Haku

FINE-008733

Tulosta

Asianumero: FINE-008733 (2018)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 22.05.2018

Mitä haittaluokkaa vastaava pysyvä haitta tapaturmasta oli aiheutunut? Aivovamman jälkitila. Lapselle aiheutunut aivovamma.

Tapahtumatiedot

A (s. 1983) tippui rappusissa vuonna 1995 ja hänelle aiheutui aivovamma. Hän on hakenut pysyvän haitan kertakorvausta aivovamman jälkitilan perusteella yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle vuonna 2015 haittaluokkaa neljä (4) vastaavan korvauksen. Vuonna 2018 vakuutusyhtiö korotti korvauksen haittaluokan kahdeksan (8) mukaiseksi.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaati korvauksen suorittamista haittaluokan 14 mukaan. Valituksen mukaan ensivaiheen tietojen perusteella kysymyksessä on ollut vaikea aivovamma. Kuvantamistutkimuksessa on vuonna 2014 todettu muun ohella laajahko aivoruhjevamman jälkitila.  

A:lla on todettu tapaturmasta seuranneita pysyviä kognitiivisia jäännösoireita ja tunne-elämän muutoksia. Ennen tapaturmaa tehdyissä tutkimuksissa A:n suorituspuolen taso oli normaalia keskitasoa. Tapaturman jälkeen suorituspuolen taso on jäänyt selkeästi aikaisempaa tasoa heikommaksi. Vuosina 1995–1998 tehdyssä neuropsykologisessa kuntoutuksessa havaittiin kielellisten toimintojen tasonlaskua sekä puutteita oman toiminnan jäsentämisessä sekä ohjauksessa.

A:lla vuoden 2014 jälkeen tehdyissä tutkimuksissa on raportoitu tunteiden säätelyn sekä hallinnan vaikeuksia, muistivaikeuksia, päänsärkyä, ääniherkkyyttä, univaikeuksia ja näön hämärtymistä. Voimakas tunneaaltoilu, aloitekyvyn ongelmat, hahmottamisongelmat, uniongelmat ja väsymys aiheuttavat ongelmia A:n toiminta- ja suorituskyvylle. A:n toimintakyvyssä suhteessa terveeseen henkilöön aivovamma ilmentyy häiriöalttiutena tarkkaavaisuuden säätelyssä sekä virhealttiutena jaksamisessa ja tunteiden säätelyssä. Hänellä on edelleen myös hahmottamisongelmia, kielellisiä ongelmia ja uniongelmia. A ei ole selviytynyt työssään ongelmien johdosta. A:n ammatteihin valmistuminen ei osoita hyvää kuntoutumista ja hänellä on ikänsä sekä kouluttautumisensa huomioiden erittäin vähän työkokemusta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Sen mukaan A:lle on aiheutunut haittaluokan vahinkotapahtuman seurauksen haittaluokan kahdeksan mukainen pysyvä haitta.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä ambulanssikertomus 15.8.1995, potilaskertomusmerkinnät 15.8.1995, 17.8.1995, 18.8.1995–25.8.1995, 1.9.1995, 29.9.1995 sekä 20.12.1995, loppulausunnot 18.8.1995 sekä 9.10.1995, kaksi CT-tutkimuksen 15.8.1995 lausuntoa, röntgenlausunto 15.8.1995, TT-tutkimuksen 20.8.1995 lausunto, kuntoutusyhteenveto 19.12.1995, psykologin päiväämätön lausunto [1990-luvulta] ja neuropsykologin lausunto 24.6.1997.

Lisäksi Vakuutuslautakunnalla on käytössään potilaskertomusmerkinnät 28.3.2014, 20.8.2014, 11.12.2014, 18.12.2014, 19.1.2015, 26.3.2015, 2.4.2015, 20.5.2015, 18.1.2016 sekä 2.3.2016, lääkärinlausunto 13.4.2016, terveystarkastus B -kaavake 29.10.2014 ja 21.5.2015 ja 30.6.2016, kuntoutuselvittelyn alkuhaastattelu 12.10.2015, kuntoutusyhteenvedot 3.2.2016 sekä 6.9.2016 ja kuntoutuslausunto 23.2.2017.

Potilaskertomuksen 15.8.1995 mukaan A tippui portaissa, mahdollisesti kahdesta viiteen metriä. Vahinkotapahtumaan liittyi mahdollisesti lyhyt tajuttomuus. A oli löydettäessä vaisu. Samana päivänä sairaalassa A:n tila huononi ja hänellä oli vasemmalla puolella halvausoireita. CT-kuvauksessa näkyi suuri oikealla puolella verenkeräymä kovakalvon ja kallonluun välissä. Verenkertymä tyhjennettiin leikkauksessa samana päivänä. Lisäksi A:lla oli murtumia kallossa. TT-kuvauksessa 20.8.1995 ohimolohkon päällä havaittiin vielä verta. Lisäksi kuvantamisessa aivoissa havaittiin oikealla takana ja päälaella muutokset. A:n aivosähkökäyrässä oli tutkimuksessa 24.7.1995 laaja-alainen poikkeama. Siirtomerkinnän 25.8.1995 mukaan A oli ollut välillä aggressiivinen. Merkinnöissä kuvataan myös vasemman ranteen murtumavamma.

Neuropsykologian merkinnän 29.9.1995 mukaan A:lla oli ollut aikaisemmin oppimisvaikeuksia, jota olivat olleet suurimpia matematiikan oppimisen alueella. Tapaturmaa edeltävässä koulupsykologin tutkimuksessa kognitiivinen suoritusprofiili oli ollut vahvasti epätasainen kielellisten kykyjen jäädessä selvästi suorituspuolta heikommaksi. Suorituspuolen taidot olivat olleet vähintään normaalia tasoa. Merkinnän mukaan A:n kokonaistilanne korjaantuu nopeasti. Kognitiivisessa toiminnassa oli tasonlaskua edelleen visuaalisten toimintojen sekä omantoiminnan ohjauksen ja suunnittelun alueella.  

Neuropsykologin lausunnon 24.6.1997 mukaan A:n aikaisemmat oppimis- ja keskittymisvaikeudet ovat korostuneet onnettomuuden jälkeen. Oman toiminnan jäsentämisessä on puutteita. Älyllinen suoriutuminen on normaalin ja mukautetun rajoilla. A oli käynyt kuudennen luokan kahdesti ja ollut kahdeksannella ja yhdeksännellä luokalla mukautetussa opetuksessa.

Potilaskertomusmerkinnän 20.8.2014 esitietojen mukaan aikuisiällä merkittävimmät kognition ja käyttäytymisen sääntelyyn liittyvät oireet ovat olleet tunteiden hallinnan vaikeudet. Lisäksi kuvataan muistivaikeutta sekä yleisoireina ajoittaista päänsärkyä, ääniherkkyyttä ja univaikeuksia. Merkinnän mukaan A:lla on ollut vuonna 1995 ensivaiheessa vaikeaksi luokiteltava aivovamma, josta hän on lapselle tyypilliseen tapaan toipunut motorisesti hyvin. Kognitiivinen oireisto on tullut selkeästi esiin koulunkäynnin tukitoimenpiteiden tarpeena. MRI-tutkimuksessa todetaan laajahko aivovamman jälkitila.

Neurologin potilaskertomusmerkinnän 2.3.2016 mukaan A:n kognitiivinen suoriutumisen taso vaihtelee keskitasoisesta suorituksesta selvästi alle ikäryhmän keskitasoon. Esille ei tule varsinaisia neuropsykologisia erityishäiriöitä, vaan ongelmat ovat yleishäiriötyyppisiä tarkkaavuuden tahdonalaisen säätelyn sekä toiminnanohjauksen ongelmia. Esille tulee kognitiivisen prosessoinnin hitautta, ajoittaista tarkkaavuuden ylläpitämisen, jakamisen ja keskittämisen vaikeutta. A:lla ilmenee työmuistin kapeutta, mikä vaikeuttaa sekä kielellistä että visuaalista oppimista. Oirekuva täyttää vähintään keskivaikean aivovamman jälkitilan kriteerit. Keskittymis- ja muistivaikeudet alentavat todennäköisesti A:n kykyä teoreettiseen opiskeluun. A on kuitenkin oppinut kompensoimaan vaikeuksia ja pärjännyt kognitiivisesti työssä nuorten ohjaajana.

Kuntoutuslausunnon 23.2.2017 mukaan A:lla on lasten ja nuorten erityisohjaajan, kokin ja hierojan koulutus.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Aarne Yliseltä. LT Ylinen toteaa lausunnossaan, että aineiston perusteella A on joutunut putoamistapaturmaan saaden vaikean aivovamman, johon liittyi kovankalvon päällinen verenvuoto ja vasemman puoleinen halvaus. LT Ylinen viittaa seurannan osalta yliopistosairaalan aivovammapoliklinikan teksteihin. Jatkossa A on kuntoutunut hyvin, mutta aikuisiällä merkittävimmät oireet ovat kognition, käyttäytymisen ja tunne-elämän säätelyn haasteet. Pään kuvauksessa tulee esille laajat aivovamman aiheuttamat muutokset. Hän on kuitenkin kouluttautunut kokiksi, kuntosalivalmentajaksi, hierojaksi sekä lasten ja nuorten erityisohjaajaksi. Hän on työskennellyt muun muassa varastomiehenä kolme vuotta sekä sosiaalialan työtehtävissä noin viisi vuotta. Neuropsykologista kuntoutusta on ollut 2015–2016.

LT, neurologian erikoislääkäri Ylinen katsoo, että huomioon ottaen A:n neuropsykiatriset oireet pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa kahdeksan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksesta antaman päätöksen 1012/86 mukaan arvioituna. Ylinen huomauttaa, että on lausunnossaan ottanut kantaa pelkästään aivovamman aiheuttamaan haittaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys A:lle vuonna 1995 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella aiheutuneen pysyvän haitan korvauksesta. Vakuutuslautakunta ottaa tällä ratkaisusuosituksella kantaa A:n oikeuteen pysyvän haitan kertakorvaukseen.  

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 6.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet kuten ammatti tai harrastukset eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 - 20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvat-tavaa haittaa. Haittaluokan I mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokkapäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin.--

Asian arviointi

Tarkasteltavasta vakuutuksesta voidaan maksaa korvaus tapaturman aiheuttamasta lääketieteellisestä haitasta. Korvausta määritettäessä huomioidaan vain tapaturmasta aiheutunut haitta eikä sitä määritettäessä huomioida tapaturmasta riippumattomia seikkoja. Tässä tapauksessa haitta määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen (1012/1986) perusteella.

Kyseisen haittaluokituksen kohdan 7. (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa selvitetään aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. On pyrittävä tarkastelemaan aivovamman aiheuttamaa kokonaishaittaa, jossa toimintakyvyn kannalta ovat tärkeimpiä psyykkiset kyky- ja persoonallisuusmuutokset sekä tunne-elämän häiriöt. Näiden lisäksi esiintyy erityishaittoina osalla aivovammaisista neurologisia pesäkeoireita ja epilepsiaa. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Ne eivät ole suorassa suhteessa vamman vaikeuteen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Mainitun haittaluokituksen kohdan keskivaikean aivovamman jälkitilaa (haittaluokka 6-10) tunnuspiirteitä kuvaavan seikaston mukaan vamman primaarioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka kuitenkaan ei ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa, mutta jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia, käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia pareeseja, psyko-orgaanisia yleis- tai erityishäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta. Vaikean aivovamman jälkitila (haittaluokka 11–15) kuvaavan seikaston mukaan vamman primaarioireet viittaavat vaikeaan aivovammaan. Todetaan huomattavaa paikallista tai yleistä aivovauriota. Mentaaliset oireet, joiden ohessa voi esiintyä eriasteisia neurologisia puutosoireita kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä, ovat tuntuvia ja haittaavia. Epilepsiakohtauksia voi esiintyä toistuvasti hoidosta huolimatta.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä ei ole A:ta koskevia lääketieteelisiä selvityksiä vuosilta 1998–2013. Vakuutuslautakunta arvioi A:n aivovamman jälkitilaa käytettävissä olevan selvityksen perusteella. Käytettävissä olevasta selvityksestä ei ilmene, että A:lle olisi aivovamman jälkitilan ohella jäänyt vuonna 1995 sattuneesta vahinkotapahtumasta muuta pysyvää haittaa.

A joutui vuonna 1995 tapaturmaan, josta aiheutui hänelle leikkaushoitoa vaatinut vaikea aivovamma. Vahinkohetkellä A oli 11-vuotias. Hän toipui motoriikan osalta hyvin, mutta hän tarvitsi peruskoulussa tukitoimia. Selvityksestä ilmenee, että A:lla oli kuvattu myös ennen tapaturmaa oppimisvaikeuksia. Aikuisiällä A:lla on kuvattu tunteiden hallinnan sääntelyn vaikeuksia. Hänen kognitiivinen suoriutumisen taso vaihtelee. Tutkimuksissa esille ei ole tullut varsinaisia neuropsykologisia erityishäiriöitä, vaan ongelmat ovat yleishäiriötyyppisiä tarkkaavuuden tahdonalaisen säätelyn sekä toiminnanohjauksen ongelmia.

Aivovamman jälkitilan vakavuutta ei yksin määritä aivovamman ensivaiheen vakavuus. Vaikka tapaturma on aiheuttanut A:lle vaikean aivovamman, hänelle ei ole kuvattu jääneen vaikean aivovamman jälkitilalle ominaisia neurologisia puutosoireita. A:n aivovamman jälkitila ilmenee erityisesti tunteiden sääntelyn vaikeutena sekä tarkkaavaisuuden ja toiminnanohjauksen ongelmina.

Edellä todettujen seikkojen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on jäänyt vuonna 1995 sattuneen tapaturman seurauksena keskivaikean aivovamman jälkitila (haittaluokat 6-10), jonka vakavuus asettuu kyseisen nimikkeen keskivaiheille. Lautakunta katsoo A:lle aivovamman jälkitilasta aiheutuneen pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa kahdeksan (8).  

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia