Tapahtumatiedot
Asiakas (syntynyt vuonna 1942) hakeutui matkalla Floridassa lääkärinhoitoon 13.3.2017 kuumeen ja jalan punoituksen ja turpoamisen vuoksi. Asiakkaalla todettiin verenmyrkytys ja akuutti tulehdus jalkaterässä. Infektoitunut vasen IV varvas amputoitiin 17.3.2017. Asiakas oli tehnyt vahingosta ilmoituksen matkavakuutusyhtiöönsä.
Asiakas sai leikkauksen jälkeen suomalaiseen puhelimeensa kello 17.32 ilmoituksen, että korvausta suoritetaan vain ensimmäisestä hoitopäivästä 13.3.2017.
Asiakkaan vaatimukset FINEssä ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on lausunut valituksessaan, että hänellä on ollut diabetes vuosia, eikä hänelle ollut vakuutuksentekotilanteessa teetetty terveysselvitystä. Asiakas oli saanut matkustusluvan käydessään terveyskeskuksessa ennen matkaa eli terveyskeskuslääkäri ei ollut pitänyt komplikaatiota odotettavana tai todennäköisenä. Asiakas on vaatinut, että vakuutusyhtiö maksaa korvaamatta jääneen osuuden hoitokuluista. Korvausvaatimus on yhteensä 62 703,49 dollaria.
Koska vakuutusyhtiö oli korvannut hoidon yhden päivän ajalta, se oli tosiasiassa katsonut, että kyseessä oli korvattava sairauden paheneminen. Vakuutetun koko sairaalassaoloaika oli samaa akuuttia ensiapuluonteista hoitoa. Vakuutetun kannalta on kohtuutonta, että ilmoitus korvauksen epäämisestä saatiin vasta toimenpiteen jälkeen.
Vakuutusyhtiö on lausunut vastineessaan, että kyseessä ei ollut sairauden odottamaton tai epätodennäköinen paheneminen. Asiakkaalle oli tehty useita amputointeja ja tammikuussa 2016 hän hakeutui kuumeen ja tulehtuneen jalan takia hoitoon, jolloin hänellä todettiin selluliittitulehdus, tyypillinen pitkäaikaisesta diabeteksesta aiheutunut komplikaatio.
Vakuutuksesta korvataan ensiapuluonteinen akuutti hoito enintään yhden viikon ajalta. Vakuutusyhtiö lupautui korvaamaan 13.3.2017 lääkärikäynnistä aiheutuneet hoitokulut akuutin sairauden selvityskuluina. Asiakas oli alun perin hakeutunut hoitoon kuumeen takia.
Matkahätäpalvelu kysyi vakuutusyhtiöltä 17.3.2017 kello 9.21, kattoiko vakuutus varpaan amputaatioon. Vakuutusyhtiö antoi kieltävän vastauksen samana päivänä klo 11.13 paikallista aikaa ennen suunniteltua toimenpidettä 17.3.2017 klo 13.00 paikallista aikaa.
Vakuutusyhtiön myöntävä päätös 13.3.2017 lääkärikäyntiä koskien on tehty sen hetkisten, matkahätäpalvelun kautta saatujen tietojen perusteella ja tulkiten kuumesairauden vakuutusehtojen kattamaksi matkasairaudeksi. Myöhemmin saadun selvityksen perusteella muita kuluja ei ole ehtojen mukaisesti korvattu.
Vakuutusyhtiö ei pyydä terveysselvitystä vakuutuksen myöntämishetkellä, koska ehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan jo ennestään olleen sairauden pahenemisesta tai tilan muutoksesta aiheutuneita hoitokuluja enintään yhden viikon ajalta, mikä rajoittaa vakuutusyhtiön korvausvastuuta.
Vakuutusyhtiö on lausunut 11.1.2018 päivätyssä lisävastineessaan, että diabeteksen pitkäaikaiskomplikaatioita ei pidetä yleisen käytännön mukaan vakuutusehtojen mukaisena matkasairautena. Matkahätäpalvelun potilaskertomuksesta käy ilmi, että matkahätäpalvelu on yrittänyt ottaa yhteyttä asiakkaaseen useita kertoja.
Asiakas on lausunut 19.1.2018 päivätyssä lisävastineessaan, että hänen Suomen puhelimeensa on tullut viesti matkahätäpalvelusta perjantaina 17.3.2017 klo 17.32 Floridan aikaa. Hän on vasta tällöin saanut tiedon vain yhden hoitopäivän korvaamisesta.
Asiakas ei ole pitänyt suomalaista puhelintaan auki sairaalassa koko aikaa, koska hänellä on ollut myös yhdysvaltalainen matkapuhelinliittymä, jonka käyttö on edullisempaa. USA:n puhelimella ei ole kuitenkaan voinut soittaa ulkomaille.
Vakuutusyhtiö on lausunut 28.2.2018, että matkavakuutusasioita ulkomailla hoitava matkahätäpalvelu oli yrittänyt saada yhteyttä asiakkaaseen useita kertoja 17.3.2017 soittamalla sekä matkapuhelimeen että sairaalaan. Lopulta matkahätäpalvelu lähetti tekstiviestin 16.32 Tanskan aikaa. Viestiä lähetettäessä tai sen jälkeen matkahätäpalvelulla ei ollut tietoa siitä, ettei asiakkaan puhelin ollut päällä. Matkahätäpalvelun edustajilla ei ollut myöskään syytä olettaa niin, koska matkahätäpalvelun lääkäri oli ollut yhteydessä asiakkaaseen aikaisemmin päivittäin.
Asiakas otti yhteyttä matkahätäpalveluun kuumeen takia ja ainoastaan sen tiedon pohjalta hätäpalvelu on myöntänyt hoitoa varten maksusitoumuksen 13.3.2017. Hätäpalvelun lääkäri on ollut yhteydessä potilaaseen useita kertoja mutta mitään maksusitoumusta ei ole myönnetty hoitavalle lääkärille tulehtuneen jalan hoidon johdosta tai siihen liittyvästä amputaatiosta.
Sopimusehdot
17.2.1 Sjukdom under resa
17.2.1.1 Sjukdom under resa är sådan sjukdom som krävt läkarvård,
som har börjat eller visat de första symptomen under resan och för vilken läkarvård givits under resan eller inom 14 dygn efter resans slut. Om det är fråga om en smittsam sjukdom med längre inkubationstid, tillämpas inte denna tidsfrist. Med smittsam sjukdom avses de smittsamma sjukdomar som nämns i
gällande lag och förordning om smittsamma sjukdomar.
17.3.1 Rätt till vårdersättning uppstår när sjukdom eller olycksfall under en resa förorsakat den försäkrade vårdkostnader. Vårdkostnader som förorsakats av sjukdom under resa ersätts under högst 120 dagar från det vården inletts. Vårdkostnader som förorsakats av olycksfall ersätts under högst tre år från det
olycksfallet inträffade. Ersättning betalas också för vårdkostnader som förorsakats av en plötslig förvärring av en redan befintlig sjukdom eller försämring av tillståndet under resan, om en sådan försämring eller förändring enligt medicinsk erfarenhet inte har varit sannolik och kunnat förväntas. I sådana fall ersätts endast akut vård av typ första hjälpen som givits på destinationsorten och under högst en vecka från det vården inleddes. Däri ingår inte kostnader för hemtransport.
En sjukdom anses inte ha förvärrats oväntat, om det är frågan om en sjukdom för vilken undersökningarna eller vårdåtgärderna inte har slutförts vid resans början. Vårdkostnaderna ersätts till den del den försäkrade inte har eller hade haft rätt till ersättning med stöd av sjukförsäkringslagen eller någon annan lag.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä velvollisuus suorittaa korvaus varpaan tulehtumisesta ja amputaatiosta aiheutuneista kustannuksista matkakohteessa.
Vakuutuksesta suoritetaan matkalla alkaneen sairauden tai tapaturman lisäksi ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta aiheutuneet hoitokulut, jos paheneminen tai tilan muutos ei ollut lääketieteellisen kokemuksen mukaan todennäköinen tai odotettavissa. Tältä osin suoritetaan korvaus vain matkakohteessa annetusta ensiapuluonteisesta hoidosta enintään yhden viikon ajalta hoidon alkamisesta. Pahenemista ei ehtojen mukaan voida pitää ennalta arvaamattomana jos kyse on sairaudesta, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet olivat kesken kun matka alkoi.
1.2.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan Floridan matkalla edellisellä viikolla asiakkaan käyttämät kengät olivat ilmeisesti hanganneet vasemman jalan IV- ja V-varpaiden päälle rakkulat ja tehneet jalkaan tulehduksen. V-varpaan rakkula oli puhjennut ja siinä oli hieman katteinen haavauma. Asiakas oli saanut 10 päivän antibioottikuurin. Vasen sääri oli tutkimushetkellä edelleen hieman turvoksissa. Asiakas oli kuitenkin kertonut turvotuksen jo laskeneen pahimmasta. Asiakkaan CRP-arvo oli tutkimushetkellä alle 5. Haavauma puhdistettiin vetyperoksidi-kuohautuksella ja natriumkloridihuuhtelulla. Paikallishoidoksi IV-varpaan rikkonaiseen rakkulaan asetettiin Polymem Silver-haavasidos ja V-varpaan ehjemmän rakkulan päälle Sorbact-nauha.
8.2.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaan vasemman alaraajan II-varvas oli amputoitu Portugalissa edellisenä kesänä kriittisen iskemian eli kudosten hapenpuutteen vuoksi. 8.2.2017 otetussa vasemman jalkaterän röntgenkuvassa näkyi II metatarsaalin eli jalkaterän ulkosyrjän nivelpinnalla uloimmalla pinnalla hieman eroosiota eli kulumista, minkä perusteella katsottiin, että aktiivinen osteomyeliitti eli bakteerien aiheuttama luutulehdus oli mahdollinen. Vertailukuvana käytettiin 27.7.2016 otettua alueen röntgenkuvaa. Röntgenkuvauksessa ei näkynyt tuoreita tapaturmaperäisiä muutoksia.
8.2.2017 päivätyn diabetologin sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakas oli sairastanut diabetesta vuodesta 1985 saakka. Asiakas käytti Novorapid-lääkettä aterioiden yhteydessä mutta pienten aterioiden kohdalla hän jätti sen usein ottamatta. Asiakkaan IV varpaassa oli hiertymähaava. Asiakasta suositeltiin ottamaan Novorapid-lääkettä huolellisemmin.
10.2.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaan oli tarkoitus lähteä viikon päästä Yhdysvaltoihin. Lääkärin mukaan matkaa tulisi lykätä, jos varpaan haavan paraneminen ei etenisi tai asiakkaan tila heikkenisi.
17.2.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan varpaan haava oli ennallaan ja kuiva. Asiakas oli lähtemässä matkalle ja oli pakannut mukaansa sidostarpeita.
13.3.2017 päivätyn matkalla tehdyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaan oli tehty vasemman II varpaan amputaatio ja oikeasta jalasta oli vuonna 2008 amputoitu kaikki varpaat. Asiakas oli hakeutunut hoitoon jalkaterän turpoamisen vuoksi ja hänellä oli pahoinvointia ja kuumetta. Asiakkaalla oli haavauma vasemmalla IV varpaassa. Lääkärin mukaan varvas tuli amputoida.
Vakuutusyhtiö on toimittanut FINElle tositteita asiakkaan toimittamista laskuista, jotka ovat koskeneet lääkärinkäyntejä tammikuussa 2016 Yhdysvalloissa mm. vasemman jalkaterän selluliitin ja vaskuliitin eli verisuonen tulehdustilan sekä eteisvärinän ja 2-tyypin diabeteksen vuoksi.
Lääketieteellisen aikakauskirja Duodecimin mukaan diabeteksen yhteydessä voi ilmaantua vaikeita jalkaongelmia, joista yleisimpiä ovat jalkojen pitkäaikaiset ja usein krooniset haavaumat. Niiden vaara suurenee vuosien mittaan samalla kun alkaa ilmaantua diabeteksen lisäsairauksia, etenkin ääreishermojen häiriöitä eli neuropatiaa. Terveisiin ihmisiin verrattuna on diabetesta sairastavan vaara joutua jalka-amputaatioon ollut 15-kertainen. Niistä 85 prosenttia johtuu vaikeahoitoisista jalkojen haavaumista. Haavaumia voidaan hyvin tehokkaasti estää diabeteksen hyvällä hoidolla ja huolehtimalla jalkojen hyvinvoinnista. Näin ei synny vaikeasti hoidettavia haavaumia, jolloin äärihoidoilta, kuten amputaatiolta, vältytään.
Vakuutuslautakunta on katsonut ratkaisusuosituksessa VKL 232/12, että vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla ennestään olleen sairauden pahenemisena voidaan pitää mm. sellaisia elinmuutoksia, jotka johtuvat kyseisestä perussairaudesta. Tällaisia ovat diabeteksen osalta esimerkiksi silmän verkkokalvomuutos, munuaisten pienten hiussuonten ja munuaiskerästen vauriot sekä alaraajojen hermostomuutokset ja -vauriot. Sen sijaan bakteeri-infektiota, joka johtuu suoranaisesti ihorikosta ja sen kautta elimistöön päässeestä bakteerista, ei lautakunnan mukaan voida pitää diabeteksen pahenemisena, vaikka diabetes siihen altistaakin. FINE katsoo edellä mainitun perusteella, ettei haavaumasta infektoituneen varpaan hoidossa matkalla ollut kyse diabeteksen pahenemisesta. FINE katsoo näin ollen, ettei vakuutusyhtiö voi evätä korvausta vastineessaan esitetyllä perusteella.
Lopputulos
FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen varpaan infektoitumisesta aiheutuneista hoitokuluista matkakohteessa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Nikunlassi