Tapahtumatiedot

A:n raudanpuutetta hoidettiin antamalla suoneen Ferinject-nimistä lääkevalmistetta. Vakuutusyhtiö kieltäytyi suorittamasta sairausvakuutuksesta korvausta Ferinject -valmisteesta ja sen antamiseen liittyvästä hoitokulusta. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuksesta ei korvata hivenaineita, jollaisesta yksinomaan rautaa sisältävästä Ferinject-valmisteesta on kysymys.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii Ferinject-valmisteen sekä sen antamiseen liittyvän hoitokulun korvaamista. Lisäksi hän vaatii kulukorvausta puhelinkuluista ja muista kielteisestä päätösestä aiheutuneista kuluista. Kysymyksessä on injektoitava, lääkkeeksi luokiteltu valmiste, ei hivenaine.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Riidatonta on, että kysymyksessä on A:n sairauden hoitamiseksi välttämätön lääke. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan välttämättömät lääkevalmisteet lukuun ottamatta korvauspiirin ulkopuolelle rajattuja valmisteita. Rauta on hivenaine ja kaikki hivenaineet on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka ne olisivat lääkkeeksi hyväksyttyjä. Ferinject ei sisällä mitään muuta ainetta kuin rautaa ferrikarboksimaltoosin muodossa. Asiassa ei ole merkitystä sillä, esiintyykö rauta valmisteessa puhtaassa vai muunnetussa muodossa. Merkitystä ei ole myöskään sillä, onko valmiste tabletti- vai infuusionestemuotoinen. Vakuutuksesta ei korvata puhelinkuluja eikä muita välillisiä kuluja.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä 29.11.2017 annettu B1-lääkärinlausunto. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu Ferinject-valmistetta koskeva seloste yliproviisorin kommentein, tuloste, joka koskee eri valmisteiden määritelmiä (Fimea), ote lääkkeiden ATC-luokituksesta, laskimonsisäisesti annettavia rautalääkevalmisteita koskeva opas sekä rautalääkevalmisteita käsittelevä lääketieteellinen artikkeli.

B1-lääkärinlausunnon 29.11.2017 mukaan A:lle on annettu suonen sisäinen rautahoito Ferinject-valmisteella lääkärin toimesta. Lääkärinlausunnon mukaan A:lla on todettu keliakia ja hänelle on rautalääkitysyrityksen jälkeen havaittu edelleen syvä raudanpuute.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, korvataanko Ferinject-valmisteesta ja sen antamisesta aiheutuneet kustannukset sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 70.2 mukaan [korvattaviksi] sairauskuluiksi katsotaan (muun muassa):
– maksut lääkärin tai terveydenhuoltohenkilöstön suorittamista toimenpiteistä,
– lääkärin määräämistä välttämättömistä sairauden tai vamman tutkimis- tai hoitoimenpiteistä aiheutuneet kustannukset,
– lääkekustannukset lukuun ottamatta 71.2 mainittuja valmisteita,

Vakuutusehtojen kohdan 71.2 mukaan korvattavia eivät myöskään ole (muun muassa) vitamiinit, hivenaineet, rohdosvalmisteet, luontaistuotteet sekä homeopaattiset ja antroposofiset valmisteet.

Asian arviointi

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on sovittu. Tässä tapauksessa vakuutusehtojen kohdassa 71.2 on määritelty, että sairauden hoitokuluina voidaan korvata muun muassa lääkärin suorittamista toimenpiteistä aiheutuneet kustannukset. Saman ehtokohdan mukaan korvataan lääkekustannukset lukuun ottamatta kohdassa 71.2 mainittuja valmisteita.

Ehtokohdan 71.2 mukaan hivenaineet eivät ole vakuutuksesta korvattavia. Tapauksessa on riidatonta, että A:n hoidossa käytetty Ferinject-valmiste on lääkevalmiste. Ferinject-valmisteen pääasiallisena ja vaikuttavana aineena on rauta, joka on hivenaine.  

Vakuutusehtojen hivenaineita koskeva rajoitus on yleinen ja se koskee hivenaineita niiden käyttöaiheesta ja mahdollisesta hoidollisesta välttämättömyydestä riippumatta. Hivenaineet on rajoitettu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle riippumatta siitä, ovatko ne lääkärin määräämiä. Hivenaineita koskeva rajoitus tulee sovellettavaksi lääkekustannuksia koskevaan korvausperusteeseen ja riippumatta siitä, mikä valmisteen lääkemuoto on. Vakuutusyhtiö voi evätä korvauksen Ferinject-lääkevalmisteen hankintakustannuksista hivenaineita koskevan rajoituksen perusteella.

Käytettävissä olevan selvityksen perusteella hoitokuluja on aiheutunut myös Ferinject-valmisteen antamisesta. Vakuutuslautakunta tulkitsee hivenaineita koskevaa rajoitusta vakiintunutta tulkintakäytäntöä noudattaen suppeasti ja katsoo, että Ferinject-valmisteen antamisen osalta kysymys on ollut lääkärin A:n anemiasairauden hoitamiseksi suorittamasta toimenpiteestä muodostuneesta kustannuksesta. Vakuutusyhtiö ei voi evätä tätä toimenpiteestä aiheutunutta kustannusta hivenaineita koskevan rajoituksen perusteella.

A on esittänyt asiassa myös kuluvaatimuksen. Ohjesääntönsä mukaan Vakuutuslautakunta ei käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Siltä osin kuin A:n kuluvaatimus koskee vakuutussopimuksen sisällön perusteella maksettavia korvauksia, toteaa Vakuutuslautakunta, että vakuutusehdot eivät sisällä puhelinkuluja tai muita korvausasian hoitamisesta aiheutuneita kuluja koskevaa korvausperustetta. Lautakunta ei suosita kulukorvausta vakuutussopimuksen sisällön perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan korvauksen anemian hoitoon tarkoitetun lääkevalmisteen antamisesta aiheutuneesta toimenpidekulusta. Ferinject-valmisteen hankinnasta aiheutuneet lääkekustannukset rajautuvat korvauspiirin ulkopuolelle.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov