Tapahtumatiedot

Asiakirjoista ilmenevän selvityksen mukaan asiakas (syntynyt vuonna 1950) on kaatunut 17.12.2015. Tapaturman seurauksena hänen oikeassa polvessaan on todettu ojentajalihaksen jänteen repeämä. Oikeaan polveen on tehty tekonivelleikkaus lokakuussa 2015. Asiakas on hakenut pysyvän haitan korvausta ammattiliiton ottamasta tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö ei ole maksanut pysyvän haitan korvausta. Yhtiö on katsonut, että kuvatun kaltainen vammamekanismi aiheuttaa aiemmin terveessä polvessa venähdys-/ruhjetasoisen vamman, joka paranee muutamissa viikoissa ilman jatkohoitoa tai tutkimuksia. Yhtiön mukaan terveeseen polveen verrattuna tekonivelleikattu polvi on selvästi alttiimpi polven ojentajajänteen repeämille. Asiakkaan perussairaus ja tehty tekonivelleikkaus ovat yhtiön näkemyksen mukaan polven ojentajalihaksen jänteen repeämän pääasiallinen aiheuttaja.

Asiakkaan vaatimukset FINEssä ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii pysyvän haitan korvausta. Hän toteaa, että ylimääräisiä menoja on rahallisesti ilmaantunut enemmän. Asiakas vetoaa siihen, että liikkuminen on vaikeaa sekä sisällä että ulkona eikä hän pärjää päivittäisissä askareissakaan ilman apua. Tukisauvat turvaavat päivän liikkumisen, joka on jäänyt vähäisemmäksi kuin ennen.

Vakuutusyhtiö uudistaa vastineessaan kaiken aikaisemmin lausutun ja katsoo, että tehty korvauspäätös on oikea ja vakuutusehtojen mukainen.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan kirjeessä 7.12.2017 asiakas ihmettelee kuinka vakuutusyhtiö voi tehdä näin erilaisia päätöksiä. Toisen vakuutusyhtiön päätöksen mukaan haitta-aste on 20 %. Asiakas on oheistanut kirjeeseensä lääketieteellisiä selvityksiä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toteaa, että 17.12.2015 asiakkaan kaatuessa oikea polvi on turvonnut voimakkaasti ja polvinivelen ympärille on kehittynyt reilu verenpurkauma sekä voimakasta kipua polven sisäsivulle kivun pahentuessa erityisesti varatessa jalalle ja pienenkin väännön yhteydessä. Kävely on onnistunut ainoastaan keppien kanssa.

Karjalainen toteaa, että asiakkaan polveen on tehty tekonivelleikkaus lokakuussa 2015. Röntgentutkimuksessa ei ole todettu murtumia ja tekonivelen on todettu olevan paikoillaan.

Kontrollikäynnillä 29.12.2015 on todettu, että turvotus on jonkin verran laskenut, mutta polvi tuntuu pettävän alta. Kliinisessä tutkimuksessa polvi on ollut huomattavan turvoksissa. Aristavin kohta on ollut polvilumpion yläreunassa nelipäisen reisilihaksen jänteen kiinnityksen seudussa. Polven ojennus ei ole toiminut. Polven liikelaajuus on ollut 30-80 astetta. Polvi on ollut tukeva sivuttain.

Magneettitutkimuksessa on todettu nelipäisen reisilihaksen jänteen kiinnityksen repeämä ja sen uudelleenkiinnitys on tehty 30.12.2015. Kontrollikäynnillä 14.3.2016 on todettu leikkaushaavan parantuneen hyvin. Ojennus on ollut aktiivisesti täysi ja taivutus 90 astetta.

Kontrollikäynnillä 30.8.2016 asiakas on pystynyt aktiivisesti ojentamaan polven. Ojennusvajetta on jäänyt viisi astetta. Ilman tukea kävely on onnistunut muutaman kymmenen metriä. Porraskävely on ollut hankalaa pettämisen vuoksi ja tilaa pahentaa aiempi selkäperäinen pohjehermoheikkous.

Kontrollikäynnillä 2.5.2017 kävely on sujunut muutamia kymmeniä metrejä kävelysauvojen avulla. Porraskävely ilman kaidetta ei ole onnistunut pettämisen johdosta. Yhdellä jalalla seisominen, taakkojen kantaminen ja nostaminen eivät ole onnistuneet.

Karjalaisen mukaan asiakkaan nelipäisen reisilihaksen jänteen kiinnityksen repeämä todettiin viiveellä ja sen kiinnitys tehtiin. Karjalainen toteaa, että asiakkaalle on vahinkotapahtumaa edeltäen asetettu polveen tekonivel, mikä sinänsä ei altista todetun repeämän synnylle. Karjalainen katsoo, että todettu nelipäisen reisilihaksen jänteen kiinnityksen repeämä on todennäköisesti syntynyt esitetyn kaatumisen yhteydessä. Kyseessä on tapaturmainen repeämä eikä edeltävää tekonivelleikkausta voida pitää sen aiheuttajana.

Pysyvän haitan osalta Karjalainen katsoo, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen 1649 3§ Liite 1 kohdan 2.3. (pitäisi olla 2.2, FINEn huomio) Alaraajat kokonaisuutena mukaan. Karjalainen katsoo, että kyseessä on lievä toiminnanvajavuus (kävely lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve ajoittaista, haittaluokka 0-4 (pitäisi olla 0-5, FINEn huomio)) asettuen asteikon yläosaan ollen haittaluokka neljä tilankuvauksen 2.5.2017 perusteella (tekonivelen tila on todettu radiologisesti hyväksi, polvi kliinisesti tukeva, liikeala 0-90 astetta).

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Kollektiiviseen tapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta.

Vakuutusehtojen kohdan 5 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Edelleen vakuutusehtojen kohdan 5 mukaan haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaan viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.

Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. --

Ratkaisusuositus

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Vakuutusehtojen mukaan haitan suuruus määrätään vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokituksen perusteella, eli tässä tapauksessa haittaluokituspäätöksen 1649/2009 mukaisesti. Päätöksen kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaan kysymyksessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka on 0-5, kun kävely lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve ajoittaista.

FINE katsoo hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että asiakkaalla todettu nelipäisen reisilihaksen jänteen kiinnityksen repeämä on todennäköisesti syntynyt 17.12.2015 kaatumisen yhteydessä. Asiakkaalle lokakuussa 2010 asennetun tekonivelen ei voida katsoa aiheuttaneen repeämää. Kyseessä on näin ollen tapaturmainen repeämä, joka otetaan huomioon haittaa arvioitaessa.

FINE toteaa tilankuvauksen 2.5.2017 perusteella, että asiakkaan polven tekonivelen tila on todettu radiologisesti hyväksi, polvi on kliinisesti tukeva ja sen liikeala on 0-90 astetta. FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että tapaturmavamman jälkitila vastaa haittaluokkaa 4, kun haitan arvioinnissa sovelletaan haittaluokituksen kohdan 2.2 mukaisia arviointiperusteita. Näin ollen asiakkaalla on oikeus haittaluokan 4 suuruiseen pysyvän haitan korvaukseen.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvamaan asiakkaalle nelipäisen reisilihaksen jänteen kiinnityksen repeämästä aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokan 4 mukaisena.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aaltonen