Uppgifter om händelseförloppet

Enligt skadeanmälan satt A (född 1946) vid sängkanten och föll ner på golvet med båda benen. Han blev i kläm mellan sängen och golvet. Enligt skadeanmälan inträffade skadefallet 29.4.2017 cirka kl. 21.30. Enligt en patientjournalsanteckning som daterats 30.4.2017 hade A inte lyckats ta sig upp efter fallet. Han hade legat på golvet i uppskattningsvis 12 timmar. I vänsterbenet hade det uppkommit rabdomyolys, dvs. akut sönderfall av muskelvävnad. A var virrig, grav njursvikt utvecklades hos honom och i vänsterbenet konstaterades kallbrand. Dialysbehandling inleddes och A:s vänsterben amputerades på lårnivå.

A ansökte om ersättning för vårdkostnader och bestående men från sin privata olycksfallsförsäkring. Försäkringsbolaget avslog ansökan om ersättning. Enligt beslutet var det fråga om ett skadefall med lindrig rörelseenergi. Följderna av sådana skadefall är lindriga skador, enligt allmän medicinsk uppfattning. Från den privata olycksfallsförsäkringen ersätts endast skador som orsakats av olycksfall. Skador som beror på grundsjukdomar eller men omfattas inte av den privata olycksfallsförsäkringens ersättningskrets. A:s skador orsakades av det kraftiga intaget av alkohol samt av grundsjukdomar.

A är missnöjd med försäkringsbolagets ersättningsavgörande och yrkar på ersättning för vårdkostnader och bestående men. A lyckades inte ta sig upp, han var i kläm mellan sängen och golvet. Han försökte ringa nödnumret men försöken misslyckades. Det är fråga om en olycksfallsskada, inte om ett tillstånd som framkallats av hans grundsjukdomar. A har inte lidit av diabetes.

Försäkringsbolaget bestrider A:s yrkande. Rabdomyolysen orsakades av att A berusad föll och låg medvetslös på golvet samt av A:s grundsjukdomar.

Medicinsk utredning

Som medicinsk utredning har Försäkringsnämnden tillgång till ett läkarutlåtande E som daterats 19.7.2017 och patientjournalsanteckningar från perioden 30.4.2017–15.6.2017.

Enligt den medicinska utredningen hade A 29.4.2017 fallit berusad i sitt hem och inte lyckats ta sig upp. På sjukhusets akutmottagning 30.4.2017 var A vid medvetande och laktatacidos i blodet konstaterades. A rehydrerades, en näsmagsond sattes in och andningen underlättades med hjälp av mask. A förflyttades till universitetssjukhuset. I patientjournalen från ankomsten till universitetssjukhuset nämns grundsjukdomarna hypertoni, diabetes och lungemfysem samt kroniskt alkoholmissbruk. I anslutning till problem som är relaterade till alkoholmissbruket hade nödcentralen blivit uppringd flera gånger på sistone. Enligt anteckningen hade A föregående dag fallit hemma och legat på golvet i 12 timmar. Vid en klinisk undersökning konstaterades det att vänstra vaden var mycket spänd och att huden på den hade blåsor. På grund av förhöjt kompartmenttryck i underbenet och nedsatt blodcirkulation i musklerna företogs öppningar av muskellogerna. Vid ingreppet konstaterades det att musklerna medialt var vitala och att musklerna lateralt var gråaktiga. Vid uppföljningen utvecklades till följd av muskelvävnadernas sönderfall grav njursvikt och konfusion samt en infektion som började motarbetas med antibiotika som gavs intravenöst. En amputation på lårnivå företogs 1.5.2017.

Vid en ultraljudsundersökning av magen 3.5.2017 konstaterades hos A fettlever men inte cirros. Efter amputationsingreppen följde intensivvård och en tid av maskinellt andningsstöd. Eftersom behovet av det sistnämnda fortgick utfördes en trakeostomi 10.5.2017. På grund av njursvikten behövdes dialys fram till 9.5.2017. Efter det företogs engångsdialyser som glesades ut. Sedan A:s allmäntillstånd hade förbättrats förflyttades han 23.5.2017 från intensiven till vårdavdelning på sjukhus. Han förflyttades 29.5.2017 till hälsovårdscentralens vårdavdelning där fortsatt rehabilitering skedde. På grund av svaghet i högra nedre extremiteten och sviter efter en tidigare skada i högra foten samt övervikt förmodades det att protesgång inte skulle vara möjlig. Därmed återstod rullstol som hjälpmedel vid förflyttningar.

Sakkunnigutlåtande

Försäkringsnämnden har i ärendet bett att få ett medicinskt sakkunnigutlåtande av specialistläkaren i kirurgi, ortopedi och traumatologi Matti Karjalainen. Karjalainen konstaterar i sakkunnigutlåtandet att det efter skadefallet konstaterades att A:s  vänstra vad var mycket spänd och att huden på den uppvisade blåsor. Dessa förändringar beror på att A hade legat på golvet en lång tid och att vävnaderna i nedre extremiteten då pressades mot det hårda underlaget och vävnadsvätskor ansamlades eftersom musklernas pumpfunktion uteblev på grund av orörligheten, så att det uppkom svullnad i underbenet. Följden var försämrad blodcirkulation och successiv uppkomst av kallbrand i muskelvävnaden. Detta resulterade i det hos A konstaterade sjukdomstillståndet då celler i den tvärstrimmiga muskelvävnaden sönderföll och nedbrytningsprodukter ansamlades i kroppen. Det här tillståndet tog sig i initialskedet uttryck i att vaden var spänd och de laterala musklerna i underbenet konstaterades vara gråaktiga när muskellogerna öppnades. Andra följder var att A var förvirrad, vilket hade sitt ursprung i störningar i blodcirkulationen i hjärnan, och att grav njursvikt utvecklades hos honom. Till följd av dessa fynd påbörjades dialysbehandling. För att avhjälpa tillstånden var en låramputation nödvändig. Det tillstånd som konstaterats hos A orsakades av att A hade legat på golvet en lång tid.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I fallet är det fråga om huruvida A:s vårdkostnader och det men som kvarstår hos A ska ersättas från den privata olycksfallsförsäkringen till följd av skadefallet 29.4.2017.

Tillämpliga försäkringsvillkor

I punkt 4.1 (Skadefall som ersätts) i försäkringsvillkoren konstateras följande:

4.1.1 Med olycksfall avses en plötslig, yttre händelse, varigenom den försäkrade ofrivilligt drabbas av en kroppsskada.

4.1.2 Som olycksfall avses även drunkning, värmeslag, solsting, förfrysning, gasförgiftning samt förgiftning genom ämne som förtärts av misstag.

4.1.3 Som olycksfall betraktas även ett smärttillstånd till följd av försträckning, som omedelbart uppkommit i en muskel eller sena till följd av en enskild kraftansträngning och rörelse, och för vilken läkarvård givits inom en vecka från smärttillståndets början. Ersättning utbetalas under högst sex veckors tid från det att skadan uppkommit. Som vårdkostnader för smärttillstånd enligt denna villkorspunkt ersätts dock inte magnetundersökning eller operationsingrepp.

I punkt 4.2 (Skadefall som inte ersätts) i försäkringsvillkoren konstateras följande:

4.2.1 Såsom olycksfall ersätts inte skada förorsakad av [bland annat]
- skadefall som berott på den försäkrades sjukdom eller kroppslyte,
- förgiftning förorsakad av medicin, alkohol eller annat rusmedel som den försäkrade använt.

Bedömning

Med ett olycksfall som ersätts från den privata olycksfallsförsäkringen avses enligt försäkringsvillkoren en plötslig, yttre händelse, varigenom den försäkrade ofrivilligt drabbas av en kroppsskada. Som olycksfall betraktas eller ersätts från den privata olycksfallsförsäkringen även vissa situationer som beskrivs i punkterna 4.1.2 och 4.1.3 i försäkringsvillkoren, men sådana är det inte fråga om i det här fallet.

Den privata olycksfallsersättningen kan ersätta vårdkostnader och bestående men till den del de orsakats av olycksfall. Den privata olycksfallsersättningen ersätter inte skador till den del de beror på sjukdom eller sådana skadefall som orsakats av sjukdom.

Vid skadefallet 29.4.2017 föll A så att han kilades fast mellan sängen och golvet.  Enligt anteckningar i patientjournalerna hade A varit berusad och inte lyckats ta sig upp. Enligt utredningen om skadefallet förlorade han inte medvetandet vid fallet, utan försökte ringa till nödnumret. A lyckades inte tillkalla hjälp, och med egna krafter klarade han inte av att stiga upp från platsen där han låg mellan sängen och golvet. Till följd av att A låg på golvet uppkom hos honom rabdomyolys, dvs. akut sönderfall av muskelvävnad, vilket ledde till att det blev nödvändigt att amputera hans vänstra ben på lårnivå.  A fick dessutom vård för den grava njursvikt och det infektionstillstånd som hade uppkommit I sammanhanget.

Enligt det sakkunnigutlåtande som Försäkringsnämnden inhämtat orsakades det tillstånd som ledde till A:s vårdbehov och amputation av att A låg orörlig på ett hårt underlag. Av den medicinska utredning som är tillgänglig framgår inte att A:s grundsjukdomar skulle ha bidragit till att han föll eller till att rabdomyolys uppstod. Med tanke på bedömningen av A:s rätt till ersättning är det däremot avgörande huruvida rabdomyolysen kan anses ha orsakats av fallet 29.4.2017 eller huruvida sådana omständigheter som är oberoende av olycksfallet har orsakat A:s tillstånd.

Med ett olycksfall avses enligt försäkringsvillkoren en plötslig, yttre händelse, varigenom den försäkrade ofrivilligt drabbas av en kroppsskada. Ett fall är i sig ett sådant olycksfall som beskrivs i försäkringsvillkoren, och skador som orsakats av fall ingår i princip i ersättningskretsen för den privata olycksfallsförsäkringen. Vid fallet 29.4.2017 drabbades A dock inte av skador, utan rabdomyolysen uppkom när A hade legat på golvet i flera timmar. Rabdomyolysen uppkom hos A därför att han inte hade lyckats ta sig upp från golvet.  Att A inte klarade av att ta sig upp från golvet berodde inte på fallet eller på skador som orsakats av fallet utan på omständigheter som saknar samband med olycksfallet. Försäkringsnämnden anser att det är osannolikt att rabdomyolysen skulle vara följden av ett händelseförlopp som började med A:s fall från sängen, om inte orsaker som är oberoende av olycksfallet hade bidragit väsentligt.

Med beaktande av de omständigheter som konstateras ovan orsakades rabdomyolysen inte av att A föll 29.4.2017 eller av något annat skadefall som hör till ersättningskretsen för privat olycksfallsförsäkring. I stället orsakades den av att A av skäl som är oberoende av fallolyckan inte lyckades ta sig upp från golvet.

Frågan handlar till denna del inte om en plötslig händelse som ska ersättas från den privata olycksfallsförsäkringen och som haft en yttre orsak. Försäkringsbolagets ersättningsavgörande är förenligt med försäkringsvillkoren, och bolaget har haft rätt att avslå ansökan om ersättning för vårdkostnader och bestående men.