Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1977) oli 21.5.2013 moottoripyöräonnettomuudessa. A joutui pysähtymään moottoripyörällä eteen tulleen kauriin vuoksi, jolloin takaa tullut auto osui häneen 100 km/h vauhdilla. Onnettomuuden jälkeen A:lla todettiin otsalohkon alueen aivoruhjevuoto, murtumia eri puolilla kehoa sekä keuhkoruhjeita. A haki ammattiliiton jäsenilleen ottamasta ryhmätapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö maksoi pysyvästä haitasta haittaluokan 9 mukaisen korvauksen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii pysyvän haitan korvausta haittaluokan 13 mukaan. A:lla on onnettomuuden jälkeen todettu muun ohella molemmilla puolilla kylkiluiden sarjamurtumat, lantion ja ristiluun murtumat, ilmarinta, nikamamurtuma, oikean solisluun luksaatio, vasemman solisluun murtuma, oikean ranteen murtuma ja vasemman kyynärpään murtuma, virtsarakon puhkeaminen ja aivoruhje. A:n muistissa on onnettomuudesta ja sen jälkeisestä ajasta aukkoja. Onnettomuuden jälkeinen muistiaukko on 1 ̶ 2 viikon mittainen. A:lla on katkeamaton hoitosuhde aivovammapoliklinikalla. Osasta aiheutuneista vammoista on jäänyt pysyvä haitta ja A on pysyvästi täysin työkyvytön.

A katsoo, että jo yksistään aivovammasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 11. Pään kuvauksissa on ensivaiheessa todettu aivoverenvuoto ja myöhemmin aivoruhje alueella, joka vaikuttaa erityisesti tunnesäätelyyn. Merkittävin pysyvä haitta on väsyminen ja unen tarve. A joutuu nukkumaan päiväunet, vaikka heräisi vasta kello 10. Haittaluokkaan vaikuttavana seikkana on huomioitava poikkeava väsymys. Edelleen luokkaa korottavana tulee huomioida merkittävät mielialaongelmat. A:lla on ollut lääkehoitoa vaativaa masennusta. Mielialanvaihtelut ovat voimakkaita ja äkkipikaisuus hallitsematonta ja päivittäistä. Toisaalta tunteettomuus tai ylitunteellisuus vaihtelevat täysin yllättäen. A:lla on ollut itsetuhoisia ajatuksia. Ennen onnettomuutta tällaista oireistoa ei ollut. Hoitopalautteessa 20.6.2017 A:n aivovamman jälkitila on todettu vaikeaksi. A katsoo, että aivovammasta jäänyt pysyvä haitta vastaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksessa 1649/2009 tarkoitettua vaikeaa aivovamman jälkitilaa. A viittaa Korkeimman oikeuden ratkaisuun KKO 2014:33 ja katsoo, että haittaluokkaa ja toimintakykyä arvioitaessa tulee ottaa huomioon aivovamman oireisto kokonaisuutena.

Aivovamman lisäksi pysyvää haittaa on jäänyt lantiovamman seurauksena. A:lla on vamman seurauksena erektiohäiriö, johon on määrätty lääkitys. A katsoo, että haitta tältä osin vastaa haittaluokkaa 2. Lantion ongelmista ja alaraajoihin säteilevistä hermorataoireista aiheutuva haitta vastaa haittaluokkaa 2. Vasemman käden murtumat ovat olleet ongelmallisia ja olkapään solisluun ulkopään murtuminen aiheutti jäätyneen olkapään, minkä seurauksena kädessä on merkittävä voimaheikkous. A pystyy nostamaan kädellä ylös vain korkeintaan 10 kilon painon ja käsi myös puutuu herkästi. A katsoo, että vasemman käden vammoista aiheutunut haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua yläraajan keskivaikeaa toiminnanvajausta, jota vastaava haitta on vähintään haittaluokan 4 mukainen. Näissä olosuhteissa haittaluokka vasemman käden toiminnanvajauksen johdosta nousee merkittävästi. A katsoo, että haittaluokka-arvion pohjaksi tulee ottaa aivovammasta vähintään haittaluokka 11, minkä lisäksi tulee huomioitavaksi muista vammoista aiheutunut pysyvä haitta. Muiden haittojen luokka on yhteensä 3 ̶ 5 ja kokonaishaitta vähintään haittaluokan 13 mukainen. A huomauttaa, että asiaa lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella käsitellyt toinen yhtiö on esittänyt tapaturma-asioiden korvauslautakunnalle haittaluokkaa 11.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkimat asiantuntijalausunnot A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa esittää kritiikkiä dosentti Harri Pihlajamäen lausunnossa esitettyjä näkemyksiä kohtaan. A toteaa, että lausunnossa on muun ohella sivuutettu elokuussa 2014 tehty leikkaus, jossa lantion alueen kivun vuoksi yritettiin poistaa ruuvi. Leikkaus ei parantanut lantion tilannetta. A viittaa lisäkirjelmän liitteenä toimittamaansa Liikennevahinkolautakunnan lausuntoon, jossa on katsottu, että lantionmurtuman jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa kaksi ja vasemman solisluun murtumasta ja olkapään ruhjevammasta aiheutuva pysyvä haitta haittaluokkaa yksi. A pitää perusteltuna jo aiemmin esittämäänsä kokonaishaittaluokkaa 13.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää määrittämäänsä haittaluokkaa asianmukaisena. Yhtiö katsoo, että A:lle on aiheutunut keskivaikeasta aivovammasta haittaluokan 7 mukainen haitta, olan murtumasta seuranneesta liikerajoituksesta haittaluokan 1 mukainen haitta ja lantionmurtuman seurauksena aiheutuneesta erektiohäiriöstä ja alaraajoihin säteilevistä hermorataoireista haittaluokan 2 mukainen haitta. Haittaluokka-asetuksen laskukaavan perusteella yhdistetty kokonaishaitta vastaa haittaluokkaa 9.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 13.8.2015, 29.8.2017 ja 29.8.2017, sairauskertomustekstejä ajalta 21.5.2013 ̶ 4.1.2018 ja ammatillista kuntoutustutkimusta koskeva loppulausunto 13.1.2017.

Yliopistollisen sairaalan sairauskertomustekstin 21.5.2013 mukaan auto on moottoritiellä ajanut kauriin yli. A on ollut liikkeellä moottoripyörällä ja pysähtynyt, minkä jälkeen takaa tullut henkilöauto on välittömästi törmännyt moottoripyörään ja A:han. Nopeutta autolla on ilmeisesti ollut noin 80 ̶ 100 km/h. Hälytys liikenneonnettomuudesta on tullut ensihoitoyksikölle klo 7.52 ja yksikkö on saapunut onnettomuuspaikalle klo 8.01. Tuolloin A on ollut tajuissaan ja Glasgow Coma Scale -pistemäärä (GCS) on ollut 15. A on valittanut kipua alaselässä, rintarangan alueella sekä kaulalla. A on kuljetettu ambulanssilla yliopistolliseen sairaalaan, jossa on todettu pään tietokonekerroskuvauksessa pieni aivoruhjevuoto oikealla. Lisäksi on todettu kylkiluiden sarjamurtumat vasemmalla I ̶ VI kylkiluissa ja oikealla I ̶ IV ja VII kylkiluissa ja lantionmurtuma, jossa häpyliitos on mennyt sijoiltaan selän suuntaan ja vasemmalla on ollut pystysuora ristiluun murtuma. Molemmin puolin on todettu pieni ilmarinta ja vasemmalla keuhkoruhje. Ensimmäisen rintanikaman poikkihaarakkeessa on todettu hyväasentoinen murtuma, oikean solisluun sisemmässä päässä osittainen sijoiltaanmeno ja vasemmassa solisluussa hyväasentoinen etäisen pään murtuma. Katetroinnin jälkeen on todettu verivirtsaisuutta, mutta tietokonekerroskuvauksessa ei ole todettu selkeää rakkovauriota. Pään ja rintakehän vammojen suhteen on päädytty konservatiiviseen hoitoon ja lantionmurtuman suhteen suunniteltu leikkausta akuuttitilanteen vakiinnuttua. A on otettu teho-osastoseurantaan. Teho-osastojakson aikana on epikriisin 24.5.2013 mukaan havaittu lisäksi vasemmalla olkaluun sisemmässä sivunastassa avulsiomurtumat ja oikealla ranteessa kyynärluun puikkolisäkkeen murtuma. Nämä on päädytty hoitamaan konservatiivisesti. Siirtoepikriisin 29.5.2013 mukaan lantion murtuma on korjattu leikkauksella 28.5.2013. Leikkauksen jälkeen on ilmennyt alavatsan kipua ja pinkeyttä, minkä johdosta on tehty virtsarakon varjoainekuvaus. Rakon tai virtsaputken repeämään viittaavaa ei ole todettu. Sen sijaan on todettu kookas postoperatiivinen verenpurkauma.

Neuropsykologista tutkimusta 27.6.2013 koskevan tekstin mukaan A on ohjattu tutkimukseen neurokirurgian poliklinikalta. Neuropsykologin haastattelussa A on kertonut muistavansa hyvin kolaripäivän tapahtumat ennen onnettomuutta. Onnettomuuden jälkeen A:lla on muistikuvia siitä, kun hän havahtui tiellä ja ambulanssihenkilökunta saapui paikalle. Sairaalaan tulosta ja tutkimuksista A:lla on ajoittaisia muistikuvia ja muistikuvat ovat hajanaiset jopa ensimmäisen sairaalaviikon ajalta, jolloin A tosin oli myös voimakkaasti lääkittynä. Normaalit muistikuvat palaavat melko lailla lantion leikkauksen jälkeen eli noin 5 ̶ 6 päivää onnettomuuden jälkeen, ja tästä eteenpäin A muistaa asiat normaaliin tapaan. Tutkimuksessa A:n päättelykyvyn on todettu vastaavan hyvää keskitasoa ja etenkin näönvarainen päättely yltää hyvälle tasolle. Muistitoiminnoissa on todettu hieman vaihtelua. Työmuistin kapasiteetti on hyvä ja parhaimmillaan A oppii ja muistaa asioita hyvin, yksittäisissä osioissa tulee esille ehkä keskittymisen vaihteluun liittyvää tehottomuutta. Keskittyminen ja toiminnanohjauksen taidot ovat muilta osin hyvät ja työskentely on loogista ja sujuvaa. Neuropsykologi on arvioinut, että A:n työkykyä määrittääkin enemmän hänen fyysinen toipumisensa ja todennut, että tilannetta voidaan kontrolloida, mikäli työhön paluun jälkeen tulee ongelmia esimerkiksi muistin tai väsyvyyden kanssa.

Aivovammapoliklinikan sairaanhoitajan haastattelua koskevan tekstin 27.1.2014 mukaan A:lle on neurokirurgian kontrollikäynnin 1.7.2013 (sairauskertomusteksti ei ole Vakuutuslautakunnan käytössä) yhteydessä tehty pään magneettitutkimus, jossa löydös on ollut varsin normaali: surkastumia ei ole todettu ja verenvuodot ovat hävinneet. Oikealla otsalohkossa on nähty pieni hemosideriinipiste aivovamman jälkitilaan sopien. A:n on heinäkuussa 2013 arvioitu toipuneen onnettomuudesta hyvin. Marraskuussa 2013 A on kirurgian poliklinikalla kertonut muistihäiriöistä ja äkkipikaisuudesta, mistä johtuen on tehty lähete aivovammapoliklinikalle. Sairaanhoitajan haastattelussa A on kertonut muistin ongelmista, palautumisvaikeuksista erityisesti yövuorojen jälkeen, tarkkaavuuden herpaantumisesta häiriötekijöiden ilmaantuessa, äkkipikaisuudesta ja jonkinlaisesta tunnekylmyydestä. Päivittäisistä itsestään huolehtimisen toiminnoista A on kertonut selviytyvänsä omatoimisesti.

Uudessa neuropsykologisessa tutkimuksessa 30.1.2014 on todettu erittäin hyvätasoinen neuropsykologinen suoriutuminen, jossa kahden asian yhtäaikaisessa prosessoinnissa on todettavissa pientä hitautta ja virhealttiutta, mutta muuten suoriutuminen on erittäin laadukasta. A:n ongelmana on erityisesti mielialojen vaihtelu ja alavireisyys, minkä lisäksi hän on väsynyt ja kylmänherkkä. Aivovammapoliklinikan neurokirurgin sairauskertomustekstin 7.3.2014 mukaan neurokirurgi on arvioinut, että A:n aivovammasta johtuva poikkeava väsyvyys ja ajoittainen äkkipikaisuus aiheuttavat ongelmia vuorotyössä eikä A ehdi vuorojen välissä palautua normaalisti. A:n on arvioitu hyötyvän päivätyöjärjestelyistä ja suositeltu tällaisten järjestelyjen mahdollisuuden selvittämistä A:n työpaikalla. Mielialojen vaihtelun ja alavireisyyden takia on suositeltu kuntoutustoimia mielenterveyspuolella. Aivovammapoliklinikalle on sovittu seuraava kontrolli vuoden päähän. Sairauskertomustekstin 25.4.2014 mukaan työvuorojärjestelyt eivät ole onnistuneet. A:n on arvioitu olevan vastaanottohetkellä (25.4.2014) työkyvytön aivovamman jälkitilan ja siihen liittyvän väsymys- ja uupumusoireiston takia ja hänelle on kirjoitettu sairauslomaa kolme kuukautta. Tekstin 18.6.2014 mukaan pelkät psykiatrisen puolen tukitoimet on arvioitu riittämättömiksi ja A:lle on suositeltu neuropsykologista kuntoutusta kahdesti kuukaudessa toukokuun 2015 loppuun saakka. Neurokirurgin tekstin 14.10.2014 mukaan A:ta on pidetty edelleen työkyvyttömänä ja hänelle on kirjoitettu B-lausunto kuntoutustuen saamiseksi 31.5.2015 saakka.

Kolmannessa neuropsykologisessa tutkimuksessa 27.2.2015 A on tuonut esille erittäin voimakkaan väsymysoireiston, mielialojen vaihtelua, muistivaikeuksia ja jonkinlaista tunteettomuutta. Paleluoireita on ollut entiseen tapaan. Alkoholinsietokyky on heikentynyt ja A on kärsinyt potenssivaikeuksista. A:lle on aloitettu neuropsykologinen kuntoutus. Tutkimuksessa kognitiivinen suoritustaso on edelleen ollut erittäin hyvä, suoritustaso on vaihdellut normaalista keskitasosta hyvään keskitasoon. Merkittäviä muisti- tai päättelysuoriutumisen vaikeuksia ei ole todettu. Ongelmana ovat olleet masentuneisuus, ahdistuneisuus ja väsymysoire. A:n neuropsykologisen kuntoutuksen jatkoa on suositettu minkä lisäksi neuropsykologi on arvioinut A:n mahdollisesti hyötyvän aivovammaisille tarkoitetuista sopeutumisvalmennuskursseista. Neurokirurgin tekstin 13.3.2015 mukaan A:lla on edelleen hankalana ongelmana väsymys, jota ilmenee lähes päivittäin. Hankaluutta aiheuttaa myös herkkä ärtyneisyys, joka aiheuttaa monenlaisia ongelmia sosiaalisissa suhteissa. Kliinisessä tutkimuksessa tasapaino on todettu vakaaksi ja kävely normaaliksi. Neurologisia puutos- tai puolioireita ei ole havaittu. Vaikean väsymysoireiston johdosta on tehty konsultaatiopyyntö psykiatrille stimulanttikokeilun aloittamiseksi. B-lausunnolla on edelleen haettu kuntoutustukea 31.12.2015 saakka, huhtikuussa 2015 on ollut alkamassa työkokeilu. Neurokirurgi on arvioinut, että A:lla on ollut alkuvaiheessa vaikeaksi aivovammaksi määriteltävä tilanne. Ajan kanssa on kuntoutuksella päästy siihen, että A:lla on pysyvä keskivaikea aivovamman jälkitila, johon liittyy väsymystä, ärtyneisyyttä ja neuropsykologinen oireilu. Haittaluokka on 9.

Psykiatrin laatiman E-lausunnon 13.8.2015 mukaan A:lle on liikenneonnettomuuden jälkeen jäänyt otsalohkopainotteisiin vammoihin liittyvä neuropsykiatrinen oirekuva, jossa keskeisellä sijalla ovat väsymys ja kuormitusherkkyys, kyvyttömyys tuntea nautintoa (anhedonia), aloitteellisuusongelmat, työmuistin ja toiminnanohjauksen ongelmat sekä herkkyys ympäristön häiriötekijöille (distraktibiliteetti). Lääkehoitona A:lla on ollut käytössä Voxra ja Valdoxan, minkä lisäksi on aloitettu Concerta. Psykiatri on lääkityksen lisäksi suositellut neuropsykologisen kuntoutuksen jatkamista. Lausunnossa arvioidaan, että oireistoa vastaava pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 9 ja A:n pitkäaikainen masennuslääkehoidon tarve ja oirekuva huomioiden kokonaishaitta vastaa haittaluokkaa 11. Neurologin tekstin 20.11.2015 mukaan työkokeilu on epäonnistunut väsyvyyden vuoksi. Lääkityksistä ei toistaiseksi ole ollut merkittävää hyötyä arjen ongelmiin. Pään vamman osalta pysyvä haittaluokka vastaa keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa, mutta arjessa psykiatrinen ja neuropsykologinen oirekuva nostaa haittaluokkaa toimintakyvyn heikkenemisen osalta jopa yli 10. Tekstin 9.11.2016 mukaan alkuvuodesta 2016 toteutettu uusi työkokeilu on sekin epäonnistunut vireystilan ylläpito-ongelmien ja totaalisen väsymyksen lisääntymisen vuoksi. Neurologi on arvioinut, että A on oireidensa, tehtyjen löydösten ja työkokeilujen perusteella pysyvästi työkyvytön kaikkiin vapailla markkinoilla oleviin työtehtäviin.

Ortopedin laatiman E-lausunnon 29.8.2017 mukaan vasemman olkaluun sisänivelnastan murtuma on jäänyt luutumatta, mistä johtuen on tehty myöhäisvaiheessa irtokappaleen poisto ja kyynärnivelen sivusiteiden uudelleenkiinnitys 1.9.2014. A pärjää kyynärpään puolesta hyvin, kyynärpään liikelaajuus on normaali ja kipua ei ole. Lantion murtuman korjaukseen on käytetty lantion etupuolella levyä ja lantion takaosissa risti-suoliluunivelen kautta kulkevaa ruuvia. Risti-suoliluunivelen seudussa on ilmennyt kipuvaivaa, mutta tällä hetkellä A on pärjäillyt lantion suhteen kohtuullisesti. Ristiluun seudussa on jonkin verran esiintynyt puutumista tai turruuden tunnetta ja alue on esimerkiksi salilla käydessä kipeytynyt. Normaalia kävelyä kipu ei kuitenkaan haittaa. Vasemman olkapään oireilun johdosta A on käynyt pitkään fysioterapiassa. Liikelaajuudet on saatu pikkuhiljaa palautettua, mutta olkapäästä on jäänyt voima heikoksi, minkä lisäksi on ilmennyt jonkinlaista puutumista vasempaan käteen. Kaiken kaikkiaan A pärjää päivittäisissä toiminnoissa ihan hyvin ilman särkylääkkeitä. Liikuntaa A ei kuitenkaan voi harrastaa lantion kipeytymisen vuoksi, ja suorituskyky on muutenkin huonompi. Lisäksi normaalielämää vaikeuttaa erektiohäiriö. Urologin tekstin 4.1.2018 mukaan A:lla on onnettomuuden jälkeen ollut erektioproblematiikkaa, joka on jäänyt pysyväksi. Ongelma on lääkkeillä hoidettava. Tekstin mukaan tyypillisesti tällaisessa vakavassa lantion murtumassa erektio-ongelmat ovat mahdollisia ja voivat johtua nimenomaan neurologisista syistä erektiohermojen vaurioituessa. Osaltaan ongelmat voivat olla verenkiertoperäisiä. Myös krooniset kivut voivat sekundaarisesti ylläpitää ko. ongelmaa.

Asiantuntijalausunnot

1. Aivovamma

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta.

Marinkovic käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja viittaa 29.12.2017 julkaistuun aivovammojen Käypä hoito -suositukseen. Suosituksen mukaan aivovamma luokitellaan alkuvaiheessa vaikeaksi, jos vahingoittuneella todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerroskuvauksessa tai magneettitutkimuksessa ja jokin seuraavista:

1. GCS-pistemäärä enintään 8 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 7 vuorokauden PTA (muistinmenetys tapaturman jälkeen).

A:n sairauskertomusmerkintöjen perusteella selkeää tajuttomuutta ei ole havaittu tai siitä ei ole varmuutta. Ensihoito on arvioinut GCS-pistemäärän olevan 15, viitaten erinomaiseen tajunnantasoon, ja tajunnantaso on pysynyt hyvänä koko teho-osastoseurannan ajan. A:lla on todettu selkeät kuvantamislöydökset. Löydökset eivät ole olleet laaja-alaisia, mutta ne ovat kuitenkin olleet sijainniltaan melko hankalia jälkioireilun kannalta. Lisäksi magneettikuvauksessa on todettu myös epäily yksittäisestä DAI-tasoisesta muutoksesta. A:n kohdalla on useissa eri kohdissa sairauskertomuksissa todettu tapaturman jälkeinen, yli viikon kestoinen muistinmenetys. Pelkästään kuvantamislöydösten ja GCS-pistemäärän perusteella aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste olisi keskivaikea, mutta tapaturman jälkeisen muistiaukon pituus nostaa aivovammaluokan vaikeaksi.

Pysyvän haitan osalta Marinkovic viittaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 aivovamman jälkitilaa koskeviin kriteereihin. Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6 ̶ 10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn alentuminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnanohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä. Kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11 ̶ 15, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt ja myös erilaisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Vahingoittunut saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta ja valvontaa.

Marinkovic toteaa, että vaikka alkuvaiheen tiedot viittaavat A:n tapauksessa vaikeaan aivovammaan, on melko nopeasti tapaturman jälkeen tehdyssä ja tämän jälkeen vielä kahdesti kontrolloidussa neuropsykologisessa tutkimuksessa arvioitu A:n neuropsykologisen suoriutumisen olevan erittäin hyvätasoista. Hallitsevana ongelmana on arvioitu olevan merkittävä alavireisyys ja mielialavaihtelu. Aivovamman seurauksena A:lle on jäänyt otsalohkopainotteisena oireistona merkittävä väsyvyys ja ilmeinen aloitekyvyttömyys, joiden johdosta A on epäonnistuneiden työkokeilujen jälkeen arvioitu pysyvästi työkyvyttömäksi. Kuitenkaan A:lle ei ole aivovamman pohjalta ilmennyt epilepsiaan viittaavia oireita eikä muita neurologisia paikallisia oireita, kuten toispuolista raajaheikkoutta, näkö- tai puhehäiriöitä. Sairauskertomustietojen perusteella A:lla ei ole myöskään ulkopuolisen avun tarvetta arkitoiminnoissa. Aivovamman jälkitila ilmenee ensisijaisesti neuropsykiatrisena oirekuvana. Marinkovic arvioi, että A:n haittaluokka aivovamman osalta sijoittuu keskivaikean ja vaikean aivovamman jälkitilan rajalle kallistuen kuitenkin enemmän keskivaikean aivovamman jälkitilan ylärajalle, mitä vastaa haittaluokka 10.

2. Ortopediset vammat ja erektiohäiriö

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon dosentti, LT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä, jolla on myös vakuutuslääketieteen erityispätevyys.

Pihlajamäki käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lle on aivovamman lisäksi aiheutunut tapaturman 21.5.2013 seurauksena muun muassa vasemman olkaluun sivunastan murtuma, vasemman solisluun ulomman osan murtuma, lantionmurtuma ja rintarangan ensimmäisen nikaman poikkihaarakkeen murtuma. Lisäksi tapaturman jälkeen on todettu erektioproblematiikka, joka on jäänyt pysyväksi, mutta on lääkkeillä hoidettavissa.

Pihlajamäki viittaa ortopedin laatiman E-lääkärinlausunnon 29.8.2017 tilankuvaukseen, jonka mukaan A pärjää kyynärpään puolesta hyvin, kyynärnivelen liikelaajuus on normaali eikä kyynärpäässä esiinny kipua. Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaan kun kyynärnivel liikkuu 30 ̶ 90 astetta, haittaluokka on kaksi. A:n kohdalla ei käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella voida todeta, että vasemman kyynärnivelen osalta olisi jäänyt haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua, vähintään alimman korvaukseen yltävän tasoista pysyvää haittaa. Vasemman olkapään osalta tilankuvauksessa 29.8.2017 todetaan, että olkapään liikelaajuudet ovat palautuneet. Pihlajamäki viittaa haittaluokka-asetuksen olkavarren ja olkanivelen toimintaa koskeviin kohtiin, joiden mukaan haittaluokka on kaksi, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta. Koska olkapään liikelaajuudet on fysioterapiassa saatu palautettua, Pihlajamäki arvioi, että vähintään alimman korvaukseen yltävän tasoista pysyvää haittaa ei tältäkään osin ole jäänyt.

Lantion osalta E-lääkärinlausunnossa 29.8.2017 kuvataan jonkinlaista puutumista tai turruuden tunnetta ristiluun seudussa rasitustilanteissa sekä kipeytymistä esimerkiksi salilla käydessä. Normaalia kävelyä lantionmurtuman leikkaushoidon jälkitila ei lausunnon mukaan kuitenkaan haittaa ja A:n kuvataan kaiken kaikkiaan pärjäävän päivittäisissä toiminnoissa hyvin ilman särkylääkkeitä. Haittaluokka-asetuksen alaraajoja kokonaisuutena koskevan kohdan mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 ̶ 5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen on epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve on ajoittaista. Pihlajamäki arvioi, ettei A:n tapauksessa alimman korvaukseen yltävän haittaluokan tasolle ylletä myöskään lantionmurtuman osalta. Rintarangan ensimmäisen nikaman poikkihaarakkeen hyväasentoisesta murtumasta ei ole kuvattu jääneen pysyvää haittaa.

Erektiohäiriön osalta Pihlajamäki toteaa, että A:lle on sairauskertomusmerkinnässä 4.1.2018 todettu jääneen pysyvä erektiohäiriö, joka on lääkkeillä hoidettavissa. Haittaluokituksen mukaan erektiokyvyttömyys vastaa haittaluokkaa 1 ̶ 2, kun kyseessä on lievä erektiokyvyttömyys, johon tabletti- tai pistoshoito auttaa. A:n tapauksessa kyseessä on tablettihoito ja Pihlajamäki arvioi, että erektiokyvyttömyys vastaa haittaluokkaa 1.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan suuruinen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 21.5.2013 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Ammattiliiton ryhmätapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2013 ̶ 31.12.2015) ehtojen kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan (…) tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 6 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisin haittaluokkiin 1 ̶ 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokituksen kohdan 1 (Yläraajat) mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.

Haittaluokituksen kohdan 1.2 (Yläraaja, paitsi sormet) mukaan kun kyynärnivel liikkuu 30 ̶ 90 astetta, haittaluokka on 2. Kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta, haittaluokka on 2.

Haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan näitä arvioperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Arviointi koskee yhdestä yläraajasta aiheutuvaa haittaa. Kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0 ̶ 3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4 ̶ 8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, ja liikkuvuus paljon rajoittunut.

Haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 ̶ 5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista.

Haittaluokituksen kohdan 4 (Selkä) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 ̶ 3, kun vahingoittuneella on lieviä kivuliaita selän taivutusliikkeiden rajoituksia, liikkuminen on lähes normaalia ja vahingoittuneella todetaan lieviä neurologisia oireita ja löydöksiä.

Haittaluokituksen kohdan 6 (Aivot) mukaan kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6 ̶ 10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11 ̶ 15, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä ja vahingoittunut saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Haittaluokituksen kohdan 12 (Vatsaontelon ja lantionseudun elimet ja vatsanpeitteet) mukaan lievä erektiokyvyttömyys, johon tabletti- tai pistoshoito auttaa, vastaa haittaluokkaa 1 ̶ 2.

Tapaturmavakuutuslain 18 b §:n (1639/2009, sellaisena kuin se oli 21.5.2013) 4 momentin mukaan kahden tai useamman vamman tai sairauden haittaluokat yhdistetään kokonaishaitan määrittämiseksi käyttämällä seuraavaa laskukaavaa:

K = A + B - A x B / 20

Kaavassa K tarkoittaa kokonaishaitan luokkaa sekä A suurempaa ja B pienempää tai toista yhtä suurta haittaluokkaa. Kolmen vamman ja sairauden yhteinen haittaluokka saadaan käyttämällä kaavassa lukuna A edellä mainituin tavoin yhdistettyä kahden vamman tai sairauden haittaluokkaa ja sijoittamalla luvuksi B pienin tai kolmas samansuuruinen haittaluokka. Jos vammoja tai sairauksia on useampia kuin kolme, laskutoimitus toistetaan vastaavalla tavalla käyttäen lukuna B aina seuraavaksi pienintä haittaluokkaa. Laskukaavaa käytettäessä haittaluokkaa tarkoittava luku pyöristetään lähimpään kokonaislukuun.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitan määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta. A:n tapaturman sattuessa on ollut voimassa haittaluokka-asetus 1649/2009.

1. Aivovamma

Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lle on tapaturman 21.5.2013 seurauksena aiheutunut aivovamma. Riitaa on aivovamman jälkitilan aiheuttaman haitan haittaluokasta. Vakuutusyhtiö on pitänyt jälkitilaa keskivaikeana ja haittaluokan 7 mukaisena. A on katsonut valituksessaan, että kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila.

Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen.

Aivovammojen Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 29.12.2017) mukaan aivovamma luokitellaan alkuvaiheessa keskivaikeaksi, kun todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista:

1. GCS-pistemäärä 9 ̶ 12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA (posttraumaattinen amnesia eli tapaturman jälkeinen muistinmenetys)

Aivovamma luokitellaan alkuvaiheessa vaikeaksi, kun todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista:

1. GCS-pistemäärä enintään 8 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. yli 24 tunnin tajuttomuus
3. yli 7 vuorokauden PTA.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on tapaturmapäivänä tehdyssä pään tietokonekerroskuvauksessa todettu pieni aivoruhjevuoto oikealla. Sittemmin 1.7.2013 tehdyssä pään magneettitutkimuksessa on todettu vielä muutos, joka mahdollisesti viittaa DAI-tyyppiseen vaurioon. Tapaturmaan ei tiedetä liittyneen tajuttomuutta ja GCS-pistemäärä on ensihoidon saavuttua paikalle ollut 15. Tapaturman jälkeistä muistiaukkoa ei ole alkuvaiheessa testattu, myöhemmin tehtyjen arvioiden mukaan muistiaukkoa on ollut ainakin noin viikon ajan, mahdollisesti kauemminkin. Ottaen huomioon edellä esitetyn ja hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta arvioi, että A:lle tapaturmassa 21.5.2013 aiheutunut aivovamma on ollut alkuvaiheen vaikeusasteeltaan vähintään keskivaikea, mahdollisesti vaikea.

Aivovamman jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- ja makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten pääsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lle tehdyissä neuropsykologisissa tutkimuksissa on todettu erittäin hyvätasoinen neuropsykologinen suoriutuminen. Aivovamman jälkitilaan liittyen ongelmaksi ovat jääneet otsalohkopainotteiset oireet, merkittävä väsyvyys ja ilmeinen aloitekyvyttömyys, joiden seurauksena A on pysyvästi työkyvytön. A:lla ei kuitenkaan esiinny esimerkiksi epilepsiaa tai lieviä halvauksia eikä asiakirjoista ilmene, että hän tarvitsisi jokapäiväisissä toiminnoissaan toisen henkilön apua. Ottaen huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tilankuvaukset ja hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta arvioi, että A:lle jäänyt aivovamman jälkitila vastaa haittaluokka-asetuksessa 1649/2009 tarkoitettua keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 10.

2. Ortopediset vammat ja erektiohäiriö

A on vaatinut valituksessaan, että haittaluokaksi lantion ja alaraajojen toimintahäiriön osalta katsotaan 2, vasemman yläraajan toiminnanvajavuuden osalta 4 ja erektiohäiriön osalta 2. Vakuutusyhtiö on katsonut, että alaraajojen ja erektiohäiriön yhteensä aiheuttama haitta vastaa haittaluokkaa 2 ja vasemman yläraajan liikerajoituksesta aiheutuva haitta haittaluokkaa 1.

Uusin Vakuutuslautakunnan käytössä oleva, A:n ortopedisia vammoja koskeva tilakuvaus sisältyy E-lausuntoon 29.8.2017. Lausunnon mukaan lantionmurtuma on korjattu levyllä ja ruuvilla. Risti-suoliluunivelen seudussa on ilmennyt kipuvaivaa ja ristiluun seudussa jonkinlaista puutumista tai turruuden tunnetta rasituksessa. Samoin on ilmennyt ristiluun seudun kipeytymistä esimerkiksi salilla käydessä. Normaalia kävelyä vaiva ei kuitenkaan haittaa ja A:n kuvataan pärjäävän lantion suhteen kohtuullisesti. Erektiohäiriön osalta Vakuutuslautakunta viittaa urologin tekstiin 4.1.2018, jonka mukaan A:lle on jäänyt tapaturman jälkeen tablettimuotoisilla lääkkeillä hoidettava erektio-ongelma. Erektiohäiriön on arvioitu liittyvän lantionmurtumaan. Vakuutuslautakunta viittaa tilankuvauksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja arvioi, ettei lantionmurtumasta ja erektiohäiriöstä aiheutunut pysyvä haitta ylitä vakuutusyhtiön arvioimaa, haittaluokka-asetuksessa 1649/2009 tarkoitettua haittaluokkaa 2.

Vasemman yläraajan osalta lausunnossa kuvataan liikelaajuudet täysiksi. Olkapään voima on kuitenkin jäänyt heikoksi, minkä lisäksi esiintyy jonkinlaista vasemman käden puutumista. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei lausunnossa ole tarkemmin kuvattu voiman alenemasta ja puutumisesta aiheutuvaa toiminnanrajoitetta. Haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0 ̶ 3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Lautakunta katsoo, ettei käytettävissä olevilla selvityksillä voida arvioida haitan olevan suurempi kuin vakuutusyhtiön määrittämä haittaluokkaa 1 vastaava haitta.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön määrittämiä haittaluokkia ortopedisten vammojen ja erektiohäiriön osalta riittävinä eikä suosita muutosta tältä osin.

3. Kokonaishaittaluokka

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n aivovamman jälkitilaa vastaava haittaluokka on 10. Vakuutusyhtiön määrittämät haittaluokat vasemman yläraajan (haittaluokka 1) ja lantion toimintahäiriön ja erektiohäiriön (haittaluokka 2) ovat lautakunnan näkemyksen mukaan asianmukaiset ja riittävät.

Vakuutuslautakunta viittaa tapaturmavakuutuslain kahden tai useamman vamman tai sairauden haittaluokkien yhdistämistä koskevaan laskukaavaan ja toteaa, että A:n tapauksessa yhdistetty haitta vastaa haittaluokkaa 12.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle pysyvästä haitasta lisäkorvausta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 12.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov