Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A.A. (s. 1979) oli kompastunut 2.12.2014 irtonaiseen laatoituksen reunaan kaupungin kouluvalmiustilan alueella seurauksin, että hän nyrjäytti nilkkansa. Nilkka operoitiin sittemmin 25.9.2015. A.A. haki henkilövahinkonsa johdosta kärsimistään kustannuksista korvausta kaupungin vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuman. Yhtiö suoritti A.A.:lle korvausta tilapäisestä haitasta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 2 (lievät vammat) mukaisesti yhteensä 480 euroa. Yhtiö katsoo korvauksen määrän vastaavan myös henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia.

Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, ettei leikkausta 25.9.2015 taikka sen seurauksena A.A:lle aiheutunutta tilapäistä haittaa voida pitää vastuuvahingon johdosta korvattavina seurauksina. Yhtiö viittaa lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, ettei asiassa ole selvitetty, että leikkauksella olisi korjattu mitään sellaista vammaa, joka olisi syntynyt 2.12.2014 tapaturman yhteydessä eikä myöskään kuvantamis- tai tutkimustulosten mukaan nilkassa ole todettu mitään tapaturmaista muutosta.

Asiakkaan valitus

A.A. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja korotusta hänelle suoritettuihin korvauksiin. A.A. katsoo, että nilkka on leikattu nimenomaan tapaturman johdosta. Näin ollen hän vaatii korvausta tilapäisestä haitasta 4.000 euroa.

Valituksessaan A.A. kiinnittää ensinnä huomiota vakuutusyhtiön käsittelyn kulkuun ja siihen, että yhtiö on aiemmassa lautakuntakäsittelyssä katsonut kesken menettelyn, että kyseessä on kaupungin vastuuvakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma. Tämän jälkeen yhtiö ei kuitenkaan ole suostunut A.A:n esittämiin korvausvaatimuksiin.

A.A. toistaa näin ollen vaatimuksensa tilapäisen haitan korvauksen korottamisesta sen vuoksi, että nilkka on jouduttu operoimaan vahinkotapahtuman seurauksena. Niin ikään A.A. pidättää itsellään oikeuden vaatia vahinkotapahtumasta mahdollisesti aiheutuvaa pysyvää haittaa korvattavaksi. Lisäksi A.A. vaatii asian käsittelystä aiheutuneita kustannuksia korvattavaksi vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja korvauskäsittelyn kulun sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Tässä tapauksessa saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella A.A:n 2.12.2014 tapahtuneesta kaatumisesta aiheutunut vamma on ollut oikean nilkan nyrjähdys.

Yhtiö viittaa A.A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja erityisesti MRI-kuvaukseen 26.1.2015 ja leikkauskertomukseen, joiden mukaan nilkassa ei ole ilmennyt mitään tapaturmaista muutosta, jonka johdosta leikkaus olisi ollut tarpeellinen. Kuvauksessa nilkan on todettu olevan kaikin puolin normaali, mitään merkkejä laajemmasta repeytymisestä ei ole ollut ja kysymys on ollut enintään lieväasteisesta vaurioista. Myös ortopedin lausunnon 27.3.2017 mukaan A.A:lla on todettu subjektiivisesti nilkan kipu, mutta mitään objektiivisia löydöksiä ei ole ollut. Yhtiö toteaa, että tämän selvityksen perusteella vamma sijoittuu Liikennevahinkolautakunnan normiston luokkaan 2 lievät vammat ja että asianmukaisena korvauksena on pidettävä 400 euroa.

Samoin perustein yhtiö katsoo, ettei A.A:lle ole jäänyt tapaturmasta aiheutunutta pysyvää haittaa.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olevalle X:n kaupungille tilaisuuden antaa asiassa vastineensa. Vakuutuksenottajalle ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Lausunnossaan Karjalainen toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen A.A:lla on todettu nilkannyrjähdysvamma.  Ortopedin kliinisessä tutkimuksessa 25.1.2015 nilkan on todettu olevan rauhallisen oloinen, 4.9.2014 suoritetun operaation leikkaushaavat siistit, nilkassa hyvä liike, tunnustellen arkuutta sisä- ja ulkosivulla nivelsiteissä, vetolaatikko stabiili. Magneettitutkimuksessa 26.1.2015 todettiin nivelsidekorjausten jälkitila muttei uusia vaurioita.

Karjalaisen näkemyksen mukaan 25.9.2015 tehty toimenpide on A.A:n oireiston ja 26.1.2015 magneettitutkimuslöydöksen sekä vastaanottokäyntien 20.1.2015 ja 2.2.3015 kliinisen tilan perusteella tarpeeton eikä se myöskään ole ollut 2.12.2014 nilkan lievän nyrjähdysvamman johdosta aiheellinen.

Karjalainen katsoo lausunnossaan, että nilkan oireiston käynnistyminen kyseisen tapahtuman yhteydessä johtuu paranemisvaiheessa olevan nilkan nivelsiteiden korjausleikkauksen jälkitilasta. Asiantuntijalausunnon mukaan A.A:n hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä eikä kliinisissä tutkimuksissa vauriolöydöksiä ole todettu. Vahinkotapahtuman yhteydessä on lausunnon mukaan tapahtunut nilkan lieväasteinen nyrjähdys, mistä aiheutuva tilapäinen haitta arvioidaan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisesti, luokka 1 (vähäiset henkilövahingot), ei korvattavaa, ja siten vakuutusyhtiön maksamaa tilapäisen haitan korvausta on pidettävä varsin riittävänä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, onko A.A:lle suoritettu 25.9.2015 nilkan operaatio syy-yhteydessä 2.12.2014 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Lisäksi tapauksessa on kysymys tilapäisen haitan määrästä ja asian käsittelystä aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Vastuuvakuutusturvaehtojen 203 kohdan 203.1 mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuksenottajana olevan yhteisön toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö-ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä voimassa olevan oikeuden mukaan on se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Syy-yhteyden hyväksyminen edellyttää normaaliajattelun mukaisesti, että syy-seuraussuhde korvausvastuun perusteena olevan tapahtuman sekä vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen. Syy-yhteyden arvioinnissa avainasemassa ovat lääketieteellinen näyttö, lääkärien tekemät havainnot ja heidän soveltamansa kokemussäännöt. Arvioinnissa otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A.A. loukkasi nilkkansa 2.12.2014 kompastuessaan irrallaan olevaan pihalaattaan. Hän hakeutui 20.1.2015 yksityisortopedin vastaanotolle oikean nilkan jäätyä kipuilevaksi ja pettämisen tunnetta ilmaantuessa nilkkaan uudestaan. Käyntitiedoissa mainitaan, että A.A:lle tehdystä 4.9.2014 oikean nilkan nivelsideleikkauksesta toipuminen on edennyt suunnitelmallisesti ja loppukontrollissa nilkka ollut tukeva ja kivuton. Ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa nilkka rauhallisen oloinen, leikkaushaavat siistit, nilkassa hyvä liike, tunnustellen arkuutta sisä- ja ulkosivulla nivelsiteissä, vetolaatikko stabiili. Ortopedi esitti magneettitutkimusta tehtäväksi ja siinä 26.1.2015 todettiin nivelsidekorjausten jälkitila, muttei muita tapaturmaperäisiä uusia vaurioita.  2.2.2015 lääkärinkäynnin yhteydessä todettiin, että nilkan tilanne ennallaan, ulkosivu aavistuksen rauhallisempi, säären taaimmaisen lihaksen jänne myös jonkin verran aristaa. Hoidoksi määräytyi mobilisaatio, paikallishoidot ja kevyen nilkkatuen käyttö. 6.5.2015 poliklinikkakäynnillä todettiin nilkan oireiston jatkuttua, ettei nilkka kestä rasitusta. Lisäksi nilkassa oli kipua sekä sisä- että ulkosivulla. Nilkan tilan ollessa leikkausta edeltävää huonompi päädyttiin uuteen toimenpiteeseen. Leikkauksessa 25.9.2015 aiemman nivelsidekorjauksen avauksista edettiin sisäsivulla nivelsiteen kiinnitykseen sen etuosa irrottaen ja uudelleen kiinnittäen sekä ulkosivulla etumaisen nivelsiteen kiinnitykseen sama toimenpide tehden. 18.11.2015 suoritetussa kliinisessä tutkimuksessa A.A:n kerrotaan tulleen kävellen vastaanotolle, nilkan todettiin olevan stabiilinoloinen, leikkaushaavat siistit ja niiden seudussa vielä tunnustellen arkuutta.

Nilkan oireiston jatkuttua magneettitutkimuksessa 14.2.2017 todettiin kyseisten nivelsidekorjausten jälkitila, mutta ei muuta selkeää tuoreeksi tulkittavaa löydöstä. 27.3.2017 jalkaortopedin vastaanottokäynti, jolloin kliinisessä tutkimuksessa todettiin, ettei nilkassa ollut turvotusta, sisäsivun nivelside ei aristanut, ylänilkkanivelen liike oli 0-100 astetta. Oikean nilkan todettiin olevan vasenta jäykempi, mutta kuitenkin stabiili. A.A:n jalkaholvin todettiin olevan normaalikorkuinen ja varpaiden liikkuvan hyvin.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A.A:lle on aiheutunut 2.12.2014 ainoastaan nilkan nyrjähdysvamma ja että nilkan pidempiaikainen oireilu sekä leikkaus 25.9.2015 ovat seuraista vahinkotapahtumasta riippumattomista sairausperäisistä syistä. A.A:n näkemyksen mukaan leikkaus ja nilkan oireilu ovat seurausta vastuuvakuutuksesta korvattavasta vahinkotapahtumasta ja näin ollen ne on huomioitava myös määritettäessä vahinkotapahtumasta aiheutuvaa tilapäistä haittaa.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa, jonka mukaan A.A:lle on aiheutunut 2.12.2014 tapaturman yhteydessä nilkan nyrjähtäminen.

Lausunnon mukaan 25.9.2015 tehty toimenpide on A.A:n oireiston ja 26.1.2015 magneettitutkimuslöydöksen sekä vastaanottokäyntien 20.1.2015 ja 2.2.3015 kliinisen tilan perusteella tarpeeton eikä se myöskään ole ollut 2.12.2014 nilkan lievän nyrjähdysvamman johdosta aiheellinen.

Vakuutuslautakunta viittaa A.A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei A.A:n nilkan pidempiaikainen oireilu eikä 25.9.2015 suoritettu operaatio ole syy-yhteydessä 2.12.2014 vahinkotapahtumaan ja sen yhteydessä aiheutuneeseen nilkan nyrjähdysvammaan. Näin ollen leikkausta taikka oireilun pitkittymistä ei voida ottaa huomioon arvioitaessa vahinkotapahtumasta aiheutunutta tilapäistä haittaa.

Vakuutusyhtiö on arvioinut haitan kuuluvan Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokkaan 2 ja korvaus on suoritettu luokan alakolmanneksen mukaisena, siten että korvaus on 480 euroa. A.A. vaatii tilapäisen haitan korvausta korotettavan 4.000 euroon.

Arvioidessaan vamman vahingonkärsijälle aiheuttamaa kipua ja särkyä ja muuta tilapäistä haittaa lautakunta on käyttänyt apunaan liikennevahinko-lautakunnan antamia normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia, joita yleisesti sovelletaan vahingonkorvauskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja ja suosituksia voidaan yleensä pitää vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Liikennevahinkolautakunnan normien luokan 2 mukaan lieviä vammoja ovat muun muassa ruhjevamma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee normaalissa odotetussa ajassa eikä vaadi leikkaushoitoa. Lieville vammoille on ominaista, että ne eivät vaadi elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta ja että vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset. Normien mukaiset korvaukset ovat 2 luokassa 200–1.200 euroa.

Edellä selostetun lääketieteellisen selvityksen sekä lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A.A:lle on vastuuvahingon johdosta aiheutunut nilkan nyrjähdysvamma, joka ei ole vaatinut leikkaushoitoa. Asiantuntijalausunnon mukaan edellä mainitun nyrjähdysvamman johdosta liikennevahinkolautakunnan luokan 2 alakolmanneksen mukaista korvausta on pidettävä riittävänä.

Viitaten käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön maksama korvaus tilapäisestä haitasta on asianmukainen myös henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositusten valossa.

A.A. on vielä vaatinut korvausta asiamieskuluistaan. Vakuutuslautakunnan käyttöön ei ole toimitettu eriteltyä laskua, josta kävisi ilmi, miltä osin kulut liittyvät korvauksen hakemiseen ja neuvotteluun vakuutusyhtiön kanssa ja miltä osin muutoksenhakuun Vakuutuslautakunnassa. Lautakunnan käyttöön toimitetusta muusta selvityksestä on pääteltävissä, että kyse on sekä korvausasiointiin että muutoksenhakuun liittyvistä kuluista.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei asiamiehen käyttämistä tavanomaisessa korvausasioinnissa vakuutusyhtiön kanssa voida lähtökohtaisesti pitää vahingonkorvauslain mukaisena muuna tarpeellisena kuluna ja siten vastuuvakuutuksesta korvattavana eränä. A:n tapauksessa ei lautakunnan näkemyksen mukaan ole sellaisia erityispiirteitä, joiden vuoksi asiamiehen käyttö korvausasioinnissa olisi ollut tarpeellista. Lautakunta ei siten suosita korvausta korvausasiointiin liittyvien asiamieskulujen osalta.

Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 6 §:n mukaan Vakuutuslautakunta ei käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista, ellei kyse ole siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Vakuutuslautakunta ei siten käsittele asiamieskuluasiaa siltä osin, kuin on kyse siitä, tuleeko muutoksenhakukulut korvata kunnan vastuuvakuutuksesta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Karimäki
Korpiola
Rusanen
Toimi