Tapahtumatiedot
Asiakas satutti oikean nilkkansa lumitöyssyyn lunta kolatessaan 26.12.2016. Oikea nilkka vääntyi ja asiakas kaatui vasemman jalkansa päälle. Tapaturman jälkeen oikea kantapää ja vasen polvi, nilkka sekä reisi kipeytyivät.
Vakuutusyhtiö on korvannut aiheutuneet kulut 9.8.2017 tehtyyn magneettitutkimukseen saakka. Yhtiö on 18.8.2017, 30.8.2017 ja 6.9.2017 päivätyissä korvauspäätöksissään katsonut, ettei oikean nilkan oireilu johdu 26.12.2016 sattuneesta tapaturmasta ja hylännyt siksi korvaushakemuksen jatkohoidon kulujen sekä tukipohjallisten osalta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. Asiakas vaatii oikean nilkan hoitokuluja, sekä nilkkatukia ja tukipohjallisia korvattavaksi kokonaisuudessaan. Asiakkaan mukaan oikeasta nilkasta nyrjähti jotain tapaturman yhteydessä ja nilkkaan on sen vuoksi jäänyt ulkorotaatio ja vaikea pronaatiotaipumus, joita ei ole ennen vahinkoa ollut. Tapaturman jälkeen hän ei ole enää voinut pyöräillä. Ennen tapaturmaa hänellä ei ole ollut mitään oireita oikeassa nilkassa.
Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiseen ole.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Ortopedin vastaanottokäynnillä 7.8.2017 kliinisessä tutkimuksessa ei todettu nilkan jännetoiminnoissa vajeita. Liikeradat todettiin normaaleiksi. Jalkaholvin todettiin laskeutuneen ja nilkan kääntyvän ulkokiertoon. Kävely oli pahasti ontuvaa. Lisäksi todettiin huomattava nilkan sisään kiertyminen, suonikohjuja ja turvotusta. Hoidoksi määräytyivät tukipohjalliset ja fysioterapia, sekä rakenteiden tilan selvittämiseksi magneettitutkimus. Magneettitutkimuksessa 9.8.2017 todettiin keskijalan nivelten ja telaluunalisen nivelen nivelrikkoa. Nilkan nivelsiteiden ja jänteiden todettiin olevan ehjiä.
Karjalaisen mukaan magneettitutkimuksessa todetut muutokset ovat vahinkotapahtumaa ennen kehittyneitä rappeumaperäisiä tiloja, joiden synty ei kuvatulla vammamekanismilla ja ajallisesti siihen liittyen ole mahdollista. Lisäksi asiakkaalle tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettu nilkan nivelsiteiden tai jännerakenteiden vaurioita. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset 9.8.2017 tehtyyn magneettitutkimukseen saakka.
Tukipohjallisten osalta Karjalainen toteaa, ettei niiden tarve johdu 26.12.2016 sattuneesta tapaturmasta, eikä todettujen sairausperäisten muutosten korjaaminen tukipohjallisten käytöllä ole Karjalaisen mukaan mahdollista.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan korvattavia hoitokuluja ovat mm. kohtuulliset tästä vakuutusturvasta korvatun tapaturman aiheuttaman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen, lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset. Yhtä tapaturmaa kohden korvataan enintään yksi, enintään 15 hoitokertaa sisältävä hoitojakso. Hoitokulukorvausta ei makseta kuntoutuksesta eikä fysikaalisesta hoidosta, lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja fysikaalisen hoidon kustannuksia.
Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittarahakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneeksi.
Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata tapaturmaan 26.12.2016 liittyen oikean nilkan hoitokuluja magneettitutkimuksen 9.8.2017 jälkeiseltä ajalta.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Asiakkaalle on 26.12.2016 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on satuttanut oikean nilkkansa lumitöyssyyn, jolloin oikea nilkka on vääntynyt ja asiakas on kaatunut vasemman jalkansa päälle. Magneettitutkimuksessa 9.8.2017 todettiin keskijalan nivelten ja telaluunalisen nivelen nivelrikkoa. Magneettitutkimuksessa ei todettu nilkan nivelsiteiden tai jännerakenteiden vaurioita.
Asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todetut löydökset ovat ennen vahinkotapahtumaa, pitkän ajan kuluessa kehittyneitä rakenteiden rappeumista johtuvia muutoksia, eivätkä ne ole syy-yhteydessä 26.12.2016 sattuneeseen tapaturmaan. Lääkärin vastaanotolle hakeutuminen on tapahtunut viiveellä, mikä osaltaan viittaa lievään tapaturmavammaan. FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei nilkan hoitotarve 9.8.2017 jälkeen ole syy-yhteydessä 26.12.20016 sattuneeseen tapaturmaan. Fysioterapiaa koskevan korvaushakemuksen osalta FINE toteaa vielä, ettei fysioterapia tulisi muutenkaan korvattavaksi. Vakuutusehtojen mukaan fysikaalista hoitoa voidaan korvata vain leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen, eikä sellaisesta ole nyt kyse.
Edellä kerrotuilla perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen