisiin olevan seurausta tapaturmasta.
Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkärin asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan viestissä vakuutusyhtiö toteaa, ettei sillä varsinaisesti ole kommentoitavaa lausunnon johdosta. Yhtiö katsoo kuitenkin, että ottaen huomioon epäselvyydet neuropaattisen kivun diagnosoinnista, voisi olla tarpeellista, että asiassa pyydetään vielä uutta asiantuntijalausuntoa.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään ratkaisusuosituksen VKL 617/15 jälkeen E-lausunto 26.7.2017 ja B-lausunnot 19.9.2017, 20.10.2017 ja 16.10.2017.
E-lausunnossa 26.7.2017 diagnooseiksi on asetettu M89.0 CRPS extremitas inferior I.a. ja T93.4 Alaraajan hermovamman myöhäisvaikutukset. Löydöksinä on ollut ontuminen, kaikki polven vääntöliikkeet ovat olleet voimakkaan kivuliaat eikä A ole päässyt kyykkyyn. Lausunnossa tuodaan esille, että A on hoidossa kipupoliklinikalla, toiminta- ja fysioterapiassa sekä yleispsykiatrian erikoisalalla.
16.10.2017 päivätyssä B-lausunnossa on tuotu esille A:n em. vammat, hoidot ja vakava masennus, jonka takia mm. ammatilliseen kuntoukseen A:lla ei ole voimavaroja. Kipu on ollut "kokonaisvaltaista" mutta lausunnossa ei esitä, missä kipua on esiintynyt. Lisäksi A:lla on ollut vasemman olkavarren tapaturma, jota on seurannut olkavarren kiputila. Kävely on ollut "aavistuksen" ontuvaa, oikean polven alapuolella noin 10 cm halkaisijaltaan turvotusta, jota on ollut myös oikean nilkan ulkosivulla. Polven ja nilkan alueella on ollut kosketusarkuutta. Diagnooseina on ollut F32.2 Vaikea-asteinen masennustila ilman psykoottisia oireita, T93.4 Alaraajan hermovamman myöhäisvaikutukset, M89.0 CRPS extremitatum inferiorum I.a. ja M75.8 Muu hartiaseudun sairaus.
Psykiatrian erikoislääkärin lausunnossa 19.9.2017 tulee esille pitkäaikainen polven kipuongelma ja oirekuvassa on masentunut mieliala, kiinnostuksen ja mielihyvän menettämisen tunne, väsyneisyys, aloitekyvyttömyys, unettomuus, itsetunto-ongelmat ja keskittymisvaikeudet. Diagnoosina on ollut F32.2 Vaikea-asteinen masennustila ilman psykoottisia oireita. Psyykelääkityksenä on jatkettu Triptyl® 175 mg vrk:ssa, psykofyysinen fysioterapia ja tarpeenmukainen psykiatrian poliklinikan seuranta.
20.10.2017 päivätyssä B-lausunnossa diagnooseina on käytetty G56.9 Määrittämätön yläraajaan yhden hermon sairaus, F32.2 Vaikea-asteinen masennustila, T93.4 Alaraajan hermovamman jälkitila ja M89.0 CRPS extremitatum inferiorum I.a. Lausunnossa on esitetty aikaisemmat vammat ja hoidot, oikean polven sisäsivun ja sen ympärysalueen kipu sekä kiputilan laajentuminen. Lisäksi lausunnossa on tuotu esille, että A:lla on yleispsykiatrian poliklinikalla todettu masennus ja fysiatrian poliklinikalla CRPS. Alaraajakipu on VAS-asteikolla ollut 8/10. Lausunnossa viitataan myös vasemman olkavarren 23.6.2017 sattuneeseen iskuvammaan ja sen jälkeiseen kipuun. Kliinisessä tutkimuksessa on tuotu esille vasemman olkanivelen ja yläraajan muiden nivelten liikkuvuus ja tuntotutkimukset. Alaraajojen osalta ei ole todettavissa statuslöydöksiä.
Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkärin antaman asiantuntijalausunnon jälkeen hoitava lääkäri on 16.5.2019 lausunnossaan todennut olevansa samaa mieltä dosentti Pohjolaisen kanssa siitä, että varsinaiset CRPS-diagnoosin kriteerit eivät tässä täyty. Lausunnossa todetaan kuitenkin, että A:n kiputilanne ja toimintakyvyn rajoitus voi olla vaikeampi ja kroonisempi, jopa pysyvä tila ja jatkuva pysyvä kipu, jolloin se voi olla vaikeampi kuin CRPS-oireisto. Lausunnossa todetaan, että A:n toimintakyky, liikkumiskyky ja kävelykyky ovat heikentyneet siinä määrin, että tilanne vastaa hoitavan lääkärin mukaan edelleen haittaluokkaa HL 4.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon LKT, fysiatrian erikoislääkäri, dosentti Timo Pohjolaiselta, jolla on myös kuntoutuksen ja kivunhoidon erityispätevyys.
Lausunnossaan Pohjolainen toteaa, että hän on antanut A:n asiassa aiemmin asiantuntijalausunnon 3.12.2016. Asiasta on sen jälkeen esitetty uusia lääketieteellisiä selvityksiä, joista erikseen on mainittu 26.7.2017 kirjattu E-lausunto ja 19.9.2017, 20.10.2017 sekä 16.10.2017 kirjatut B-lausunnot.
Pohjolainen toistaa lausunnossaan asian tapahtumatiedot sekä asiassa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen. Pohjolainen viittaa myös laajalti jo tapauksen VKL 617/15 aikana käytettävissä olleeseen lääketieteelliseen aineistoon.
Pohjolainen toteaa lausunnossaan, että A on saanut 5.7.2013 tapaturman yhteydessä oikean polven sisäkierukan takakolmanneksen takareunan horisontaalisen repeämän, oikean peroneus brevis jänteen halkeamisrepeämän ja vasemman nilkan FTA-nivelsiteen osittaisen repeämän. Niin ikään Pohjolainen toteaa, että toisena vahinkotapahtumaan liittyvänä vammana A:lla on saphenushermon infrapatellaarihaaran vaurio, joka on todennäköisesti syntynyt 6.9.2013 tehdyn polven tähystystoimenpiteen yhteydessä, koska sairauskertomustietojen mukaan polven etupuolen kosketusarkuus on ilmaantunut vasta sen jälkeen. Tähystystoimenpiteessä tehtävässä tähystimen pistossa infrapatellaarihermo voi vaurioitua ja edellä mainitun hermon vaurio on melko yleinen artroskopian komplikaatio. Toisena mahdollisena ja harvinaisena hermovauriomekanismina voisi kyseeseen tulla kaatumisen yhteydessä saatu
infrapatellaarihaaran hermon ruhje polven alueella. Kliinisessä tutkimuksessa, joka on tehty viisi vuorokautta tapaturman jälkeen, vakuutetun polvessa ei ole asiantuntijalausunnon mukaan kuvattu kuitenkaan voimakkaaseen ruhjeeseen viittaavia löydöksiä, joten todennäköisyysaste ruhjeen osalta on vain mahdollinen.
Lausunnossaan Pohjolainen toteaa, että hermovaurion diagnostisointi on viivästynyt ja vasta 3.2.2015 kirurgilääkäri on epäillyt sitä ensimmäisen kerran. Asiakirjatietojen perusteella saphenushermon infrapatellaarihaaran vaurio on pysyvä. Pohjolainen viittaa lausunnossaan yleisesti hyväksyttyihin CRPS-oireyhtymän diagnostisiin kriteereihin (ns. Budapest -kriteerit) ja toteaa, että asiakirjoissa ei esitetty sellaisia oireita kuvaavia esitietoja ja tutkimuslöydöksiä, joiden mukaan CRPS-diagnoosin kriteerit täyttyvät. Näin ollen CRPS-diagnoosi ei ole perusteltu.
Lopuksi Pohjolainen toteaa vielä, että A:lla on ollut oikeassa polvessa nivelrikko, joka ei ole syy-yhteydessä 5.7.2013 tapaturmaan. A:n sääri- ja reisiluun nivelrusto ovat olleet mediaalisesti ohentuneet ja polvilumpion rustot rispaantuneet polven magneettitutkimuksessa 16.7.2013. Edellä mainitut nivelrikkoon sopivat polven rustomuutokset eivät ole Pohjolaisen mukaan voineet syntyä 5.7.2013 — 16.7.2013 välisenä aikana vaan ne ovat olleet olemassa jo ennen tapaturmaa. Myös A:lle tehty 24.3.2014 polven tekonivelleikkaus on tehty tapaturmasta riippumattoman nivelrikon hoitamiseksi.
Pohjolainen toteaa edelleen, että asiassa esitetyn uuden lääketieteellisen selvityksen perusteella arvioituna 5.7.2013 sattuneen tapaturman jälkeen vakuutetulle ei ole jäänyt Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen (1649/2009) mukaan haittaluokka yksi (1) ylittävää pysyvää vikaa tai haittaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vakuutettu A:lle 5.7.2013 sattuneen liukastumisen johdosta aiheutuneen pysyvän haitan korvauksen määrästä.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 3.9. (turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2. (---)
Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden prosentin haitta-astetta. (---)
Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. (---)
Ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Ehtojen kohdan 4.2.1.2 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatona sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ehtojen kohdan 4.2.1.6 mukaan tapaturmana ei korvata psyykkisiä seurauksia, jotka eivät ole seurausta tapaturman aiheuttamasta aivovammasta.
Ehtojen kohdan 4.2.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa, sairautta tai kuolemaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei sitä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman tai matkasairauden hoitamiseksi.
Asian arviointi
A on pyytänyt ratkaisusuositusta vahinkotapahtuman aiheuttaman pysyvän haitan korvauksen määrästä. Vakuutuslautakunta on käsitellyt saman asian ratkaisusuosituksessaan VKL 617/15, jossa Vakuutuslautakunta katsoi, että vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa 1 on pidettävä asianmukaisena. A on katsonut haitan pahentuneen merkittävästi ja vaatii haittaluokkaa korotettavaksi jalan kiputilojen osalta luokkaan 8 – 9. Niin ikään A vaatii korvausta kiputilasta johtuvan masennuksen aiheuttamasta pysyvästä haitasta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissään olevan selvityksen mukaan A:lla on edelleen ollut kipua oikeassa nilkassa ja molemmissa polvissa. Jo asiaa VKL 617/15 ratkaistaessa lautakunnalla käytössä olleen B-lausunnon 18.5.2017 mukaan A:n vasemmassa polvessa on ollut kosketusherkkyyttä ja oikeassa polvessa ja nilkassa turvotusta. Kliinisessä tutkimuksessa ei ollut havaittavissa väri-, karvoitus- tai lämpötilaeroja eikä kynsimuutoksia. Lääkärinlausunnossa 16.10.2017 todetaan A:n kävelyn olevan aavistuksen ontuvaa ja oikeassa polvessa olevan 10 cm halkaisijaltaan turvotusta. Saman lausunnon mukaan A:lla on oikeassa jalassa saphenushermon vaurio ja lausunnon mukaan A:n tilanne täyttää CRPS:n diagnostiset kriteerit. Polvessa ja nilkassa kuvataan myös olevan kosketusarkuutta. A kykenee kävelemään E-lausunnon 26.7.2017 mukaan maksimissaan 500 metriä kerallaan ja joskus myös apuvälineitä käyttäen.
Vakuutuslautakunta on käsillä olevassa asiassa pyytänyt toistamiseen asiantuntijalausuntoa fysiatrian erikoislääkäri, dosentti Timo Pohjolaiselta siitä, onko A:lle katsottava kehittyneen CRPS-kriteeristöä vastaava kiputila ja mikä on Pohjolaisen mukaan A:n nykyistä tilankuvaa vastaavan pysyvän haitan suuruus.
Dosentti Pohjolaisen asiantuntijalausunnon mukaan A on 5.7.2013 tapaturman yhteydessä saanut oikean polven sisäkierukan takakolmanneksen takareunan horisontaalisen repeämän, oikean peroneus brevis – jänteen halkeamisrepeämän ja vasemman nilkan nivelsiteen osittaisen repeämän. A:lla on myös saphenushermon vaurio, joka on todennäköisesti tullut A:lle 3.12.2014 tehdyssä toimenpiteessä. Dosentti Pohjolainen huomauttaa asiantuntijalausunnossaan, että jo aiemmin käytössä olleen B-lääkärinlausunnon 18.5.2017 tilankuvauksessa ei ole mainintoja CRPS -kriteeristöön kuuluvista raajan vasomotorisesta tilasta, hikoilusta, vapinasta, lämpötila- ja väritilanteesta, ihosta, kynsistä tai karvoituksesta eikä tähän ole todettu tulleen muutosta myöskään uusimmissa lausunnoissa. Pohjolainen listaa asiantuntijalausunnossaan CRPS -oireyhtymän kansainväliset kriteerit ja katsoo niihin perustuen, että CRPS -diagnoosin kriteerit eivät A:n osalta täyty eikä CRPS -diagnoosi siten ole perusteltu. Lopuksi Pohjolainen toteaa vielä, että A:lla on ollut oikeassa polvessa nivelrikko, joka ei ole syy-yhteydessä 5.7.2013 tapaturmaan.
Näin ollen Vakuutuslautakunta ei ole sille esitetyn selvityksen perusteella voinut edelleenkään todeta, että A:lle olisi 5.7.2017 sattuneen tapaturman perusteella muodostunut alaraajan alueellinen kipuoireyhtymä eli CRPS.
Vakuutuslautakunta toteaa, että koska A:lle jäänyt pysyvä haitta ei näin ollen tule arvioitavaksi CRPS -syndroomaa koskevan haittaluokituksen kohdan 2.3 mukaisena, tulee käsillä olevassa tapauksessa haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan. Kyseisen kohdan lievää toiminnanvajavuutta (haittaluokka 0–5) koskevien kuvausten mukaan kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen on epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve on ajoittaista. Saman kohdan keskivaikeaa toiminnanvajavuutta (haittaluokka 6–10) koskevien kuvausten mukaan [henkilöllä ilmenee] ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla.
Viitaten käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon lautakunta katsoo A:lle vahingon johdosta jääneen pysyvän haitan vastaavan haittaluokkapäätöksessä tarkoitettua alaraajan lievää toiminnanvajavuutta ja asteikon sisällä sen alaosaa. Siltä osin kuin A on viitannut vuonna 2017 - 2019 päivättyjen selvitysten merkitykseen, Vakuutuslautakunta katsoo, että niistä ei ilmene seikkoja, jotka horjuttaisivat asiantuntijalausunnoista ilmenevää haittaluokan suuruutta koskevia päätelmiä. Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa yksi (1) edelleen asianmukaisena.
A:n vaatiman tapaturman aiheuttaman psyykkisen haitan osalta lautakunta toteaa, että tapauksessa sovellettavien yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen
mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturman aiheuttamia psyykkisiä seurauksia. Psyykkisten seurausten ollessa kokonaisuudessaan rajattuna vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle merkitsee se sitä, ettei psyykkinen haitta tulisi korvattavaksi myöskään siinä tapauksessa, että sen katsottaisiin olevan seurausta korvattavasta vahinkotapahtumasta.
Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määriteltyjen korvausetuuksien mukaisesti. Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta tai muista korvausoikeudellisista kysymyksistä esittämiin näkemyksiin. Riidanratkaisussa vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Ohjesääntönsä 9 §:n mukaan Vakuutuslautakunta voi omasta aloitteestaan hankkia asiantuntijalausunnon. Lääketieteellisen asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta hankkii niissä tilanteissa, joissa lautakunta harkitsee sen tarpeelliseksi arvioidessaan tapauksen lääketieteellistä selvitystä. Riita-asian ratkaiseminen tapahtuu aina Vakuutuslautakunnassa. Nyt käsillä olevassa tapauksessa lautakunta ei näe tarvetta uuden asiantuntijalausunnon hankkimiselle.
Näillä perusteilla ja hankkimansa asiantuntijalausuntojen arviot huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle vahinkotapahtuman 5.7.2013 johdosta aiheutunut pysyvä haitta ei ylitä tapauksessa jo määritettyä haittaluokkaa yksi (1).
Lopputulos
Käytettävissään olevan selvityksen perusteella ja edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä edelleen vakuutusehtojen mukaisena.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Helenius
Rahijärvi
Sibakov
Sario