Haku

FINE-008601

Tulosta

Asianumero: FINE-008601 (2018)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 19.06.2018

Mitä vakuutuksenottajan oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää? Vakuutuksen korvauspiiri. Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus. Laaja syöpävakuutus.

Tapahtumatiedot

A ja vakuutusyhtiö sopivat vuonna 2009 puhelimitse sairausvakuutuksesta, joka sisältää korvausetuuksina syöpädiagnoosin ja -leikkauksen perusteella maksettavat kertakorvaukset. A:lla havaittiin ja poistettiin vuonna 2017 ihomuutos, joka todettiin in situ -tasoiseksi ihon melanoomaksi.

Vakuutusyhtiö ei maksanut A:lle diagnoosi- tai leikkauskorvausta. Päätöksen mukaan vakuutussopimukseen otetun rajoituksen mukaan korvausta syövän perusteella ei makseta, mikäli kyseessä on karsinooma in situ.   

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii diagnoosi- ja leikkauskorvauksen suorittamista. A kertoo, että vakuutusta myytäessä hänelle kerrottiin vakuutuksen korvaavan kaikki syöpämuodot. Hänelle kerrottiin myös, että pelkkä diagnoosi riittää korvauksen saamiseen.

Vakuutusehdoista ilmenevän rajoituksen mukaan korvausta ei makseta melanoomassa, joka on Breslow´n luokituksessa alle 1,5 mm tai Clarkin luokituksessa alle 3 [III]. A:n tapauksessa melanooman pituus oli 3,2 mm eli mitat ylittävät edellä mainitut rajat.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineen mukaan pahanlaatuiseksi melanoomaksi tulkittu muutos rajoittui vain ihon pintakerrokseen, joten kyseessä on karsinooma in situ. A:n lähettämän lääkärinlausunnon mukaan melanooman Clarkin luokitus on ollut I. Sairauskertomusmerkinnöissä ei ole mainintaa Breslow´n luokituksesta.

Vakuutusyhtiön mukaan 6.11.2009 tehdystä myyntipuhelusta ei ole käytössä tallennetta. Kyseisen myyntikampanjan myyntiohjeen mukaan asiakkaalle on kerrottu rajoitusehdoista ja kehotettu asiakasta perehtymään täydellisiin vakuutusehtoihin, kun hän on saanut ne postitse. Asiakas on valituksessaan itse todennut, että ”vakuutuspapereissa lukee vakuusturvaa koskevat rajoitukset”. Vakuutusyhtiön selvityksen mukaan A:lle lähettiin myyntipuhelun jälkeen saate, vakuutuskirja, suoraveloitusvaltakirja yleisine sopimusehtoineen sekä vakuutusehdot. Ennen myyntipuhelua A:lle ei ollut lähetetty kirjallista materiaalia.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteelisenä selvityksenä kudosnäytettä koskeva tutkimuslähete 24.8.2017 ja sen vastaus 30.8.2017, sairauskertomusmerkinnät 4.9.2017 ja 2.10.2017 sekä vapaamuotoinen lääkärinlausunto 8.1.2018.

Kudosnäytteen tutkimusta koskevan vastauksen 30.8.2017 mukaan näytteestä tulee esille kaksi vierekkäistä muutosta, joista toinen on hyvänlaatuinen yhdistelmäluomi. Sen vierellä on 3,2 millimetrin laajuudella poikkeava melanosyyttiproliferaatio. Se koostuu epätyypillisistä melanosyyteistä, jotka työntyvät korkealle epidermikseen [orvaskesi]. Muualle ihoon (dermikseen) liittyvää siirtymistä ei ole. Kysymyksessä on melanoma malignum in situ -muutos. Sen kasvu jatkuu toiselle reunalle. Toiseen muutokseen tervettä kudosta on noin 5,5 millimetriä ja pohjan suuntaan 2 millimetriä.

Vapaamuotoisen lääkärinlausunnon 8.1.2018 mukaan invasiivinen maligni melanoma luokitellaan, mutta nämä in situ -tasoiset melanoomat luokitellaan vain hieman vanhentuneen Clarkin luokituksen mukaisesti. Tässä tapauksessa kysymyksessä on ollut Clark I.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus saada korvausta syöpäsairauksia korvaavasta sairausvakuutuksesta. Erityisesti tapauksessa on kysymys siitä, minkä sisältöiseksi vakuutuksenottaja A:lla on ollut aihetta käsittää vakuutussopimuksen muodostama vakuutusturva sen markkinoinnissa annettujen tietojen perusteella.  

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vuonna 2009 voimassa olleen vakuutussopimuslain 5.1 §:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Saman pykälän 2 momentin mukaan tietoja ei tarvitse antaa, jos vakuutuksen hakija ei halua tietoja tai niiden antaminen tuottaisi kohtuutonta hankaluutta.

Saman pykälän 3 momentin mukaan vakuutusten etämyynnissä kuluttajalle on lisäksi annettava kuluttajansuojalain (38/1978) 6 a luvussa tarkoitetut ennakkotiedot.

Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Kuluttajansuojalain 6 a:11.1-2 §:n mukaan ennakkotiedot ja sopimusehdot on hyvissä ajoissa ennen sopimuksen tekemistä toimitettava kuluttajalle henkilökohtaisesti, kirjallisesti tai sähköisesti siten, että kuluttaja voi tallentaa ja toisintaa ne muuttumattomina. Sama koskee tietoja, jotka elinkeinonharjoittajan on muun lainsäädännön mukaisesti annettava kuluttajalle ennen rahoituspalvelua koskevan sopimuksen tekemistä.

Jos sopimus tehdään kuluttajan pyynnöstä sellaista etäviestintä käyttäen, että tietoja ja sopimusehtoja ei voida antaa 1 momentissa tarkoitetulla pysyvällä tavalla ennen sopimuksen tekemistä, tiedot ja sopimusehdot on annettava pysyvällä tavalla viipymättä sopimuksen tekemisen jälkeen.

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Määritelmät) mukaan tässä vakuutussopimuksessa käytetään tiettyjä sanoja tietyissä merkityksissä. Sanoilla on seuraavat merkitykset niiden esiintyessä vakuutussopimuksessa. Nämä määritelmät täydentävät yleisissä ehdoissa olevia määritelmiä, ja niille tulee antaa etusija suhteessa yleisiin ehtoihin.

Karsinooma in situ

Paikallinen, yhdessä kudoskerroksessa ilman etäpesäkkeitä esiintyvä syöpä.

Syöpä

Pahanlaatuinen kasvain, jolle on luonteenomaista pahanlaatuisten solujen hallitsematon kasvu ja leviäminen sekä niiden tunkeutuminen kudoksiin siinä elimessä, jossa kyseinen syöpä ensiksi alkoi kasvaa.

Vakuutusehtojen kohdan 1.4 (Vakuutusturvan laajuus, Diagnoosi- ja leikkauskorvaus – Yksilövakuutus) mukaan vakuutettu on oikeutettu kertakorvaukseen, kun lääkäri tai erikoislääkäri ensimmäisen kerran diagnosoi vakuutetulla syövän vakuutusturvan voimassaoloaikana (diagnoosikorvaus).

Jos vakuutuksenottaja saa diagnoosikorvauksen, hän on oikeutettu leikkauskorvaukseen, jos lääkäri suorittaa diagnosoidun syövän hoidon johdosta tarpeellisen leikkauksen kahden vuoden sisällä siitä, kun tämän vakuutuksen kattaman syövän diagnoosi tehtiin.

Vakuutusehtojen kohdan 1.6 (Vakuutusturvaa koskevat rajoitukset) mukaan [vakuutusyhtiö] ei maksa korvausta syövän perusteella, mikäli:

d) kyseessä on histologisesti pre-maligni, non-invasiivinen kasvain tai karsinooma in situ;

g) kyseessä on melanooma, joka on Breslow'n luokituksessa alle 1,5 mm tai Clarkin luokituksessa alle 3, ellei ole todisteita etäpesäkkeistä;

Asian arviointi

Henkilövakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksen sisällön mukaisessa laajuudessa. Vakuutussopimuksen sisältö ilmenee lähtökohtaisesti vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen muodostamasta kokonaisuudesta, mutta vakuutusyhtiön vakuutusta markkinoitaessa antamilla tiedoilla voi olla vaikutusta vakuutussopimuksen lopullista sisältöä arvioitaessa.

A on sopinut vakuutusyhtiön kanssa vakuutuksesta, josta voidaan maksaa kertakorvaukset syövän diagnosoinnin ja leikkaushoidon perusteella. Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on ollut melanoma malignum in situ -muutos, joka on luokiteltu Clarkin asteikolla luokkaan I. Vakiovakuutusehtoihin on otettu rajoitus, jonka mukaan korvausta ei makseta, mikäli kyseessä on karsinooma in situ. Lisäksi vakiovakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan korvausta ei makseta, mikäli kyseessä on melanooma, joka on Clarkin luokituksessa alle III, ellei ole todisteita etäpesäkkeistä. A:lla ei ole vakiovakuutusehtojen sisällön perusteella korvausoikeutta hänellä todetun Clarkin asteikolla luokkaan I asettuvan melanoma malignum in situ -muutoksen perusteella.  

A on sopinut vakuutusyhtiön kanssa vakuutuksesta puhelimessa. A:n mukaan vakuutusta myytäessä hänelle kerrottiin vakuutuksen korvaavan kaikki syöpämuodot. Käytössä ei ole puhelua koskevaa tallennetta. Vakuutusyhtiö ei ole toimittanut A:lle vakuutussopimusta koskevaa materiaalia ennen myyntipuhelua.

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksenantajan on annettava ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusehdoistaan. Tiedonantovelvollisuuden täyttämistapaa ei ole vakuutussopimuslaissa määritelty. Lain esitöiden (HE 114/1993, s. 26) mukaan pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Esitöiden mukaan yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot. Vakuutuksenantajan on esitöiden mukaan huolehdittava siitä, että tiedot annetaan hakijalle jossakin vaiheessa ennen sopimuksen päättämistä. Lain mukaan vakuutuksesta tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lain esitöiden (HE 114/1993, s. 27) perusteella rajoituksen olennaisuus arvioidaan pääsääntöisesti sen mukaan, mitä tavallisen vakuutusta harkitsevan henkilön voidaan olettaa pitävän kyseisessä vakuutuksessa tärkeänä.

Vakuutusyhtiön tulee antaa lain edellyttämät tiedot ennen vakuutussopimuksen päättämistä. Vakuutusyhtiö ei ole antanut A:lle ennen vakuutussopimuksen tekemistä mitään kirjallista tietoa. Vakuutuslautakunta ei ole voinut pelkästään myyntikampanjan myyntiohjeen perusteella varmistua siitä, että A:lle olisi kerrottu vakuutuksen rajoitusehdoista myyntipuhelun yhteydessä. Tapauksessa ei voida tehdä vakuutuksenantajan sopimusta edeltävää tiedonantovelvollisuutta koskevia päätelmiä myöskään A:n valituksen lausumasta ”vakuutuspapereissa lukee vakuusturvaa koskevat rajoitukset”. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan A viittaa kyseisellä lauseella valituksessaan seuraavaksi käsittelemäänsä vakioehtojen melanoomaa koskevaan rajoitukseen. Vakiovakuutusehtojen luovuttaminen sopimuksen tekemisen jälkeen ei täytä vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuutta tai korjaa vakuutuksenantajan sopimusta edeltävän tiedonantovelvollisuuden täyttämisessä olleita puutteita. Asiassa on jäänyt selvittämättä, että vakuutusyhtiö olisi ennen vakuutussopimuksen tekemistä antanut A:lle tietoja syöpävakuutuksen rajoituksista.

Nyt tarkasteltavassa vakuutuksessa on kysymys pelkästään syöpiä korvaavasta vakuutuksesta. Tämä vakuutus korvaa yleisesti syöpiä eikä korvausoikeutta ole rajoitettu koskemaan esimerkiksi määrätyssä elimessä tai elimissä ilmeneviä syöpiä. Vaikka käytettävissä ei ole vakuutuksen myyntitapahtumaa koskevaa selvitystä, on tapauksessa selvää, että osapuolet ovat sopineet syöpäsairauksia korvaavasta vakuutuksesta. A:lla on todettu melanoma malignum in situ -muutos, joka on ihosyövän esiaste. Edellä todettu huomioiden tapauksessa jää arvioitavaksi se, onko A:lla ollut saamiensa tietojen perusteella aihetta käsittää, että tällainen muutos tulee korvattavaksi hänen sopimastaan syöpävakuutuksesta.

Yleisessä kielenkäytössä muutoksia, jotka lääketieteellisesti luokitellaan syövän esiasteiksi, voidaan kutsua ja mieltää syöviksi. Melanooma on ihosyöpä, joka ilmenee eri vakavuusasteilla. Vakuutuslautakunta katsoo, että syöpävakuutuksesta sopineella vakuutuksenottajalla on lähtökohtaisesti peruste käsittää melanoma-nimisen sairauden olevan syöpävakuutuksesta korvattava sairaus siinäkin tapauksessa, että kysymyksessä olisi lääketieteellisesti syövän esiasteeksi osoittautuva ennusteeltaan hyvä muutos.  

A:lla ollut peruste käsittää hänellä todettu melanooma syöpävakuutuksen korvauspiiriin kuuluvaksi sairaudeksi. Kun vakuutusyhtiö ei tällaisessa tilanteessa ole osoittanut antaneensa A:lle tietoa vakuutuksen rajoituksista, on A:n vakuutus ollut voimassa siten, että hänellä todettu muutos on ollut diagnoosi- ja leikkauskorvaukseen oikeuttava.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvamaan A:lle diagnoosi- ja leikkauskorvaukset vakuutussopimuksen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen 

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Helenius

Niklander

Rahijärvi

Sario

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia