Tapahtumatiedot
Asiakas on ollut matkalla Espanjassa 19.5.2017 – 26.5.2017. Asiakas on 25.5.2017 kompastunut betoniseen korokkeeseen ja kaatunut oikealle kyljelleen satuttaen oikean säären ja olkavarren. Asiakas on hakeutunut lääkärinhoitoon Suomessa 1.6.2017, ja asiakkaalle on suoritettu magneettitutkimus 14.8.2017. Asiakkaalle on annettu myös fysikaalista hoitoa olkapäävammaan. Asiakas on hakenut korvauksia kuluista matkustajavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturmaisena vammana asiakkaalle aiheutuneen säärivamman. Oikean olkapään osalta vakuutusyhtiö on korvannut kuluja tapaturmavammana 14.8.2017 saakka. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan magneettitutkimuksessa 14.8.2017 ei ole todettu tapaturmasta johtuvia vammalöydöksiä, vaan sairausperäistä kiertäjäkalvosinjänteen tulehtumaa, olkalisäkkeen alaisen limapussin tulehdus sekä olkalisäke-solisluunivelen kulumaa. Vakuutusyhtiö on ajankohdan 14.8.2017 jälkeen suorittanut korvausta oikeassa olkapäässä todetun sairausperäisen kiertäjäkalvosinjänteen tulehtuman johdosta matkasairautena 90 päivän ajan eli ajankohtaan 29.8.2017 saakka. Fysikaalisen hoidon kuluja vakuutusyhtiö ei ole korvannut, koska fysikaalista hoitoa ei korvata matkasairauden johdosta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on edelleen vaatinut olkapäävammaa korvattavaksi tapaturmana, koska asiakkaan käsi on ollut ennen tapaturmaa täysin terve. Asiakas ei voi ymmärtää, miten vakuutusyhtiö korvaa säärivamman tapaturmana, mutta ei asiakkaan olkapään vammoja, vaikka molemmat vammat syntyivät samassa tapaturmassa.
Vakuutusyhtiö on vastauksessaan toistanut kielteisen kantansa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri LL Matti Karjalaiselta. Lausunto on lähetetty tiedoksi osapuolille 26.3.2018.
LL Matti Karjalaisen mukaan magneettitutkimuksessa 14.8.2017 on todettu ylemmän lapalihaksen jänteen kalkkeumaa, lapaluu-solisluunivelen lievä nivelrikko, olkalisäkkeenalisen limapussin lievä ärsytystila ja ahtauttava olkalisäke. LL Karjalaisen mukaan kyseessä ovat sairausperäiset tilat, eikä niiden synty esitetyllä vammamekanismilla ja ajallisesti ole vahinkotapahtumaan liittyen mahdollinen.
Sopimusehdot
Matkustajavakuutusehdot
1.1 Matkasairaus
Matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.
Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
1.2 Matkatapaturma
Matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
2.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen
Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
2.2.2 Korvattavat hoitokulut
Matkasairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut lääkärinhoidon alkamisesta. Matkatapaturman hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturmasta.
Hoitokuluina korvataan
- enintään 10 hoitokerran kustannukset tapaturman aiheuttaman vamman tai kohdassa 1.3 mainitun äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman fysikaalisesta hoidosta.
Korvattavia hoitokuluja eivät ole
- kulut fysikaalisesta tai siihen rinnastettavasta hoidosta, paitsi korvattavissa hoitokuluissa mainitut.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakkaan olkapään oireilu ajankohdan 14.8.2017 jälkeiseltä ajalta seurausta matkatapaturmasta, vai onko kyseessä sairausperäinen oireilu.
Nyt käsiteltävänä olevan vakuutuksen ehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin kyseessä olevan vamman on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vahinkotapahtumasta. Tämä tarkoittaa sitä, että vain se osa oireilusta, jonka on katsottava olevan syy-yhteydessä tapaturmaan, tulee korvattavaksi tapaturmavammana.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanistin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhtyettä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Pelkästään oireiden alkamisen tai pahentumisen ajallinen yhteys tapaturman tapahtumiseen ei ole katsottu olevan riittävää syy-yhteyden toteamiseen. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Asiakkaalla on todettu magneettitutkimuksessa 14.8.2017 ylemmän lapalihaksen jänteen kalkkeumaa, lapaluu-solisluunivelen lievä nivelrikko, olkalisäkkeenalisen limapussin lievä ärsytystila ja ahtauttava olkalisäke. Kyseisenlaisen oireilun on tyypillisesti katsottu olevan sairaus- ja rappeumaperäistä. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa FINE katsoo, että asiakkaan olkapään oireiluun, vaikka oireilu ajallisesti alkoikin tapaturmasta, on olennaisesti vaikuttanut tapaturmasta riippumattomat rappeuma- ja sairausperäiset seikat. Siten FINE katsoo, että nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiön päätös korvata asiakkaan olkapään oireilu ajankohdan 14.8.2017 jälkeiseltä ajalta matkasairautena, on vakuutuksen ehtojen mukainen.
Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan fysikaalinen hoito tulee korvattavaksi vain tapaturmavamman hoitokuluna. Siten FINE katsoo, että myöskään asiakaan olkapään fysikaalinen hoito ei tule nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan korvattavaksi.
FINE toteaa lisäksi selvyyden vuoksi, että samasta vahinkotapahtumasta voi aiheutua sekä sellaisia vammoja, jotka katsotaan tapaturmaisiksi vammoiksi että sellaisia vammoja, joiden syntyyn tai paranemisen pitkittymiseen katsotaan olennaisesti myötävaikuttaneen tapaturmasta riippumattomat rappeuma- ja sairausperäiset tekijät.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi