Tapahtumatiedot
Asiakas (syntynyt vuonna 1952) kaatui pilkiltä tullessaan mahalleen loukaten rintaansa ja oikeaan polveaan 9.1.2016. Asiakas ei saanut maksusitoumusta hoitokulut korvaavasta yksityistapaturmavakuutuksestaan vatsanpeitteeseen kohdistuvaan leikkaukseen yksityisessä terveydenhuollossa, jolloin asiakas hakeutui julkisen terveydenhuollon leikkausjonoon. Asiakkaalle suoritettiin hernioplastia eli tyrän muokkausleikkaus 4.4.2017.
Asiakas on hakenut 2 500 euron kertakorvausta yksityistapaturmavakuutuksesta, josta suoritetaan kertakorvaus ruumiinvamman aiheuttamasta sisäisestä vammasta, joka vaatii avoleikkauksen.
Vakuutusyhtiö on katsonut 5.10.2017 päivätyssä korvauspäätöksessä, ettei asiakkaalla todettu tyrämäinen kudosheikkous ole seurausta tapaturmasta vaan rakenteellisesta ylävatsan kudospuutoksesta. Lisäksi vakuutusehdot edellyttävät, että ruumiinvamma johtaa sisäiseen vamman ja sen vuoksi suoritettavaan avoleikkaukseen 365 päivän kuluessa tapaturman sattumisesta.
Asiakkaan vaatimukset FINEssä ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on vaatinut, että vakuutusyhtiö suorittaisi 2 500 euron korvauksen leikkauksen perusteella. Asiakas on lausunut valituksessaan, että kyse oli ehtojen tarkoittamasta tapaturmasta eikä leikkauksen viivästyminen johtunut asiakkaasta johtuvasta syystä, vaan asiakas ja hoitava lääkäri olivat pyrkineet kiirehtimään leikkaukseen pääsyä. Asiakkaalla ei ollut aikaisemmin tyrää tai vatsan alueen heikkoutta.
Vakuutusyhtiö on katsonut vastineessaan, ettei asiakkaalla todettu ylävatsan tyrämäinen kudosheikkous ole tapahtumatietojen, ensivaiheen löydöksien ja MRI-tutkimuksen tulosten perusteella seurausta asiakkaalle aiheutuneesta tapaturmasta, vaan kyse on rakenteellisesta ylävatsan kudospuutoksesta. 11.3.2016 tehdyssä vatsan alueen MRI-tutkimuksissa ei havaittu tuoreen tapaturman aiheuttamia signaalimuutoksia, vaan radiologin mukaan todetut muutokset olivat rakenteellista vatsanpeitteiden heikkoutta. Näin ollen kyseessä ei ole tapaturman aiheuttamasta sisäisestä vammasta.
Vatsaan tehtiin leikkaus 4.4.2017. Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan korvattavan sisäisen vamman ja tämän vuoksi suoritetun avoleikkauksen on tapahduttava 365 päivän kuluessa tapaturmasta. Vaikka kyseessä olisi ollut vakuutusehtojen mukainen ruumiinvamman aiheuttama sisäinen vamma, asiakas ei ole oikeutettu korvaukseen koska leikkaus on tehty myöhemmin kuin 365 päivän kuluessa tapaturman sattumisesta.
Lääketieteellinen asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa traumatologian ja ortopedian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on todennut lausunnossaan, että 9.1.2016 pilkiltä tullessa asiakas kaatui ja loukkasi rintaansa ja oikeaa polvea.
22.1.2016 päivätyssä sairauskertomustiedoissa mainitaan asiakkaan huomanneen kaatumisen jälkeen vatsanpeitteillä pullistumaa, jota asiakas ollut havainnut ennen kaatumista. Merkittävää iskua vatsan alueelle ei ilmeisesti kuitenkaan ollut tapahtunut, eikä asiakkaalla ollut kipuhaittaa. Asiakas on normaalivartaloinen, eikä seisten tutkiessa näkynyt vatsapeitteiden tyrärakenteita eikä yskiessäkään havaittu nivustyriin viittaavaa. Selällään maatessa vatsanpeitteitä jännittäessä ylävatsalle muodostuu miekkalisäkkeen alaosasta navan yläpuolelle tyräksi sopiva pullistuma, ultraäänellä tutkittuna sisällä ei suolirakenteita. Oikeassa jalassa ei näkynyt vamman merkkejä, polvi oli tukeva, taivutus oli 20 astetta vajaa eikä nivelkierukkatestissä ollut arkuutta. Säärtä sisäänpäin vääntäessä ulkosivulle tuli kipua. Hoidoksi määräytyi mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys sekä lähete kirurgin arvioon jos tyrä alkaa oireilemaan tai kasvaa.
27.1.2017 yksityislääkärin vastaanottokäynnillä ylävatsan löydös vastasi aiempaa ja yleislääkäri arvioi lihaskalvon keskiviivan venyttyneen mutta asiakkaalla ei ollut selkeää tyrämuodostumaa. Polven aktiivinen taivutus onnistui 170 asteeseen ja polvi oli vakaa. Yleislääkäri esitti vatsanpeitteiden ultraäänitutkimusta tehtäväksi ja polven osalta seurantaa sekä ortopedin arviota ja tarvittaessa magneettikuvausta.
11.2.2016 suoritetussa ultraäänitutkimuksessa todettiin, että suorat vatsalihakset olivat erkaantunet ylävatsan keskilinjassa. Tyrään viittaavaa ei havaittu. Yleislääkäri suositti vatsaelinkirurgin ja ortopedin arviokäyntejä sekä mahdollisesti magneettitutkimusten tekemistä ylävatsan ja oikean polven tilojen arvioimiseksi.
9.3.2016 ortopedin suorittamassa tutkimuksessa polvi oli vakaa, polvinivelessä ei ollut nestelisää ja ylävatsalla oli pitkänomainen pullistuma keskiviivassa navan tasolla.
Polven 11.3.2016 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin nivelrikkoa sekä nivelkierukoiden rappeumaa. Vatsanpeitteiden magneettitutkimuksessa todettiin keskilinjassa rintalastasta häpyliitokseen ulottuva 3-5 sentin alue, jossa oli vain ohut lihaskalvo, mutta ei lihasrakennetta.
4.4.2017 suoritetussa toimenpiteessä vatsan peitinkalvoa vahvistettiin keskiviivassa käyttäen suorien lihasten tuppea ylävatsalla vahvisteena. Koko vatsan etuseinän alueelle asetettiin tukiverkko 30 sentin pituisena ja 15 sentin levyisenä.
25.8.2017 kontrollissa arven todettiin olevan siisti ja peitinkalvon keskiviivan puutosalue oli korjaantunut.
Asiakas on normaalivartaloinen, eikä tapaturman jälkeen seisten tehdyssä tutkimuksessa havaittu tyrärakenteita vatsanpeitteissä. Myöskään yskiessä ei tullut ilmi nivustyriin viittaavaa. Selällään maatessa vatsanpeitteitä jännittäessä ylävatsalle muodostui miekkalisäkkeen alaosasta navan yläpuolelle tyräksi sopiva pullistuma. Ultraäänellä tutkittuna tyrän sisällä ei suolirakenteita. Oikeassa jalassa ei ollut näkyviä vamman merkkejä, polvi oli tukeva ja sen taivutus oli 20 astetta vajaa. Nivelkierukkatestissä ei ollut arkuutta, säärtä sisäänpäin vääntäessä kipua tuntui ulkosivulla.
Vatsan peitinkalvon venyttyminen koko vatsan alueella on kehittynyt vähitellen ennen vahinkotapahtumaa ja on rakenteen heikentymisestä johtuva sairausperäinen tila. Vahinkotapahtuman yhteydessä vatsaontelon etuseinään ei ole kohdistunut voimakasenergistä tylppää tai terävää iskua eikä vakuutetulla todettu vatsaontelon tai sen etuseinän vammaa kliinisessä tutkimuksessa, ultraäänitutkimuksessa eikä magneettitutkimuksessa. Vahinkotapahtuman yhteydessä on tapahtunut vatsan etuseinän peitinkalvon ja lihasten venähdys. Todettu vatsan etuseinän rakenteen muutoksen esille tuleminen johtuu kalvorakenteen ja vatsalihasten heikentymistä.
Vakuutetulle suoritettu vatsaontelon etuseinän peitinkalvon vahvistaminen on perusteltu toimenpide todetun sairausperäisen tilan hoitona pyrittäessä estämään haittaavien tyrämuodostuminen synty sekä vähentämään kuormittamiseen liittyvää haittaavaa oireistoa.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen määritelmän mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta.
Vakuutusehtojen määritelmän mukaan sisäinen vamma on ruumiinvamman aiheuttama sisäinen vamma, joka vaatii vatsaan tai rintakehään kohdistuvan avoleikkauksen (poislukien tyrä).
Vakuutusehtojen määritelmän mukaan ruumiinvamma on tapaturman aiheuttama ruumiillinen vamma, joka syntyy vakuutuksen voimassaoloaikana, eikä ole kehittynyt vähitellen. Ruumiinvammaksi ei katsota:
- sairautta (jollei tämä johdu tapaturmasta);
- posttraumaattista stressireaktiota; tai
- psyykkistä sairautta tai vaivaa, riippumatta siitä, onko tämä aiheutunut tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 1.3 (Vakuutusturvan laajuus ja korvauksen maksaminen) mukaan jos vakuutettu saa ruumiinvamman, joka 365 päivän kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, johtaa vakuutussopimuksessa määriteltyihin luunmurtumiin, palovammoihin, sijoiltaanmenoihin tai sisäisiin vammoihin, vakuutusyhtiö maksaa vakuutetulle tässä vakuutussopimuksessa määritellyn vakuutuskorvauksen.
Korvausta maksetaan tässä vakuutussopimuksessa määritellyistä luunmurtumista, palovammoista, sijoiltaanmenoista ja sisäisistä vammoista. Korvattavat luunmurtumat, palovammat, sijoiltaanmenot ja sisäiset vammat sekä vakuutuskorvauksen suuruus käyvät ilmi vakuutuskirjasta. Korvausta ei makseta muista kuin vakuutuskirjassa ilmoitetuista luunmurtumista. Yhden tapaturman aiheuttamista ruumiinvammoista maksetaan enintään vakuutuskirjassa ilmoitettu enimmäiskorvausmäärä.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä velvollisuus suorittaa korvaus sisäistä vammaa koskevan ehtokohdan perusteella. Vakuutusyhtiö on katsonut vastineessaan, ettei leikkaus ollut syy-yhteydessä tapaturmaan. Vakuutusyhtiö on katsonut lisäksi, ettei asiakas ole oikeutettu korvaukseen koska leikkaus on tehty myöhemmin kuin 365 päivän kuluessa tapaturman sattumisesta.
Ehtojen mukaan korvaus suoritetaan, jos vakuutettu saa ruumiinvamman, joka 365 päivän kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, johtaa vakuutussopimuksessa määriteltyihin luunmurtumiin, palovammoihin, sijoiltaanmenoihin tai sisäisiin vammoihin. Vakuutusehtojen määritelmän mukaan sisäinen vamma on ruumiinvamman aiheuttama sisäinen vamma, joka vaatii vatsaan tai rintakehään kohdistuvan avoleikkauksen (poislukien tyrä). Ruumiinvamma on tapaturman aiheuttama ruumiillinen vamma, joka syntyy vakuutuksen voimassaoloaikana, eikä ole kehittynyt vähitellen. Ruumiinvammaksi ei katsota sairautta, jollei sairaus johdu tapaturmasta.
FINE toteaa, ettei ehdoissa ole määritelty, että leikkaus olisi tullut suorittaa 365 päivän kuluessa ruumiinvamman aiheutumisesta.
Syy-yhteyden osalta FINE toteaa, että Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
22.1.2016 käynnistä tehdyn yhteenvedon (E-lausunto 9.2.2016) mukaan asiakas kaatui noin viikkoa aikaisemmin, merkittävää iskua vatsan alueelle ei kuitenkaan ilmeisesti ollut tapahtunut. Vatsanpeitteissä ei ollut tyrään viittaavaan eikä myöskään nivusissa havaittu tyrämuodostumia yskiessä.
27.1.2016 päivätyn E-lausunnon mukaan asiakas oli kaatunut 9.1.2016 eteenpäin mahalleen satuttaen polvensa ja mahan alueen. Muutaman päivän kuluttua tapaturmasta asiakas huomasi makuulta noustessaan ylävatsan pullistuvan rintalastan alaosasta napaan asti. Lääkäri epäili ylävatsan keskilinjan diastaasityyppistä venyttymää tai tapaturmaista tyrää.
11.2.2016 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaalla epäiltiin olevan vatsanpeitteiden tyrä. 11.2.2016 suoritetussa vatsanpeitteiden ultraäänitutkimuksessa ei kuitenkaan havaittu tyrään viittaavaa.
11.3.2016 suoritetussa magneettikuvauksessa vatsan etuseinän todettiin olevan poikkeava, kyseessä oli todennäköisesti rakenteellinen muutos.
4.4.2017 suoritetussa toimenpiteessä todettiin, että linea alba eli vatsalihaksia yhdistävä valkoinen jännesauma oli hauras ja heikentynyt ja siinä oli repeämä, joka korjattiin.
27.4.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan suoritettu toimenpide oli harvinaisen tyrän leikkaus tai vatsanpeitteiden korjaus. Diagnoosina oli vatsanpeitteiden ruhje. Sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaalla ei ollut aikaisempia tyriä tai muita vatsa-alueen leikkauksia. Muutamien päivien aikana tapaturman jälkeen asiakkaalle kehittyi voimakkaasti pullistuva, diastaasimainen venytys linea alban eli valkoisen jännesauman seudulle.
25.8.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakas oli toipunut leikkauksesta hyvin ja hän koki saaneensa siitä avun. Linea alban repeämä oli korjaantunut.
FINEn pyytämässä asiantuntijalausunnossa ortopedi Matti Karjalainen on katsonut, että vatsan peitinkalvon venyttyminen koko vatsan alueella on kehittynyt vähitellen ennen vahinkotapahtumaa ja on rakenteen heikentymisestä johtuva sairausperäinen tila. Vahinkotapahtuman yhteydessä vatsaontelon etuseinään ei ole kohdistunut voimakasenergistä tylppää tai terävää iskua eikä vakuutetulla todettu vatsaontelon tai sen etuseinän vammaa kliinisessä tutkimuksessa, ultraäänitutkimuksessa tai magneettitutkimuksessa. Vahinkotapahtuman yhteydessä on tapahtunut vatsan etuseinän peitinkalvon ja lihasten venähdys. Todettu vatsan etuseinän rakenteen muutoksen ilmitulo johtuu kalvorakenteen ja vatsalihasten heikentymistä.
FINE toteaa, että tapaturmanjälkeisestä ensikäynnistä tehdyn merkinnän perusteella vatsan alueelle tapaturmasta aiheutunut isku ei ollut merkittävä. Vaikka asiakkaalle ei esitetyn selvityksen perusteella ollut aikaisempia tyräoireita, 11.3.2016 suoritetussa magneettikuvauksessa vatsan etuseinän todettiin olevan poikkeava ja kyseessä oli hoitavan lääkärin mukaan todennäköisesti rakenteellinen muutos. 4.4.2017 suoritetussa toimenpiteessä todettiin, että linea alba eli vatsalihaksia yhdistävä valkoinen jännesauma oli hauras ja heikentynyt ja siinä oli repeämä, joka korjattiin. FINE katsoo, että vaikka heikentynyt jännesauma oli tapaturman yhteydessä päässyt repeämään, vaurioalue oli rakenteellinen poikkeama, joka oli heikentynyt vähitellen. Kyseinen rakennepoikkeama ei ollut tapaturman aiheuttama eikä tapaturma ollut energialtaan niin voimakas, että se olisi voinut aiheuttaa repeämän ilman rakennepoikkeamaa.
FINE katsoo asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja pyytämänsä asiantuntijalausunnon perusteella, ettei repeämän ja rakennepoikkeavuuden vuoksi suoritettu leikkaus ollut syy-yhteydessä tapaturmaan. Koska vakuutusyhtiöllä ei ole korvausvelvollisuutta syy-yhteyden puuttumisen vuoksi, FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Nikunlassi