Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1962) oli 22.1.2017 leikkikentällä tulossa pientä mäkeä alaspäin. Lumen alla oli jäätä, johon A liukastui ja kaatui selälleen oikea lonkka edellä. Tapaturman jälkeen alaselkä ja lonkka kipeytyivät. A hakeutui terveyskeskukseen 26.1.2017, jolloin tehdyssä lonkan röntgentutkimuksessa ei todettu vauriolöydöksiä. Lonkan oireilun pitkityttyä tehtiin 5.4.2017 magneettitutkimus, jossa todettiin reisiluun pään rustopinnanalaiseen painumamurtumaan sopiva löydös. Sittemmin todettiin, että reisiluun päähän oli kehittynyt luukuolio, ja lonkkaan asetettiin 14.9.2017 tekonivel. A haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi kuluja 5.4.2017 tehtyyn magneettitutkimukseen saakka. Yhtiö totesi, että tutkimuksessa oli todettu luukuolio ja nivelrikko. Muutokset eivät olleet seurausta tapaturmassa aiheutuneesta lonkan ruhjevammasta, vaan kyseessä oli tapaturmasta riippumaton verenkiertohäiriö. Muutosten syynä oli lonkan nivelrikko ja myötävaikuttavana tekijänä A:n sairastama nivelreuma, johon on lääkityksenä käytössä kortisoni ja Azamun.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa tutkimus- ja hoitokulut myös 5.4.2017 jälkeiseltä ajalta siihen saakka, kunnes vammat ovat parantuneet. Voimakasenergisen tapaturman seurauksena on aiheutunut lonkkaan murtuma ja sen seurauksena aseptinen luukuolio ja siitä aiheutuva sekundäärinen nivelrikko. A:ta ei aluksi hoidettu oikein, mistä johtuen vammat pahenivat koko ajan ja lonkkaan jouduttiin lopulta asettamaan tekonivel. A:n sairastama nivelreuma tai muut sairaudet eivät ole vaikuttaneet vammoihin, vaan niiden syynä on ollut yksinomaan kaatuminen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää päätöstään vakuutusehtojen mukaisena ja katsoo, ettei syytä sen muuttamiseen ole.

Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lla todettu reisiluun pään painuma on tyypillinen seuraus reisiluun pään luukuoliolle eli reisiluun pään luun sisäisen verenkierron salpautumiselle. Luukuolio johtuu useista tekijöistä. Tapaturmainen luukuolio on tavallisempi nuorilla ja lapsilla, jotka vamman seurauksena saavat lonkan osittaisen tai täydellisen sijoiltaanmenon tai murtuman tai joilla on lonkassa synnynnäinen kehityshäiriö. Muut syyt kuin tapaturma ovat kuitenkin yleisempiä ja niistä tavallisin etiologinen tekijä on kortisonin käyttö joko lyhytaikaisesti suurilla annoksilla tai pitkäaikaisesti. Lisäksi on useita muita syitä, kuten alkoholi, tupakointi ja erilaiset hemoglobiinisairaudet.

A:n kohdalla lonkan vammojen tapaturmaperäisyyttä vastaan ja sairausperäisyyden puolesta puhuu se, ettei alkuvaiheessa ole todettu kaatumisesta johtuvia kliinisiä tai radiologisia löydöksiä. Kuvantamistutkimuksissa ei myöhemminkään ole todettu selkeitä tapaturmaperäisiä löydöksiä, vaan tulokset viittaavat vammojen sairausperäisyyteen. Ensimmäisen lääkärikäynnin kirjausten mukaan kipu alkoi vasta kahden päivän kuluttua tapaturman jälkeen ja paheni päivä päivältä, kun tapaturmavammoille on ominaista, että oireet ovat pahimmillaan heti tapaturman satuttua ja hoitoon hakeudutaan yleensä viipymättä. Hitaasti etenevät, pahenevat muutokset, jotka ajan myötä aiheuttavat hoidon tarvetta, ovat ominaisia sairausperäisille vammoille. Lonkan luukuolio kehittyy pitkän ajan kuluessa ja voi olla pitkään vähäoireinen. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut lonkan ruhjevamma, joka ei lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen perustella ole luukuolion syynä ainakaan ilman altistavia tekijöitä. A:n kohdalla altistava tekijä on nivelreuman lääkehoito. Vakuutusyhtiö katsoo, että oireiluun ja hoidon tarpeeseen on 5.4.2017 jälkeen olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, eikä korvausta tämän jälkeen tule suosittaa maksettavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 27.3.2017, 5.4.2017, 10.4.2017, 22.5.2017, 16.6.2017 ja 19.7.2017, B1-lääkärinlausunto 29.9.2017, sairauskertomustekstejä ajalta 26.1. ̶ 3.2.2017 sekä lähete erikoissairaanhoitoon 22.5.2017.

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 26.1.2017 mukaan A on kaatunut viikkoa aiemmin jäällä oikealle kyljelle lonkka edellä. Alkuun lonkka ei juuri ole ollut kipeä, mutta 2 vuorokautta vamman jälkeen se kipeytyi todella kovasti. Vastaanotolla A on kuvannut kävelyn ja pukemisen olevan vaikeaa eikä lonkkaa ole meinannut kärsiä koukistaa. Kliinisessä tutkimuksessa lonkan taivutus, sisäkierto ja ulkokierto ovat tuottaneet kovaa kipua nivuseen ja lonkan ulkosyrjälle. Tunnustellen on todettu arkuutta oikean istuinkyhmyn ja ison sarvennoisen seudussa. Alaselkä on ollut tunnustellen kivuton. A:lle on tehty oikean lonkan ja lantion röntgentutkimus, jossa ei ole todettu tapaturmaisiin muutoksiin viittaavaa. Sairauskertomustekstin 30.1.2017 mukaan lonkkakipu on pahentunut. Oirekuvan on arvioitu sopivan lonkankoukistajan ongelmaan, kuten repeämään. A:sta on tehty lähete ortopedian poliklinikalle.

Ortopedian poliklinikan sairauskertomustekstin 3.2.2017 mukaan A on kliinisessä tutkimuksessa päässyt kyykkyyn ja ylös noustessa ottanut tukea pöydässä. Oikean lonkan ojennus on ollut kivulias. Aristus on paikantunut ison sarvennoisen seutuun ja pakaran ulkosivulle. Lonkan liikkeissä on todettu lievää kipua ulkosivulla ja ulkosivulla lisäksi aristusta tunnustellen. Polven koukistusvoima on ollut hyvä ja istuinkyhmyn seutu aristamaton. Ortopedi on arvioinut, että kyseessä on lihasruhje.

Yksityisortopedin E-lausunnon 27.3.2017 mukaan A:lla on ollut edelleen voimakasta kipua oikeassa nivusessa ja lonkan ulkosivulla. Vastaanotolla A on kävellyt ontumatta. Liikkeissä on edelleen ollut kipuja ja tunnustellen on todettu aristusta nivusseudussa. A:lle on ohjelmoitu magneettitutkimus. Radiologin E-lausunnon 5.4.2017 mukaan magneettitutkimuksessa on todettu oikealla lonkkanivelessä ylimääräistä nivelnestettä, reisiluun päässä laajaa hohkaluuturvotusta ja keskeisessä nivelpinnassa epäsäännöllisyyttä, jonka alla on nähty rustonalainen kirkastumalinja. Radiologin arvion mukaan kyseessä on ollut rustonalainen insuffisienssimurtuma. Lisäksi on nähty nivelrikkoon liittyvää nivelruston madaltumaa ja rustorenkaan rappeumaperäistä epäsäännöllisyyttä. Ortopedin E-lausunnon 10.4.2017 mukaan ortopedi on arvioinut, että reisiluun kaulan murtuma on tapaturmaperäinen. A:lle on määrätty kuuden viikon varaamiskielto ja tämän jälkeen kontrolliröntgentutkimus ja vastaanottokäynti. E-lausunnon 22.5.2017 mukaan tilanne ei ole seurannan aikana parantunut. Kontrolliröntgentutkimuksessa on nähty merkkejä posttraumaattisesta nivelrikosta, mahdollisesti jopa reisiluun pään luukuoliosta. Ortopedi on tehnyt lähetteen yliopistolliseen sairaalaan tekonivelleikkausharkintaa varten.

Yliopistollisen sairaalan ortopedin E-lausunnon 16.6.2017 mukaan A:lla on selkeä tapaturman jälkeinen aseptinen luukuolio ja siitä aiheutuva sekundaarinen nivelrikko, jonka oikea hoitomuoto on tekonivelleikkaus. B-lausunnon 29.9.2017 mukaan A:n oikeaan lonkkaan on asetettu tekonivel 14.9.2017.

Selvitysten mukaan A:lla on perussairautena nivelreuma, johon on käytössä kortisonivalmiste Prednisolon sekä atsatiopriinivalmiste Azamun (immunosuppressiivinen lääke).

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että tapaturman yhteydessä on aiheutunut reisiluun pään ruhje ja kipeytyminen, joka on seurannassa johtanut reisiluun pään rustopinnanalaisen luurakenteen painaumaan oireistoineen. Tätä päätelmää tukevat A:n oikean lonkan oireiston ja radiologisten ja kliinisten löydösten kehittymisen yhdenmukaisuus sekä tilan lääketieteellisesti looginen kehityskulku. Tilan hoitona tekonivelen asettaminen on ollut perusteltua.

Karjalainen toteaa, että A:n sairastama nivelreuma ja sen hoitoon käytettävä kortisonilääkitys altistavat luuston heikentymiselle ja nivelrakenteiden vaurioiden synnylle. A:n tapauksessa ei kuitenkaan ole lääketieteellisesti mahdollista arvioida, onko sairaudella ja lääkityksellä ollut vaikutusta vaurion syntyyn. Karjalainen katsoo, että oikean lonkan oireiston johdosta tehdyt tutkimukset ja hoidot sekä mahdollinen pysyväksi jäävä oikean lonkan toiminnallisen tilan alentuminen kuuluvat tapaturman johdosta korvattaviksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean lonkan tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 22.1.2017 liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen (voimassa 1.1.2016 alkaen) kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…).

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutusyhtiö puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutusyhtiö haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan A on 22.1.2017 kaatunut jäisessä mäessä selälleen oikea lonkka edellä. Kahden vuorokauden kuluttua tapaturmasta lonkka on kipeytynyt voimakkaasti. Sittemmin A:lla on todettu oikean reisiluun pään painaumamurtuma, johon on kehittynyt luukuolio, jonka vuoksi A:lle on jouduttu asettamaan oikeaan lonkkaan tekonivel. Lautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo siitä ja A:ta koskevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevillä perusteilla, että A:lle on tapaturman 22.1.2017 seurauksena aiheutunut reisiluun pään ruhje, joka on johtanut reisiluun pään painaumamurtuman ja luukuolion kehittymiseen. Asiantuntijalausunnon mukaan oireiston kehittyminen vastaa tehtyjä radiologisia ja kliinisiä löydöksiä, kehityskulku on lääketieteellisesti looginen ja A:n tila sopii tapaturman seurauksena kehittyneeksi.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n tila johtuu tai siihen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton syy eli A:n sairastama nivelreuma ja siihen käytetty lääkitys. Vakuutuslautakunta viittaa asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan nivelreuma ja siihen käytettävä lääkehoito voivat sinänsä altistaa reisiluun pään rakenteen heikentymiselle ja luukuolion kehittymiselle. A:n tapauksessa ei kuitenkaan ole mahdollista arvioida, onko A:n perussairaudella ja siihen käytetyllä lääkityksellä ollut osuutta A:n oikean lonkan tilankehitykseen. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:n oikeasta lonkasta tehdyt löydökset olisivat johtuneet nivelreumasta tai sen lääkityksestä tai että näillä seikoilla olisi ollut löydösten kehittymiseen olennainen myötävaikutus. Lautakunta katsoo, etteivät vakuutuksen tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa koskevat rajoitusehdot sovellu tapaukseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n oikean lonkan tutkimus- ja hoitokulut myös 5.4.2017 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Rahijärvi
Sario
Sibakov