Haku

FINE-007732

Tulosta

Asianumero: FINE-007732 (2018)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 10.10.2018

Tutkimus- ja hoitokulujen korvaaminen. Molemmissa polvissa kaatumistapaturmien jälkeen todetut rustovauriot. Syy-yhteys tapaturmiin. Tapaturmista riippumattomien sairauksien tai vikojen olennainen myötävaikutus. Kuinka pitkältä ajalta kuluja tuli korvata tapaturmiin liittyvinä?

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1999) kaatui 30.10.2015 jäällä vasen polvi edellä ja 5.12.2015 oikea polvi edellä. Polviin oli aiemmin vuonna 2013 tehty tähystykset rusto-ongelmien takia. Polviin tehtiin 11.1.2016 kartiokeila-TT-tutkimus, jossa todettiin kummassakin polvessa halkeamia polvilumpion rustoissa. Oikeaan polveen tehtiin rustorekonstruktio 2.3.2016. Syksyllä 2016 asiakkaan oikea polvi kipeytyi uudestaan ja hän hakeutui hoitoon 1.11.2016, jolloin tehtiin uusi kuvantamislähete. Uudessa kartiokeila-TT-tutkimuksessa 30.5.2017 todettiin uudisluumuodostusta ja arpikerrostumaa rekonstruktioalueella ja läppämäinen pieni rustovaurio.

Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta polvien tutkimus- ja hoitokuluista 22.12.2015 alkaen. Vakuutusyhtiö korvasi kuluja yksityistapaturmavakuutuksesta 1.11.2016 saakka. Tämän jälkeen syntyneet kulut yhtiö korvasi asiakkaan sairauskuluvakuutuksesta, koska katsoi, etteivät polvien oireet johtuneet sattuneista tapaturmista, vaan niistä riippumattomista sairaus- tai rasitusperäisistä muutoksista.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas käy kirjelmässään läpi vakuutusyhtiön korvausprosessin kulkua ja esittää kritiikkiä sitä ja yhtiön asiakaspalvelun laatua kohtaan.

Vuonna 2013 tehtyjen tähystysten jälkeen asiakkaan molemmat polvet paranivat oireettomiksi ja asiakas pystyi jatkamaan vaativaa muodostelmaluisteluharrastustaan normaalisti kahden vuoden ajan ilman mitään kipuja. Jos asiakkaalla olisi ollut rustosairaus tai nivelrikko, kuten vakuutusyhtiö on esittänyt, polvet olisivat oireilleet kovavahtisessa luisteluharrastuksessa. Asiakkaan hoitava lääkäri on katsonut, etteivät polvilumpioiden rustopinnoissa todetut halkeamat ole sairauden seurausta, vaan johtuvat tapaturmista. Halkeamia lukuun ottamatta rustopinnat ovat olleet moitteettomat. Sama on todettavissa myös varjoainekartiokeilakuvista.

Asiakas vaatii, että hänen polviensa tapaturmavammojen hoidot vuosilta 2016 ̶ 2017 sekä myös tulevaisuudessa mahdollisesti tarvittava hoito korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta sairauskuluvakuutuksen sijaan.

Palveluntarjoajan kanta

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Kyseessä on sairautena korvattava tila, mistä johtuen polven tutkimus- ja hoitokulut tulee käsitellä sairauskuluvakuutuksesta sen ehtojen mukaisesti. Korvausta ei voida maksaa yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

FINEllä on käytössään asiakasta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 30.10.2012 ̶ 1.10.2018.

Ortopedin E-lausunnon 8.10.2013 mukaan asiakas on muodostelmaluistelija, jolla on harjoituksia 5 kertaa viikossa. Noin vuoden ajan asiakkaalla on ollut molempien polvien kipuja, jotka estävät juoksu- ja hyppyharjoittelua. Muodostelmaluistelussa liukuminen jäällä onnistuu, mutta esimerkiksi kyykistymiset ovat kivuliaat. Molempiin polviin on tehty kartiokeilakuvaukset. Oikeassa polvessa on todettu polvilumpion ruston kookas, paksuudeltaan noin puolet käsittävä läppämäinen repeämä, joka on ollut pystyssä ja päässyt kyykistyessä oireita aiheuttamaan. Lisäksi on todettu kaksi muuta halkeamalinjaa. Vasemmassa polvessa on todettu vastaavan tyyppinen, mutta lievempi löydös. Koska oireilu ei ole lähtenyt konservatiivisesti helpottamaan, ortopedi on esittänyt molempien polvien tähystystä. Leikkauskertomuksen 23.10.2013 mukaan molemmat polvet on tähystetty ja rustovaurioalueita puhdistettu.

E-lausunnon 22.12.2015 mukaan asiakkaan polvet ovat toimineet tähystysten jälkeen hyvin ja asiakas on kyennyt palaamaan taitoluisteluun kansainväliselle tasolle. Alkusyksystä 2015 asiakas on kaatunut jäällä ensin vasen polvi edellä. Polven etuosaan on tuolloin tullut laaja verenpurkauma ja turvotus, joka on sittemmin laskeutunut. Polveen on kuitenkin jäänyt polvilumpion alueen ja sisemmän nivelrakotason terävää kipua. Asiakas on 5.12.2015 kaatunut uudelleen, nyt oikea polvi edellä. Polven etuosaan on tullut verenpurkaumaa ja samalla tavoin sisemmän nivelrakotason kipu. Kävely on onnistunut, mutta kyykistyminen on jäänyt noin 120 asteen polvikulmaan, minkä jälkeen kumpaankin polveen on tullut kipua. Tutkittaessa polvilumpiohöyläykset ovat olleet rusahtelevat, osin kivuliaatkin. Asiakkaalle on ohjelmoitu molempien polvien kartiokeila-TT-tutkimus. Tätä tutkimusta koskevan lausunnon 12.1.2016 mukaan vasemmassa polvessa on todettu polvilumpion rustohalkeamia, jotka ovat olleet oleellisesti ennallaan vuoteen 2013 nähden. Oikealla on nähty polvilumpion rustoissa vaurioita, jotka erottuivat nyt hieman selvemmin kuin vuonna 2013. E-lausunnon 7.3.2016 mukaan asiakkaan oikeaan polveen on tehty tähystys, jossa rustovaurioalue on siistitty ja siihen on tehty poraukset ja DBX-massalla täyttö.

E-lausunnon 1.11.2016 mukaan asiakas on toipunut tähystyksestä normaaliin tapaan. Kesällä 2016 kävely on ollut jo normaalia ja leikkausta edeltänyt vaiva on ollut poissa. Syksyn aikana polvilumpion viereen on alkanut tulla sisäsivulle lukittavaa kipua, eikä asiakas ole enää päässyt tekemään reisilihasharjoitteita. Vastaanotolla oikean reiden ympärys on ollut 42 ja vasemman 45 senttimetriä. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu polven merkittävä kipu. Polvilumpion ulkosivun rustopinta on ollut oireeton, mutta sisäsivun rustopinta on jumittanut. Asiakkaalle on ohjelmoitu uusi kartiokeila-TT-tutkimus, joka on tehty 30.5.2017. Tuolloin on todettu korjausalueelle kehittyneen uudisluumuodostusta ja arpikerrosta. Sisäsivun rustopinnassa on todettu pieni läppämäinen rustovaurio. Polvilumpion rustokerros on ollut kauttaaltaan ohentunut vertailukohtana toimineeseen 11.1.2016 tehtyyn kartiokeila-TT-tutkimukseen nähden.

Saatuaan tiedoksi FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon asiakas on toimittanut FINElle hoitavan lääkärin 1.10.2018 päivätyn lausunnon. Lausunnossa todetaan, että asiakkaan oikean polvilumpion laaja rustorepeämä on hoidettu tähystyksessä 23.10.2013. Tuolloin todettiin ruston läppämäinen repeämä, joka voi aiheuttaa mekaanista oiretta sekä nivelen ärtymistä käytössä, sekä syvät halkeamat, joissa rustoreunat kuitenkin olivat testattuina stabiilit. Koska asiakas on tuolloin ollut vasta 13-vuotias, on pyritty pääsemään eteenpäin mahdollisimman vähäisellä toimenpiteellä. Tästä johtuen toimenpide on rajattu pelkkään alueen puhdistukseen. Asiakas on tuolloin kyennyt palaamaan kansainvälisen tason luisteluun. Rustovaurio on kuitenkin aiemmin stabiililla halkeaman alueella edennyt ja aiheuttanut jo luumuutoksia rustosuojan puuttuessa. Polveen on etenevän rustovaurion takia jouduttu tekemään 2.3.2016 syvä rustoluurekonstruktio, joka kontrollikuvissa on tuottanut uuden rustopinnan. Kyseessä on primaarivamman hoito kahdessa vaiheessa: ensin on yritetty asiakkaan ollessa 13-vuotias pelkkää tähystyksellistä minimitoimenpidettä ilman laajempaa polven avaamista ja luuhun puuttumista. Kun tämä ei ole tuottanut tulosta, alue on korjattu pohjaa myöten.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet FINElle 14.8.2018 mennessä.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että hoitoon hakeutuminen syksyllä 2015 sattuneiden tapaturmien jälkeen on tapahtunut viiveellä. Asiakas on ollut häntä aiemmin polvilumpioiden rustosairauden vuoksi hoitaneen ortopedin vastaanotolla 22.12.2015, jolloin mainitaan, että polviin on tapaturmien jälkeen tullut laaja verenpurkauma ja turvotus, joka on laskenut. Oireeksi on jäänyt polvilumpion alueen ja sisemmän nivelraon tason terävää kipua oikealle ja vastaava sisäsivun oire vasemmalle. Vastaanotolla kyykistyminen noin 120 asteen kulman jälkeen on tuottanut kipua ja polvilumpiot ovat höyläyksessä rusahdelleet ja olleet osin kivuliaat.

Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmiin liittyvänä alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien ortopedin vastaanottokäynnin 22.12.2015 ja 11.1.2016 tehdyn polvien kartiokeilakuvauksen ja sen jälkeisen kuulemiskäynnin. Syksyllä 2015 sattuneiden kaatumisten yhteydessä on syntynyt polvien etuosien pehmytosien ja sääriluukyhmyn ruhjeet, mutta ei polvilumpio-reisiluunivelen nivelpintojen vaurioita. Kliinisissä tutkimuksissa ei ole todettu polvinivelvoidekalvon ärsytystilaa nivelensisäisen vuodon aiheuttamana eikä polvinivelissä nestelisää. Polvilumpioiden rahina polvilumpioiden höyläyksessä sekä polvilumpion kuormituksessa ilmenevä kipu johtuvat asiakkaalla jo aiemmin todetusta polvilumpioiden rustonpehmentymästä. Tämä on sairausperäinen tila, jonka kulkuun tapaturmien ei käytettävissä olleiden sairauskertomustietojen perusteella voida todeta aiheuttaneen muutoksia. Myöskään myöhempi oikean polvilumpion sisäpinnan rustopinnan oireilu ei ole yhteydessä vahinkotapahtumaan 5.12.2015.

Sopimusehdot

Vakuutuskaudella 1.2.2015 ̶ 31.1.2016 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2015 voimaan tulleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat muutokset ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys asiakkaan polvien tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuudesta yksityistapaturmavakuutuksesta 1.11.2016 jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINEn käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan asiakas on 30.10.2015 kaatunut jäälle vasen polvi edellä ja 5.12.2015 oikea polvi edellä. Polviin on tapaturmien jälkeen tullut verenpurkaumat, turvotusta sekä kipua sisemmän nivelraon tasolle. Hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä, mikä tyypillisesti viittaa lievään tapaturmavammaan. Ottaen huomioon hoitoonhakeutumisviiveen, asiakkaan molemmista polvista jo vuonna 2013 tehdyt, vastaavan tyyppiset löydökset sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE pitää todennäköisenä, etteivät asiakkaan polvissa todetut rustovauriot ole olleet seurausta vuonna 2015 sattuneista kaatumistapaturmista, vaan niiden taustalla on ollut sairauskehitys (rustonpehmentymä) sekä mahdollisesti asiakkaan kuormittavasta urheiluharrastuksesta johtuva rasitus. FINE katsoo, että tapaturmavammojen osuus oireilusta ja tutkimuksen ja hoidon tarpeesta on tullut asianmukaisesti huomioiduksi eikä suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Siltä osin, kuin asiakas on vaatinut myös tulevaisuudessa mahdollisesti aiheutuvien kulujen korvaamista, FINE pitää vaatimusta ennenaikaisena eikä ota asiaan tältä osin kantaa.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Laine

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia