Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 17.4.2017 mukaan asiakkaan tytär on loukannut polvensa jalkapallon harjoituspelissä. Vakuutusyhtiöstä on haettu maksusitoumusta polvien nivelkierukan osan poistoon ja polven nivelkalvon poimun poistoon. Vakuutusyhtiö on todennut, että kuvatulla vammamekanismilla terveisiin polviin olisi tullut korkeintaan ruhjevammaan verrattava vamma, joka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee muutamassa viikossa eikä vaadi jatkotoimia tai tutkimuksia. Magneettitutkimuksessa ei ole todettu mitään repeämää eikä vaurioita mitä pitäisi korjata. Nivelkalvopoimu eli plica ei ole tapaturmaisesti syntyvä vaan sairausperäinen tai rakenteellinen poimu. Polvioireiden pitkittyminen johtuu tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta, josta ei vakuutusehtojen mukaan suoriteta korvausta. Vakuutusyhtiö korvaa hoitokuluja magneettitutkimukseen 24.4.2017 asti. Vakuutusyhtiö ei myönnän maksusitoumusta polven leikkaukseen eikä korvaa tästä aiheutuvia kuluja.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii korvattavaksi leikkaus- ja lääkärikuluja yhteensä 4.445,65 euroa  yksityistapaturmavakuutuksesta. Kontaktitilanteen seurauksena asiakkaan tytär sai kovan iskun oikeaan polveen ja siitä seurasi kova kaatuminen, jolloin myös vasen polvi iskeytyi maahan ja vääntyi. Vammojen laatu selvisi vasta leikkaustoimenpiteiden avulla. Ennen kyseistä peliä polvissa ei ollut mitään kipuja. 7.8.2017 lääkärikäynnillä on selvinnyt, että ainoa tapa selvittää kivun syy on tähystysleikkaus. Leikanneen lääkärin mukaan plica voi vaurioitua ja tulehtua esimerkiksi ylirasituksesta, toistuvien virheasentojen tai tapaturman seurauksena.

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa aikaisempiin päätöksiinsä.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Urheiluvakuutus vakuutusehdot voimassa 1.1.2014 lukien

1.Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen

1.1 Tapaturma

Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja  aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.                 

1.3 Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen

Vakuutuksesta ei korvata

- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. 

2. Korvattavat kustannukset ja rajoitukset

2.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että asiakkaan tyttärellä todettu nivelkalvopoimu on nivelen normaali rakenne, mikä hankautuessaan ja kuormittuessaan toistuvasti paksuuntuu aiheuttaen paikallista ärsytystilaa. Tästä johtuva kipuoireisto voi ilmetä tavanomaisenkin kuormittamisen yhteydessä haittaavana ja erityisesti pitkäkestoisemmin kuormitettaessa. Nivelkalvopoimun synty esitetyn vahinkotapahtuman yhteydessä ei ole mahdollinen. Myöhemmät hoidot ovat perusteltuja todetusta vahinkotapahtumasta riippumattoman sairauden hoitona.

Ratkaisusuositus

Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.  Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetunkaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan tyttärelle  korvata urheiluvakuutuksesta  tehtyä polven leikkausta. FINE toteaa, että plica-oireet ovat nuorilla urheilijoilla tavallisia polvivaivoja. Rakenteellisesti oireeton  plica voi ärtyä toistuvista ruhjeista, vääntymisistä tai vain ponnistus- ja juoksuliikkeistä. Usein artroskooppinen leikkaus on paras hoito hankalien  oireiden poistamiseksi. Tässä tapauksessa magneettitutkimuksessa 24.4.2017 ei ole todettu mitään polven repeämää eikä korjausta vaativaa vauriota. Molempien polvien pitkittyneiden kiputilojen vuoksi on päädytty operatiiviseen hoitoon. Asiakirjaselvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella FINE katsoo, että tehty polven tähystys ei johdu kuvatusta vahinkotapahtumasta vaan sairaustyyppisestä tilasta. Vakuutusyhtiöllä ei ole korvausvelvollisuutta leikkaushoidosta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta                                

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Mustonen