Tapahtumatiedot
A (s. 1953) kaatui saunassa 23.2.2013 ja löi olkavartensa löylykiuluun. Oikeaan olkavarteen tuli syvä haava, josta aiheutui lihas- ja jännevammoja. A oli potilaskertomusmerkinnän mukaan ensiavussa hyvin vahvassa humalassa ja puhalsi 2,34 promillea. Hänen oikeaan käteensä jäi voimanpuutetta ja hermovaurioita.
Vakuutusyhtiö maksoi A:lle oikean käden vammasta pysyvän haitan korvauksen haittaluokan kolme mukaan. Päätöksen mukaan A:n kyynärvarren koukistukseen oli jäänyt heikkous. Hän pystyi nostamaan oikealla kädellä noin viisi kiloa. Lisäksi A:n kyynärvarren alueelle on jäänyt tuntopuutos. Päätöksessään yhtiö viittasi haittaluokituksesta annetun asetuksen kohdan 1.3 ”Yläraajat kokonaisuutena” nimikkeen lievää toiminnan vajausta koskevaan kohtaan. Yhtiö vähensi A:lle maksettavasta korvauksesta puolet (1/2). A oli vahinkotapahtuman sattuessa ollut vahvassa humalatilassa ja hän kaatui saunassa löylykiuluun. Hän oli yhtiön mukaan saanut aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on ollut suuri.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksen. Hän vaatii, että pysyvän haitan korvaus maksetaan haittaluokan neljä mukaan. Vamma haittaa töiden tekemistä omakotitalossa. Se vaikuttaa lähes kaikkiin olkapään yläpuolella tehtäviin töihin. Metsästyksessä hän ei pysty enää ampumaan. A on myös tyytymätön korvauksesta tehtyyn vähennykseen. Pysyvä haitta muodostui hoitovirheen vuoksi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa korvausmenettelyn yhteydessä lausumaansa.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunto 20.1.2016, potilaskertomusmerkinnät 23.2.2013, 24.2.2013, 4.3.2013, 5.3.2013, 11.3.2013, 13.3.2013, 26.3.2013, 19.4.2013, 25.10.2013 14.11.2013, 27.1.2014, 30.1.2014, 4.2.2014, 10.2.2014, 14.2.2014, 18.2.2014, 20.2.2014, 3.6.2014, 10.9.2014 ja 7.12.2016.
Lääketieteellisen selvityksen mukaan vahinkotapahtuman jälkeen 23.2.2013 päivystyksessä A:n todettiin olevan vahvassa humalatilassa. Oikean olkavarren sisäsivulla oli kymmenen sentin haava ulottuen hauislihakseen. Ranteessa kämmenpuolella oli kaksi pienempää pinnallista haava. Ranteen taivutus ja ojennus olivat hyvät. Käden pystyi nyrkistämään ja avaamaan normaalisti. Humalatilan johdosta tarkempi tutkimus ei ollut mahdollinen. Haavan tehtiin väliaikainen sulku ja A otettiin tarkkailuun yön yli.
A:lle 24.2.2013 tehdyssä tutkimuksessa kyynärnivelen koukistusvoima oli olematon. Hauiksen muodossa todettiin tunnusteltaessa poikkeavuutta ja olkavarren alueelle ilmaantunut kipuoiretta. Ultraäänitutkimuksessa 25.2.2013 ei todettu jännerepeämää. Leikkaussaliolosuhteissa tehtäväksi suunniteltu haavan tarkistus peruttiin ja A kotiutettiin.
Ortopedin kontrollissa 4.3.2013 kliinisessä tutkimuksessa todettiin olkavarressa kyynärpäähän saakka laaja-alaista punoitusta ja turvotusta. Olkavarsi kuumotti ja haavasta valui märkää. Olkapään ja olkavarren magneettitutkimuksessa todettiin hauiksen sisäsivulla merkittävä vaurio. A:lle suoritettiin haava-alueen puhdistus ja hänelle aloitettiin suonensisäisesti antibioottihoito. A:lle tehtiin 5.3.2013 vasempaan käteen kanyylin kohdalle kehittyneen paiseen avaus. Tulehdustilan rauhoituttua 11.3.2013 tehtiin oikean käden haavan ihoavauksen sulku. A kotiutui 13.3.2013.
A oli ortopedin kontrollissa 26.3.2013 ja 19.4.2013, joista jälkimmäisessä hoidoksi määräytyi mobilisaatio. Ortopedi arvioi tilanteen paranevan lihaskuntoutuksella. Hauiksen vamman osalta olisi ainoastaan esteetistä haittaa. Lihasvoimat olivat erittäin vahvanoloiset eikä jatkokontrollitarvetta ollut.
A oli ortopedin vastaanottokäynnillä 25.10.2013. Sen sairauskertomustiedoissa mainitaan saman viikon alussa tehty olkanivelen tähystys. Lisäksi mainitaan, että hermoratatutkimuksessa oli todettu useita hermovaurioita. Ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa havaittiin olkavarren sisäsivulla seitsemän sentin pituinen haava ja lihaksessa merkittävä surkastuminen. Kyynärvarren alueella oli laaja-alaisemmin tunnonalenemaa ja pistelyä. Ranteessa oli laaja-alaista liikerajoitteisuutta ja kipua. Puristusvoima oli hyvä ja käden hienomotoriikka oli kunnossa. Ortopedi konsultoi käsikirurgia ja lisäselvitykseksi ohjelmoitiin olkavarren magneettitutkimus. Hauiksen surkastuman todettiin olevan hermovaurion seurausta. A:lle tehtiin 18.2.2014 kyynärnivelen koukistusvoiman alentumisen johdosta hermokorjaus, joka suoritettiin liittämällä keskihermo hauislihasta hermottamaan.
Kontrolleissa 3.6.2014 ja 10.9.2014 todetaan A:n oikean käden kyynärnivelen taivutusliikkeen tulevan pääosin olkavärttinäluulihaksesta. Kyynärnivelen koukistus oli vahvistunut 20.1.2016. A pystyi nostamaan viiden kilon painon ylös. Hermoratatutkimuksessa hauislihakseen jonkinlainen hermotus oli tallella. Olkavarren lihasihohermon tuntovaste puuttui. Kontrollissa 7.12.2016 kyynärnivelen koukistusvoima oli 1,5 kilon verran. Hauislihas aktivoitui, mutta valtaosa voimasta tuli olkavärttinäluulihaksesta. Käsikirurgi arvioi, että tila on pysyvä eikä sitä voida toimenpitein kohentaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Hän selvittää lausunnossaan A:n vammoja ja katsoo, että arvioitaessa niiden jälkitilasta aiheutuvaa pysyvää haitta sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (1649/2009) nojalla, arvio tehdään kohdan 1.3 ”Yläraajat kokonaisuutena” nimikkeen ”Keskivaikea toiminnanvajaus” nojalla. Sen arvioperusteiden mukaan: ”voima melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, liikkuvuus paljon rajoittunut.” Tämän nimikkeen mukainen haittaluokka on 4-8. A:n tapauksessa haittaluokka asettuu asteikon alaosaan ollen haittaluokka neljä (4) hoitavan lääkärin kontrollikäyntien tilankuvausten perusteella.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on ensinnäkin kysymys siitä, voiko vakuutusyhtiö alentaa vastuutaan sillä perusteella, että olisi aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Lisäksi tapauksessa on kysymys pysyvän haitan haittaluokasta
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 28.3 §:n (Vakuutustapahtuman aiheuttaminen henkilövakuutuksessa) mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
Tapaukseen sovellettavat yleiset sopimusehdot vastaavat henkilövakuutukseen sovellettavilta osin sisällöltään em. lainkohtaa.
Vakuutusehtojen kohdan 6 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia ja harrastuksia.
Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antaman asetuksen mukaisesti.--
Asian arviointi
Vakuutustapahtuman aiheuttaminen
Vakuutussopimuslaissa säädetään tapaturma- ja sairausvakuutuksessa korvauksen alentamisen edellytykseksi vakuutetun törkeä huolimattomuus. Tämä merkitsee sitä, että kynnys korvauksen alentamiselle on asetettu vakuutussopimuslaissa erittäin korkealle. Voimassa olevan oikeuden ja vakuutussopimus-lain perustelujen mukaan törkeä huolimattomuus on lähellä tahallisuutta.
Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993, s. 43) todetaan, että ”[t]örkeä huolimattomuus on lähellä tahallisuutta. Jos vakuutettu esimerkiksi tietoisesti laiminlyö normaalit varotoimet ja saa aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on suuri, voidaan huolimattomuutta pitää törkeänä. Yksinomaan se seikka, että vakuutettu on vakuutustapahtuman yhteydessä sattuessa alkoholin tai muun huumaavan aineen vaikutuksen alaisena, ei ole osoitus törkeästä huolimattomuudesta. Vahva humalatila voi sen sijaan tapahtumaan liittyvistä muista olosuhteista riippuen johtaa vakuutuksenantajan vastuun alenemiseen”.
A on ollut vahvassa humalatilassa vakuutustapahtuman sattuessa. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella hän oli kaatunut saunassa ja loukannut oikean olkavartensa löylykiuluun. Vakuutusyhtiö on alentanut vakuutussopimuksen mukaista korvausmäärää puolella (1/2) katsoen vakuutetun aiheuttaneen vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Yhtiö katsoo A:n saaneen aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on ollut suuri.
Yksinomaan se seikka, että vakuutettu on ollut vahvasti päihtyneenä vakuutustapahtuman sattuessa, ei ole henkilövakuutusasioissa osoitus siitä, että vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että törkeänä huolimattomuutena voidaan pitää lähinnä tilanteita, joissa vakuutettu ryhtyy merkittävässä humalatilassa tehtävään, joka normaalioloissakin vaatii suurta huolellisuutta.
Asiassa esitetystä selvityksestä ei ilmene, että A olisi humalatilassa saunoessaan ryhtynyt tavanomaisesta saunomisesta poikkeaviin toimiin tai johonkin suurta huolellisuutta edellyttävään tehtävään. Pelkästään se seikka, että A on hakeutunut saunomaan vahvassa humalatilassa, ei muodosta olosuhdetta, jossa vakuutustapahtuma olisi aiheutettu törkeästä huolimattomuudesta. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jääneen osoittamatta, että A olisi aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Vakuutusyhtiöllä ei ole perustetta alentaa vakuutuksesta maksettavaa korvausta, vaan sen tulee maksaa A:lle täysi vakuutussopimuksen mukainen korvaus.
Pysyvä haitta
Vakuutuksesta korvataan tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia ja harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antaman asetuksen mukaisesti.
Tässä tapauksessa A:n oikeaan käteen on jäänyt voiman puutetta ja hermovaurioita. A:n kyynärkoukistusvoima on puutteellinen. Hänen oikea hauislihaksensa aktivoituu, mutta valtaosa voimasta tulee olkavärttinäluulihaksesta. A:n itsensä mukaan tila vaikuttaa lähes kaikkiin olkapään yläpuolella tehtäviin töihin. A:n pysyvää haittaa arvioitaessa huomioidaan myös se osuus, joka on mahdollisesti muodostunut tapaturmavamman hoitotoimenpiteiden tai niiden tekemättä jättämisen vuoksi. Selvityksestä ei ilmene, että jokin tapaturmasta riippumaton seikka olisi vaikuttanut nyt arviotavan pysyvän haitan muodostumiseen.
Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen 1649/2009 mukaan yläraajojen pysyvä haitta tulee arvioitavaksi haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan, mikäli kohdassa 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mainittuihin yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla ei voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Kyseisen kohdan keskivaikeaa toiminnanvajausta (haittaluokka 4–8) koskevien kuvausten mukaan voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoisia esineitä), näppäryys on huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata. Liikkuvuus on paljon rajoittunut.
A:n kohdalla haittaa kuvaavaan tulokseen ei voida päästä haittaluokitukset yläraajoja yksityiskohtaisien vammanimikkeisiin (1.2 Yläraajat, paitsi sormet) vertaamalla, vaan arvio on tehtävä kokonaisuutena (1.3 Yläraajat kokonaisuutena). Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo A:lle kokonaisuutena arvioiden muodostuvan yläraajan keskivaikea toiminnanvajaus, joka sijoittuu sanotun asteikon alaosaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle aiheutunut tapaturman seurauksena haittaluokan neljä (4) mukainen pysyvä haitta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle haittaluokkaa neljää (4) vastaavan pysyvän haitan korvauksen alentamattomana.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi