Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan koira lopetti syömisen perjantaina 27.10.2017, oli vaisu ja oksensi muutaman kerran. Koiran oksentelu ja vaisuus jatkui, jolloin asiakas vei koiran eläinlääkäriin maanantaina 30.10.2017. Lääkärissä koiran havaittiin olevan vaisu ja nisät turvoksissa. Anaalirauhasissa oli eritettä joka tyhjennettiin. Koiran kohtu tutkittiin ultraäänellä kohtutulehduksen poissulkemiseksi. Ultraäänitutkimuksessa ei havaittu nestettä kohdussa. Koiralle annettiin pahoinvointilääkettä. Diagnoosina oli valeraskaus.

Vakuutusyhtiö antoi 3.11.2017 kielteisen päätöksen. Vakuutusyhtiö viittasi eläinvakuutuksen vakuutusehtojen rajoitusehtoon, jonka mukaan eläinvakuutuksesta ei korvata hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneet valeraskaudesta. Vakuutusyhtiö totesi, että eläinlääkäriasemalta saatujen tietojen mukaan kaikki 30.10.2017 syntyneet kulut olivat valeraskauden hoitokuluja. Eläinlääkäriasema ei veloittanut mitään anaalirauhasten tyhjennyksestä.

Asiakas otti yhteyttä FINEn Vakuutus- ja rahoitusneuvontaan. Vakuutus- ja rahoitusneuvonta pyysi vakuutusyhtiötä käsittelemään vielä asiaa uudelleen viitaten FINEn Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen VKL 718/10, jossa oli kyse eläinlääkärikulujen korvaamisesta, kun koiralla oli epäilty kohtutulehdusta, mutta koiralla oli havaittu olevan juoksuaika. Juoksuaika ei ollut korvaukseen oikeuttava sairaus, mutta Vakuutuslautakunta katsoi, että eläinlääkärikäynti oli ollut tarpeellinen paitsi koiran hoidon kannalta myös sen selvittämiseksi, onko vakuutusyhtiö asiassa korvausvelvollinen, ja suositti korvaamaan puolet eläinlääkärikäynnin kuluista vahingon selvittelykustannuksina.

Vakuutusyhtiö käsitteli asian uudelleen ja pitäytyi kielteisessä päätöksessään. Vakuutusyhtiö vetosi edelleen vakuutusehtojen valeraskautta koskevaan rajoitusehtoon. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei myöskään korvata vahingonselvittelyyn tai vahinkoon välillisesti liittyviä kustannuksia, kuten puhelin- ja matkakuluja, ansionmenetyksiä tai muita vastaavia kuluja. Vakuutusyhtiö totesi, että vakuutus ei korvaa edes vahingon selvittelykuluja, jos kyse on ei-korvattavasta vahingosta.

Vakuutusyhtiö viittasi lisäksi korvauksenhakijan näyttövelvollisuuteen ja korvauksenhakijan velvollisuuteen antaa tietoja myös hänen kannaltaan epäedullisista vahinkotapahtumaan liittyvistä seikoista. Yleisten sopimusehtojen mukaan vakuutusyhtiö ei vastaa ennen korvauspäätöksen tekemistä aiheutuneista kustannuksista ja selvityskuluista.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas katsoo, että tutkimuksissa on poissuljettu kohtutulehdus, eikä ole hoidettu valeraskautta. Asiakas vaatii korvausta lääkärikuluista 194,83 euroa, josta vähennetään 35 % omavastuu.

Vakuutusyhtiö toteaa, että yhtiön kannan perustelut on ilmoitettu korvauspäätöksessä ja FINEen aiemmin toimitetussa vastauksessa.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Eläinvakuutusehdot (voimassa 19.11.2016 alkaen)

3.1 Eläinlääkärikulut

Tästä turvasta korvataan sairauden tai tapaturman aiheuttaman hoidon kustannukset seuraavasti:

eläinlääkärin antamasta tai määräämästä sairauden tai vamman tutkimuksesta ja hoidosta syntyneet kustannukset sekä eläinlääkärin lausuntopalkkiot

eläinlääkärin sairauden tai vamman hoitoon käyttämien tai määräämien, FIMEAn (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen) luvan perusteella myytävien lääkkeiden, sidetarpeiden tai niihin verrattavat kustannukset

välttämättömät laboratorio- ja röntgenkustannukset ja magneettikuvauksen, tietokonetomografian sekä ultraäänitutkimuksen kustannukset.
[…]
 
4 Vakuutusturvien yleiset rajoitukset
 
[…]
Vakuutuksesta ei korvata seuraavia kustannuksia
[…]
10) keisarinleikkauksen, tiineyden hoidon, synnytyksen, tiineyden keskeytyksen, keinohedelmöityksen tai valeraskauden kustannuksia
[…]
17) vahingonselvittelyyn tai vahinkoon välillisesti liittyviä kustannuksia, kuten puhelin- ja matkakuluja, ansionmenetystä tai muita vastaavia kustannuksia.
[…]
 
Yleiset sopimusehdot (voimassa 1.1.2014 alkaen)
 
9 Korvausmenettely
 
9.1 Korvauksenhakijan velvollisuudet
 
Korvauksen maksamisen perusteena on kirjallinen, korvauksenhakijan allekirjoittama hakemus. Korvauksenhakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeellisia vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia tarpeellisia tietoja ovat esimerkiksi tiedot

• vakuutuksesta ja korvauksen hakijoista osoitteineen. Hakijan on tarvittaessa esitettävä selvitys oikeudestaan korvaukseen.
• vahinkotapahtumasta: mitä, miten, missä ja milloin sattunut
• vahingonmäärästä.
   

Lisäselvityksenä on hakemukseen tarvittaessa liitettävä esimerkiksi lääkärinlausunto, kuolintodistus ja poliisitutkintapöytäkirja. Hoitokuluista on toimitettava
tarvittaessa alkuperäiset tositteet.
 
Korvauksenhakija on velvollinen hankkimaan ne selvitykset, jotka ovat hänen
saatavissaan, ottaen kuitenkin huomioon myös vakuutusyhtiön mahdollisuudet
hankkia selvityksiä.
 
Vakuutusyhtiö ei vastaa ennen korvauspäätöksen tekemistä aiheutuneista kustannuksista ja selvityskuluista. Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen suorittamaan
korvausta, ennen kuin se on saanut kaikki tarvittavat selvitykset. […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys asiakkaan koiran eläinlääkärikäynnin kulujen korvaamisesta koiran eläinvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on katsonut, että kulut ovat aiheutuneet vakuutusehdoissa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta valeraskaudesta. Asiakas on katsonut, että koiralle on tehty tutkimuksia kohtutulehduksen poissulkemiseksi.
 
Eläinvakuutuksen vakuutusehtojen mukaan eläinlääkärikuluturvasta korvataan mm. eläinlääkärin antamasta sairauden tai vamman tutkimuksesta ja hoidosta syntyneet kustannukset sekä välttämättömät ultraäänitutkimuksen kustannukset. Vakuutusehtojen rajoitusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata mm. valeraskauden kustannuksia.
 
Eläinlääkärikäynnin laskussa on veloitettu klinikkamaksu 32 euroa, toimenpiteenä ”Ultraäänitutkimus, suppea/uusinta, Eläinlääkärin vastaanotto enint. 30 min” 91,29 euroa, lääkityksestä 4,73 euroa, hoitotyöstä 23,93 euroa, ultraäänestä 27,28 euroa sekä lääkekäsittelymaksu 3,72 euroa ja toimenpiteen tarvikkeet 11,88 euroa.
 
Laskusta suuri osa on siis koostunut ultraäänitutkimukseen liittyvistä kuluista. Asiakkaan toimittaman eläinlääkärin lausunnon mukaan koiran kohtu tutkittiin ultraäänellä kohtutulehduksen poissulkemiseksi. Epäillyn kohtutulehduksen poissulkeminen on FINEn käsityksen mukaan ollut koiran oireiden hoidon kannalta eläinlääketieteellisesti arvioituna perusteltu ja tarpeellinen vakuutuksesta korvattava hoitotoimenpide. Lisäksi FINE toteaa, että vaikka vakuutusyhtiö oli ilmoittanut, että eläinlääkäriasemalta saatujen tietojen mukaan anaalirauhasten tyhjennyksestä ei ollut veloitettu mitään, eläinlääkärikäynnin laskussa ei kuitenkaan ole eritelty eri oireiden tutkimuksista ja toimenpiteistä aiheutuvia kuluja. Erillistä eläinlääkäriaseman ilmoitusta siitä, että anaalirauhasten tyhjennystoimenpide olisi ollut kokonaan maksuton, ei ole toimitettu FINElle. FINE katsoo jääneen näyttämättä, että laskutus olisi muodostunut kokonaan anaalirauhasten tyhjennyksestä riippumatta.
 
FINE katsoo, että ottaen huomioon, että eläinlääkärikäynnillä oli poissuljettu lääkärin tutkimuksin kohtutulehdus sekä tyhjennetty anaalirauhaset, vakuutusyhtiö ei voi kokonaan kieltäytyä korvaamasta kyseisen eläinlääkärikäynnin kuluja valeraskauden hoitokuluina. FINE katsoo eläinlääkärikäynnin kuluista korvattavaksi osuudeksi puolet.
 
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutusehtojen mukaisesti eläinlääkärikäynnin kuluista puolet (1/2).
 
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Siirala
Esittelijä Salo