Haku

FINE-007326

Tulosta

Asianumero: FINE-007326 (2018)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 02.03.2018

Henkilövahinko. Lääketieteellinen arviointi. Tilapäinen haitta. Korvauksen määrä. Yksityisen sektorin sairaanhoitokulut.

Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt asiakas (s.1938) oli kaatunut 17.5.2017 yllättävän porrasaskelman korkeuden vuoksi terassikahvilassa. Vahinkotapahtuman seurauksena asiakas loukkasi vasemman olkansa, jossa todettiin olka- ja kiertäjäkalvosimen totaalirepeämät. Asiakkaan olkapää leikattiin yksityisellä lääkäriasemalla ja olkaa kuntoutettiin leikkauksen jälkeen fysioterapialla. Korvauksia asiakkaan kärsimästä henkilövahingosta haettiin kahvilayrityksen vastuuvakuutuksesta

Vakuutusyhtiö katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma. Yhtiö katsoi kutenkin, että korvaus suoritetaan 17.5.2017 jälkeiseltä ajalta julkisen sektorin taksan mukaisesti. Yhtiö katsoo, ettei tapauksessa ole esitetty mitään sellaista selvitystä, minkä perusteella asiakkaalle suoritetut toimenpiteet on ollut pakko toteuttaa yksityisessä hoitolaitoksessa.

Yhtiö suoritti asiakkaalle korvausta myös tilapäisestä haitasta 1.600 euroa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) mukaisesti.

Asiakkaan valitus

Asiakas oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksen ja pyysi asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. Valituksessaan asiakas toistaa asian tapahtumatiedot sekä käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä.

Asiakas on tyytymätön yhtiön päätökseen korvata kustannukset julkisen sektorin taksojen mukaisesti. Lisäksi asiakas on tyytymätön hänelle maksetun tilapäisen haitan määrään. Asiakas on katsonut, että jos hän olisi hoidattanut kätensä julkisella sektorilla, niin hän olisi joutunut odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan. Asiakas toteaa, että sairaalan ortopedin vastaanotto oli merkitty vasta 31.7.2017, kun vahinkotapahtuma oli sattunut jo 17.5.2017. Leikkaus olisi tällöin ollut todennäköisesti vasta loppuvuodesta. Tämän vuoksi asiakas päätti hakeutua yksityiselle sektorille leikkauksen ja paranemisedellytysten nopeuttamiseksi asiakas mukaan tämä päätös on myös minimoinut vahinkoseuraamusta, koska jos käsi olisi joutunut olemaan kuukausitolkulla kantositeessä, olisi käden jänteet vetäytyneen entistä enemmän ja näin ollen niiden korjaaminen olisi ollut vaikeampaa ja toipumisaika pidempi.

Asiakas perustelee vaatimustaan tilapäisen haitan korottamisesta muun muassa sillä, että käsi oli pitkään toimintakyvytön ja että hän joutui pitämään kantosidettä 81 päivän ajan, jolloin hän joutui osittain turvautumaan ulkopuoliseen apuun. Yksikätisyys haittasi useita päivittäisiä toimintoja kuten esimerkiksi henkilökohtaisesta hygieniasta huolehtimista. Myös nukkuminen oli hankalaa kipeän käden kanssa. Asiakas pyytää huomiomaan edellä mainitut seikat tilapäistä haittaa arvioitaessa.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen antamassaan lisäkirjelmässä asiakas nostaa esiin asiantuntijalausunnossa esiintyvän virheellisen päivämäärän ultraäänitutkimuksen suorittamisesta. Myös tapaturmapäivä on merkitty virheellisesti yhteen kysymykseen. Lisäksi asiakas viittaa häntä koskevaan nyt sattunutta tapaturmaa ennen annettuun toisen vakuutusyhtiön päätökseen jossa todetaan, että asiakas kohdanneesta pahoinpitelystä ei ole katsottu aiheutuneen olkanivelen venähdystä vakavampaa vauriota. Asiakas toistaa vielä vaatimuksensa ja katsoo edelleen, että julkisen sektorin hoitoviivettä on pidettävä kohtuuttomana hyvän hoitotuloksen saamiseksi ja näin ollen hänelle tulee suorittaa korvaus yksityisen terveydenhuollon palveluista kokonaisuudessaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että vastuuvakuutus korvaa vahingon vakuutetun korvausvastuun mukaisessa laajuudessa. Vahingonkorvausoikeudessa vakiintuneen periaatteen mukaan vahinkoa kärsineellä on velvollisuus toimia niin, että vahingon määrä jää mahdollisimman pieneksi. Tämän vuoksi hoitokulut korvataan pääsääntöisesti julkisen sektorin taksojen mukaan, vaikka vahinkoa kärsinyt olisikin hakeutunut hoitoon yksityissektorille. Yksityisen sektorin kustannuksia korvataan vain silloin, jos siihen on juridisesti tai lääketieteellisesti perusteltu syy.

Yhtiö katsoo, että nyt käsillä olevassa tapauksessa ei ole esitetty mitään sellaista selvitystä, jonka perusteella olisi voitu katsoa, että asiassa on ollut tarve hakeutua nimenomaan yksityissektorille hoidettavaksi. Niin ikään yhtiö katsoo, että asiakkaalle vahinkotapahtuman 17.5.2017 johdosta aiheutunut tilapäinen haitta on arvioitu vakiintuneen korvauskäytännön mukaisesti.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olevalle kahvilayrittäjälle tilaisuuden antaa asiassa vastineensa. Vakuutuksenottajalle ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Lausunnossaan Karjalainen toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen yleislääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa olkapäissä ei virheasentoa, vasemman olkapään ylemmän lapalihaksen alue aristaa, myös olkavarren yläosa, kipua säteillen olkavarteen, kainalohermon ihotunto normaali. Ultraäänitutkimuksessa 22.5.2017 todettiin hauiksen pitkän pään jänteen paksuuntumista ja ylemmän lapalihaksen jänteen täysi repeämä ja 23.5.2017 ortopedi arvioi tilan taustalla olevan ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän, minkä johdosta magneettitutkimus tehtiin. Siinä todetut ylemmän lapalihaksen jänteen laaja repeämä nivelkuopan tasalla vetäytyneenä ja lapaluu-solisluunivelen nivelrikko sekä olkalisäkkeenalisen tilan voimakas kaventuminen ovat edeltäen kehittyneitä rakenteiden rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan pitkäaikaisesta hankaumasta johtuvia muutoksia eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole vahinkotapahtumaan liittyen mahdollinen.

Karjalainen katsoo, että suoritettua leikkaustoimenpidettä voidaan pitää todettujen sairauksien johdosta perusteltuna ja leikkauksen suorittaminen lyhyellä viiveellä oireiston käynnistymisestä, kuvatun vahinkotapahtuman jälkeen parantaa leikkauksesta mahdollisesti saatavaa hyötyä. Kiertäjäkalvosimen repeämä todettiin kuitenkin laajaksi ja vetäytyminen merkittävä sekä olkalisäkkeenalisen tilan kaventuminen voimakasasteinen, joiden perusteella on Karjalaisen mukaan kyse vanhoista muutoksista eikä mahdollisen ennusteen huononemisriskin johdosta ole ollut todettavissa estettä edetä julkisen terveydenhuollon hyväksyttyjen hoitokäytäntöjen mukaisesti.

Vahinkotapahtuman yhteydessä on Karjalaisen mukaan asiakkaalle aiheutunut vasemman olkapään ruhje ja olkapään rappeumasairauksien paheneminen, mikä johtanut toimenpidetarpeeseen. Tilapäinen haitta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan kaksi (Lievät vammat) yläosa, mukaisesti, 1000e. Vakuutusyhtiön tilapäisestä haitasta korvaamaa 1600 euroa on pidettävä riittävänä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko asiakkaan 17.5.2017 vahinkotapahtumasta aiheutuneet yksityisen sektorin hoitokulut korvattava liikkeenharjoittajan vastuuvakuutuksesta kokonaan. Lisäksi riitaa on asiakkaalle vahinkotapahtumasta aiheutuneen tilapäisen haitan määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingon, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka korvattavan vahingon määrästä kuuluu vahingonkorvausta vaativalle. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:ää koskevien esitöiden (HE 167/2003) mukaan laissa mainittu sairaanhoitokustannusten tarpeellisuusvaatimus tarkoittaa, että vahinkoa kärsineen on yleisen vahingonkorvausoikeudellisen periaatteen mukaan pyrittävä rajoittamaan korvattavan vahingon määrää. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, ettei vahinkoa kärsinyt voi vahingon aiheuttajan kustannuksella valita miten kallista hoitomuotoa tahansa. Esitöiden mukaan sairaanhoitokustannuksina korvataan kulut, jotka aiheutuvat henkilövahingon kärsineen tutkimuksesta, hoidosta tai muusta niihin rinnastettavasta terveyden- ja sairaanhoitoon kuuluvasta toimenpiteestä. Sairaanhoitokustannusten tarpeellisuutta koskevasta vaatimuksesta seuraa, että korvausvelvollisuus kattaa lähtökohtaisesti vain julkisen terveydenhuollon palvelujen käyttämisestä perityt kustannukset, joiden perusteena on palveluita koskeva asiakasmaksulainsäädäntö. Tätä lähtökohtaa voidaan perustella sillä, että tarpeellinen sairaanhoito on normaalisti saatavissa julkisesta terveydenhuollosta.

Yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset ovat kuitenkin korvattavia, jos nimenomaan yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttäminen on vahinkoa kärsineen hoidon kannalta perusteltua. Näin on asianlaita esimerkiksi silloin, kun julkisen terveydenhuollon piirissä ei ole lainkaan saatavissa henkilövahingon kärsineen välttämättä tarvitsemaa hoitoa tai hän joutuisi odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan. Hoitoviiveen kohtuuttomuutta arvioidaan pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Odotusajan keston kohtuullisuutta koskevassa harkinnassa on siten otettava huomioon erityisesti vamman laatu ja vaikeusaste. Joissakin tapauksissa yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset voivat kuitenkin tulla korvattaviksi myös muulla kuin yksinomaan lääketieteellisellä perusteella. Tällainen peruste voi olla esimerkiksi työkyvyn palauttamisen nopeuttaminen.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan vahingonkärsinyt asiakas on kaatunut 17.5.2017 kahvilan terassilta sora-alueelle astuessa vasemmalle kyljelleen. Vahinkotapahtuman jälkeen yleislääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa olkapäissä ei todettu virheasentoa, vasemman olkapään ylemmän lapalihaksen alue aristaa, myös olkavarren yläosa, kipua säteillen olkavarteen, kainalohermon ihotunto normaali. Olkanivelen röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Hoidoksi määräytyi kipulääkitys. Ultraäänitutkimuksessa 22.5.2017 todettiin hauiksen pitkän pään jänteen paksuuntumista ja ylemmän lapalihaksen jänteen täysi repeämä. 23.5.2017 ortopedin vastaanottokäynnillä kliinisessä tutkimuksessa olan liikkeet olivat kivuliaat, aktiivinen taivutus ja sivunosto luokkaa 20 astetta, kipu epäkäslihaksessa ulkosivulla, lapaluu-solisluunivel ei aristanut. Ortopedi arvioi ylemmän lapalihaksen jänteen revenneen. Magneettitutkimuksessa 5.6.2017 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen laaja repeämä nivelkuopan tasalla vetäytyneenä ja lapaluu-solisluunivelen nivelrikko sekä olkalisäkkeenalisen tilan voimakas kaventuminen. Lähete jatkohoitoa varten tehtiin julkisen terveydenhuollon piirissä. 14.6.2017 aiemmin oikean olan kiertäjäkalvosimen repeämän korjauksen tehneen olkakirurgin vastaanottokäynti, jolloin kirurgi esitti kiertäjäkalvosimen korjausta tehtäväksi. Olkapää operoitiin 19.6.2017 yksityisen terveydenhuollon piirissä.

Edellä kerrottuun viitaten sekä edellä selostetun lääketieteellisen selostuksen perusteella arvioiden asiakkaan tulisi osoittaa, että hänen tarvitsemaansa hoitoa ei olisi ollut lainkaan saatavissa julkisen sairaanhoitosektorin kautta tai että hän olisi joutunut odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan. Vakuutuslautakunta viittaa asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle 19.6.2017 suoritettu olkapään operaatio on sinänsä ollut vahinkotapahtuman johdosta tarpeellinen ja perusteltu. Lautakunnan asiantuntijalääkäri on kuitenkin todennut, että suoritetuissa kuvantatutkimuksissa kiertäjäkalvosimen repeämä todettiin laajaksi ja jänteiden vetäytyminen merkittäväksi. Lausunnosta ilmenee myös, että olkalisäkkeenalisen tilan kaventuminen oli jo ennen leikkausta tehdyn kuvantamistutkimuksen mukaan niin voimakasasteinen, ettei olisi ollut estettä edetä julkisen terveydenhuollon hoitokäytäntöjen mukaisesti käden hoidon ennusteen mahdollisen huononemisriskin vuoksi.

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella lautakunta katsoo asiassa jääneen selvittämättä, ettei asiakas olisi saanut tarpeellista hoitoa julkisen sairaanhoitosektorin kautta. Lautakunta pitää tällä perusteella vakuutusyhtiön päätöstä korvata olan hoito ja operaatio julkisen sairaanhoidon kustannustason mukaan vakuutusehtojen mukaisena.

Arvioidessaan vamman vahingonkärsijälle aiheuttamaa kipua ja särkyä ja muuta tilapäistä haittaa lautakunta on käyttänyt apunaan liikennevahinkolautakunnan antamia normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia, joita yleisesti sovelletaan vahingonkorvauskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja ja suosituksia voidaan yleensä pitää vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Vakuutusyhtiö on katsonut lausunnonpyytäjälle aiheutuneen tilapäisen haitan kuuluvan vammaluokkaan 3, lievää vaikeammat vammat ja yhtiö on tässä luokassa korvannut asiakkaalle 1.600 euroa. Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo lausunnonpyytäjälle aiheutuneen tilapäisen haitan kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien mukaiseen luokkaan 3, lievää vaikeammat vammat. Korvaukset kyseisessä vammaluokassa ovat vuonna 2017 olleet 1.200 – 3.800 euroa. Luokan 3 mukaisia lievää vaikeampia vammoja ovat muun muassa pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa. Lievää vaikeammille vammoille on ominaista muun muassa, että niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3 - 7 kuukaudessa ja että niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä.

Viitaten käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, että asiakkaan kärsimä vamma, eli nivelkierukan repeämä, sijoittuu liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 3, lievää vaikeammat vammat ja luokan sisällä sen alakolmannekseen ja näin ollen vakuutusyhtiön suorittamaa korvausta on pidettävä riittävänä.

Edellä selostetun lääketieteellisen selvityksen sekä lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle on vastuuvahingon johdosta aiheutunut olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä, joka on vaatinut leikkaushoitoa ja josta ei ole jäänyt pysyvää haittaa. Asiantuntijalausunnon mukaan edellä mainitun olkavamman johdosta vakuutusyhtiön suorittamaa, liikennevahinkolautakunnan luokan 3 alakolmanneksen mukaista korvausta on pidettävä riittävänä.

Asiakas on kiinnittänyt kirjelmöinnissään erityisesti huomiota asiantuntijalääkärilausunnossa todettuun ultraäänitutkimuksen päivämäärään, joka on lausunnossa merkitty 2.5.2017. Lautakunta toteaa, että kyseessä on kirjoitusvirhe ja oikea päivämäärä on 22.5.2017. Myös lääkärille esitetyssä kysymyksessä on havaittu päivämäärävirhe. Asiantuntijalausunnon vastaukset on annettu kuitenkin oikeiden tietojen perusteella, eikä virheellisellä päivämäärämerkinnällä näin ollen ole vaikutusta asian ratkaisuun.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Hirviniemi
Karimäki
Korpiola
Rusanen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia