Tapahtumatiedot

Asiakas on vakuutettuna kahdessa lainaturvavakuutuksessa, jotka sisältävät kuolemanvaraturvan ja tapaturmaisen pysyvän haitan turvan. Asiakas oli 1.6.2015 työtapaturmassa, jossa hän oli jäänyt puristuksiin lautapinon ja ulosjohtavan aukon väliin. Tapaturmasta asiakkaalle aiheutui ohutsuolirepeämä ja ohut- ja paksusuolta jouduttiin poistamaan. Asiakas haki korvausta vuonna 2015 tapaturmaisesta pysyvästä haitasta ja vuonna 2017 tapaturmaisesta pysyvästä työkyvyttömyydestä.

Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksissään, että asiakkaalle oli työtapaturman seurauksena aiheutunut ohutsuolirepeämä. Sekä ohut- ja paksusuolta on jouduttu poistamaan, jonka seurauksena suolen toiminta on ollut rajua ja epäsäännöllistä. Asiakkaan selkä on leikattu ennen tapaturmaa vuosina 2011 ja 2014. Tapaturmaiseksi pysyväksi haitaksi luokitellaan vain se osuus, joka on aiheutunut itse tapaturmasta. Selkävaiva tai muut ennen tapaturmaa tai tapaturman jälkeen todetut sairaudet eivät nosta pysyvän haitan luokkaa tapaturman osalta. Tullakseen korvattavaksi pysyvän haitan tulee vakuutusehtojen mukaan vastata vähintään haittaluokkaa 12. Tapaturmassa saadun vamman aiheuttama haittaluokka jää alle 12:n. Korvausta tapaturmaisesta pysyvästä työkyvyttömyydestä ei makseta, koska vakuutus ei sisällä turvaa tapaturmaisesta pysyvästä työkyvyttömyydestä. Näillä perusteilla asiakkaan vaatimia korvauksia ei maksettu.   

Asiakkaan vaatimukset FINEssä ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Asiakkaalla on pankkilainaan otettu lainaturvavakuutus. 1.6.2015 sattuneen tapaturman seurauksena asiakas on työhön kykenemätön. Asiakkaalle on 2.3.2017 myönnetty työkyvyttömyyseläke. Asiakas vaatii, että lainaturvavakuutuksesta maksetaan lainan maksut tapaturmasta lainan loppuun asti.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Asiakkaalla oleva Peruslainaturvavakuutus sisältää turvat vakuutetun kuoleman sekä tapaturmaisen pysyvän haitan osalta. Tapaturmassa saatujen vammojen aiheuttama pysyvä haitta jää alle haittaluokka 12. Asiakkaan Peruslainaturva ei sisällä tapaturmaisen pysyvän haitan turvaa.

Lääketieteellinen selvitys

FINEllä on käytössään E-lausunnot 13.8.2015 ja 15.2.2017. Asiakkaalla on perussairautena iho- ja nivelpsoriasis, verenpainetauti, astma, FA-taipumus ja selkäydinkanavan ahtauma (leikattu 2011 ja 2014).  E-lausunnossa 13.8.2015 todetaan, että työtapaturman seurauksena asiakkaalla on todettu ohutsuolirepeämä, suolta poistettu 1,5 m sekä ohut- että paksusuolta. Leikkaustoimenpiteen jälkeen suolen toiminta on rajua ja epäsäännöllistä ripulointia. Alaselän oireet ovat pahentuneet tapaturman yhteydessä. E-lausunnon 15.2.2017 mukaan leikkaustoimenpiteen jälkeen lyhytsuolioireyhtymä ja suolen toiminnan kuvataan olevan rajua ja epäsäännöllistä ripulointia. Suolen osalta on hyväksytty haittaluokka 2.

Sovellettavat vakuutusehdot

Lainaturvavakuutuksen (voimassa 1.12.2012 alkaen) vakuutusehtojen kohdan 2.2 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja odottamaton ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassa ollessa. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 2.3 (Tapaturmasta riippumaton sairauden, vian tai vamma vaikutus) mukaan, jos vamman tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus, vika tai vamma, suoritetaan korvausta haitasta vain siltä osin kuin se on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.4 (Oikeus korvaukseen) mukaan oikeus tapaturmaisen pysyvän haitan korvaukseen syntyy, jos vakuutettu vakuutusturvan voimassaoloaikana vammautuu tapaturmaisesti siten, että hänelle aiheutuu tapaturmasta pysyvä lääketieteellinen haitta, joka on vähintään haittaluokan 12 mukainen.

Pysyvä tapaturmainen haitta määritetään ja oikeus korvaukseen syntyy aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvauksen saaminen edellyttää, että vakuutusturva on tapaturman sattumisesta keskeytyksettä voimassa, kunnes vakuutusyhtiö toteaa oikeuden korvaukseen.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä fyysistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritellään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Korvaukseen oikeuttavan pysyvän haitan tulee olla vähintään haittaluokan 12 suuruinen.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle aiheutunut tapaturman 1.6.2015 seurauksena vähintään haittaluokka 12 vastaavaa pysyvää haittaa. Lisäksi asiassa on kysymys siitä, sisältääkö asiakkaan Peruslainaturvavakuutus tapaturmaisen pysyvän työkyvyttömyyden turvan.

Tapauksen arviointi pysyvän haitan osalta

Suomessa voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Pysyvän haitan suuruus arvioidaan vakuutusehtojen mukaan tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Haittaluokitus perustuu sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen (1649/2009). Haittaluokkaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokituksen kohdan 14 (Vatsaontelon ja lantionseudun elimet ja vatsapeitteet) mukaan peräaukon lievä pidätyskyvyn puute, ei voi pidättää löysää ulostetta on haittaluokka 2, peräaukon keskivaikea pidätyskyvyn puute on haittaluokka 4 ja peräaukon täydellinen pidätyskyvyn puute on haittaluokka 10.

Käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan asiakkaalle on työtapaturmassa aiheutunut lyhytsuoli-oireyhtymä, jonka jälkitilana on toiminnallinen ripuli. Sen sijaan asiakkaalla ennen työtapaturmaa olleet selkävaivat eivät ole syy-yhteydessä 1.6.2015 sattuneeseen tapaturmaan. Ottaen huomioon haittaluokituksessa kohdassa 14 määritellyn vatsaontelon ja lantionseudun elimiä ja vatsapeitteitä koskevan kohdan, FINE toteaa, että asiakkaalle jäänyt tapaturmainen pysyvä haitta jää alle vakuutusehtojen mukaisen, alimman korvattavan pysyvän haitan (haittaluokka 12). FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Tapauksen arviointi tapaturmaisen pysyvän työkyvyttömyyden varalta

Käytettävissä olevien vakuutuskirjojen mukaan asiakkaalla on 12.3.2013 ja 23.9.2014 alkaneet Lainaturvavakuutukset, joihin sisältyy kuolemanvaraturva ja turva tapaturmaisen pysyvän haitan varalta. Asiakkaan Lainaturvavakuutukseen ei ole sisällytetty turvaa pysyvän työkyvyttömyyden tai tapaturmaisen pysyvän työkyvyttömyyden varalta. FINE toteaa, että korvausta asiakkaalle aiheutuneesta pysyvästä työkyvyttömyydestä ei Lainaturvavakuutuksesta korvata, koska pysyvää työkyvyttömyyttä koskeva turva ei sisälly asiakkaan vakuutukseen.  FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine

Esittelijä Ylönen