Tapahtumatiedot
Asiakas liukastui ja kaatui oikealle kyljelleen metsäpolulla 30.1.2017. Kaatumisen seurauksena asiakkaan oikea olkapää kipeytyi. Magneettitutkimus suoritettiin 15.3.2017 ja siinä nähtiin mm. kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihasjänteen pieni jänteensisäinen repeämä sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämä. Olkapää tähystettiin 8.5.2017 ja toimenpiteessä todettiin mm. kiertäjäkalvosimeen kuuluvan lavanaluslihaksen jänteen kiinnityskohdan osarepeämä. Asiakas haki olkapään tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi, etteivät asiakkaan hoitokulut ole enää 15.3.2017 jälkeen syy-yhteydessä kaatumistapaturmaan ja kieltäytyi korvaamasta hoitokuluja enemmälti. Yhtiö piti olkapäästä tehtyjä löydöksiä rappeumaperäisinä. Päätös ei muuttunut vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen käsittelyssä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas toteaa, että vakuutusyhtiön esittämät perusteet hylkäävälle päätökselle ovat virheelliset. Oikean olkapään vamman aiheuttaneen tapaturman vammamekanismi on niin voimakas, että oletetuilla ikääntymisen aiheuttamilla muutoksilla ei ole syy-yhteyttä olkapään vaurioihin. Leikanneen lääkärin kirjoittaman 8.5.2017 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan alueella ei ole rakenteita heikentäviä muutoksia. Asiakas viittaa lisäksi lääketieteelliseen kirjallisuuteen magneettikuvausten diagnostisista haasteista. 2.12.2017 päivätyssä lisäkirjelmässään asiakas toteaa, että noin puolella iäkkäistä henkilöistä todetaan rappeumaa kyseisellä alueella ja puolella ei. Kaksi lääkäriä on todennut, ettei rappeumaa ole. Vauriot ovat syntyneet tapaturman seurauksena. 30.4.2018 päivätyssä lisäkirjelmässään asiakas kommentoi FINEn hankkimaa asiantuntijalausuntoa ja huomauttaa, että toisin kuin FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa, kaksi häntä hoitanutta lääkäriä on todennut, että kaatuminen kyynärpää edellä maahan on tyypillinen olkapäävamman sattumistapa. Ainoa asiakkaan olasta löydetty rappeuma oli hauiksen jänteessä ollut rispauma, joka katkaistiin ennaltaehkäisevästi mahdollisia tulevia tapaturmia ajatellen. Tämä toimenpide ei kuitenkaan liity itse kaatumiseen. Asiakas toteaa vielä, että töihin hän meni noin 1 kuukauden kuluttua tapaturmasta, sillä sairausloman jälkeen alkoi suoraan vuosiloma.
Vakuutusyhtiö katsoo, että sen korvausratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen mukainen. Asiakas ei esitä valituksessaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella päätöstä olisi muutettava. Perustelujen osalta yhtiö viittaa antamiinsa hylkääviin päätöksiin sekä yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen antamaan ratkaisuun.
Asiantuntijalausunto
FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja viittaa asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että mikäli kiertäjäkalvosimen repeämä syntyy vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan menetys, joka johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen, jolloin tila tulee havaituksi. Karjalaisen mukaan terveen kiertäjäkalvosimen repeämän synty ei ole mahdollinen esitetyllä vahinkomekanismilla.
Karjalainen katsoo, että asiakkaalla magneettitutkimuksessa ja tähystyksessä todetut jännerakenteiden muutokset ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä jännerakenteiden rappeumasta ja pitkäaikaisesta olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta jännerakenteiden hankaumasta johtuvia sairausperäisiä tiloja ja toteaa, että vahinkotapahtuman johdosta olisi perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien magneettitutkimus.
Sopimusehdot
Asiassa sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapahtuma korvataan tapaturmana, mikäli se täyttää kaikki seuraavat tapaturman tunnusmerkit
-äkillinen
-ulkoinen
-ruumiinvamman aiheuttava
-odottamaton ja
-vakuutetun tahtomatta sattuva.
Vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin, kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä tapahtumasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, ovatko asiakkaan oikean olkapään tutkimuksen ja hoidon tarve 15.3.2017 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä 30.1.2017 sattuneeseen kaatumistapaturmaan, vai onko niiden syynä tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Asiakkaalle on sattunut 30.1.2017 vakuutusehtojen mukainen korvattava tapaturma, kun hän on kaatunut metsäpolulla. FINElle toimitetun selvityksen mukaan asiakas on hakeutunut tapaturman jälkeen työterveyslääkärin vastaanotolle ja hänelle on tehty tuolloin röntgen- ja ultraäänitutkimukset. Ensikäynnin sairauskertomusmerkinnät eivät ole FINEn käytössä. Ortopedin laatiman E-lääkärinlausunnon 8.3.2017 mukaan asiakkaan oikea olkapää on kipeytynyt välittömästi tapaturman jälkeen ja jäänyt vaivaamaan. Kivuliainta on ollut esimerkiksi mattojen ravisteluliike. Kliinisessä tutkimuksessa olkapään liikelaajuudet ovat olleet normaalit, lapaluu-solisluuniveln kivuton ja olkanivelen etuosa vakaa. Ortopedi on esittänyt oireiston perusteella magneettitutkimusta, jota koskevan lausunnon 15.3.2017 mukaan asiakkaan oikeassa olkapäässä on todettu pieni jänteensisäinen repeämä ylemmän lapalihaksen jänteen etuosassa kiinnitysalueella, täysin tai lähes täysin repeytynyt hauislihaksen pitkän pään jänne sekä venyttynyt nivelen alaosan nivelside. Olkapää on tähystetty 8.5.2017. Toimenpiteessä on todettu hauiksen pitkän pään jänteen siirtymä lavanalusjänteen sisään ja lavanaluslihaksen jänteen kiinnityksen repeämä puoleen leveydestään. Hauislihaksen pitkän pään jänne on katkaistu, lavanaluslihaksen repeämä on kiinnitetty ja olkalisäkkeenalista tilaa avarrettu.
FINE viittaa asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että tapaturmaperäinen kiertäjäkalvosimen repeämä oireilee voimakkaasti tuoreeltaan ja välitön kova kipu ja toiminnan menetys johtavat välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulevat havaituiksi. Asiakkaan kohdalla ei ole kuvattu pitkää hoitoonhakeutumisviivettä, mutta oikean olkapään toimintakyky tapaturman jälkeen puhuu löydösten tapaturmaperäisyyttä vastaan. E-lausunnossa 8.3.2017 kuvataan olkapään liikelaajuuksien olleen normaalit ja mainitaan kipua olleen joissakin liikkeissä, erityisesti mattoja ravistellessa. Lisäksi olkapäästä tapaturman jälkeen tehdyt löydökset sopivat asiantuntijalausunnon mukaan olemaan ennen tapaturmaa kehittyneitä ja jännerakenteiden rappeumasta ja pitkäaikaisesta olkalisäkkeenalisen tilan ahtaumasta johtuvia. FINE katsoo, että asiakkaan olkapään pitkittyneeseen oireiluun ja tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, olkapään rappeumakehitys. Tällä perusteella FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 15.3.2017 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä