Haku

FINE-005978

Tulosta

Asianumero: FINE-005978 (2019)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 30.10.2019

Oliko vakuutetulle aiheutunut vähintään haittaluokkaa kuusi (6) vastaava pysyvä haitta? Korvaus sairauden lapselle aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Sairauden lääketieteellinen vakiintuminen. Poissaoloepilepsia.

Tapahtumatiedot

A (syntynyt 20O7) on vakuutettuna henkilövakuutuksesta, joka sisältää vakuutusturvan pysyvän haitan varalta. Korvaus voidaan maksaa, jos vakuutetulle on muodostunut vähintään haittaluokan kuusi (6) mukainen pysyvä haitta.  

A:lla ilmeni poissaoloepilepsia. Hän haki vuonna 2016 kertakorvausta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö ei maksanut kertakorvausta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A:n sairauskertomustiedot sopivat tuolloin parantuvaan epilepsiaan, josta ei jää vähintään haittaluokan kuusi (6) mukaista pysyvää haittaa. 

Asiakkaan valitus

A:n on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaatii kertakorvauksen maksamista pysyvästä haitasta. Valituksen mukaan A:lla voidaan katsoa olevan keskivaikea aivovamman jälkitilan (haittaluokka 6-10) mukainen tila. Nimikkeen soveltamisessa merkitystä ei ole sillä seikalla, onko tila muodostunut aivovamman vai muun syyn seurauksena. A:lla on todettu epilepsia, joka on vaatinut lääkehoitoa. Lääkehoidossa on jouduttu turvautumaan maksimiannokseen. Lääkehoito itsessään aiheuttaa merkittävän haitan erityisesti, kun kysymyksessä on lapsi. Hoidon laiminlyönti aiheuttaisi hänelle suuren vaaran. Kielteistä korvausratkaisua ei voi perustaa siihen, että A:lla ei ole ollut kohtauksia, koska tilanne on saavutettu ainoastaan lääkityksellä. A ei ole voinut siirtyä liikuntaluokalle ja lääkäri on kehottanut A:ta luopumaan kilpauintiharrastuksesta. Hän ei voi tulevaisuudessa toimia vuorotyötä vaativissa ammateissa, kuten lääkärinä. 

A:n mukaan ei ole olemassa lääketieteellisesti pätevää näyttöä siitä, että hänen sairautensa paranisi. A toteaa lisäkirjelmässään vuonna 2019 olevan mahdollista, että lääkityksen lopettamiskokeilu epäonnistuu ja lääkitys voidaan joutua aloittaa uudelleen. Joka tapauksessa A:n tila on jo aikaisemmin muodostunut pysyväksi ja vakuutusyhtiön korvausvastuu pysyvästä haitasta on syntynyt.  

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta. A:lla on diagnosoitu lapsuusiän poissaoloepilepsia, josta ei jää pysyvää haittaa. Vaikka myöhemmin todettaisiin, että kysymyksessä olisi nuoruusiän poissaoloepilepsia, jäisi haitta alle korvaukseen edellyttävän haittaluokan. Pelkästään se, että sairaus vaatii päivittäistä lääkehoitoa, jonka laiminlyönti voi aiheuttaa vaaran terveydelle, ei sellaisenaan muodosta haittaluokan kuusi mukaista pysyvää haittaa. Poissaoloepilepsiasta aiheutuvaa haittaa ei voida arvioida aivovamman jälkitilaa koskevan nimikkeen perusteella. Vuoden 2019 tilankuvauksen perusteella A:lle ei ole jäämässä pysyvää haittaa.  

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä B1-lääkärinlausunto 11.3.2016; EEG-lausunnot tutkimuksista 9.3.2016, 10.5.2016, 8.5.2019; MRI-lausunto tutkimuksesta 24.8.2016 ja lastenneurologian sairauskertomusmerkintöjä 11.3.2016–22.5.2019.

Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n lyhyet poissaolokohtaukset havaittiin syksyllä 2015. Tutkimukset alkoivat maaliskuussa 2016. Kohtausten kestoksi kuvataan muutamia sekunteja ja oireeksi toiminnan äkillinen pysähtyminen ilman automatismeja tai lihasnykäyksiä. Kohtauksia oli päivittäin. EEG-tutkimuksessa havaittiin kaksi 6-9 sekuntia kestävää, neljän hertsin taajuudella alkanutta ja kolmen hertsin taajuudella jatkunutta piikki-hidasaaltopurkausta, joihin liittyi kohtausoireina silmien avaaminen ja räpytystä. Hyperventilaatiossa ei ollut purkauksia. A:n kasvu ja kehitys todettiin normaaliksi. Magneettikuvauslöydös oli normaali. 

A:n kohtausten hoidoksi aloitettiin etosuksimidi-lääkitys. Lääkityksen aloittamisen jälkeen kohtausten mainitaan rauhoittuneen, mutta aamulääkkeen viivästymisen yhteydessä on havaittu toukokuussa 2016 yksi kohtausoire. A:lle 10.5.2016 tehdyssä EEG:ssä ei enää todettu kolmen hertsin piikki-hidasaaltopurkauksia. Kesäkuussa 2016 havaittiin kaksi kohtausta ja A:n lääkeannosta lisättiin. Elokuussa 2016 havaittiin poissaoloja ja tehtiin taas lääkitykseen annoslisäys. Sen jälkeen poissaolokohtauksia ei ole havaittu. 

Vastaanotolla 22.5.2019 todettiin, että kohtauksia ei ole elokuun 2016 jälkeen havaittu. Edeltävästi 8.5.2019 tehtiin EEG-tutkimus, jossa ei ollut poissaolokohtauksiin sopivia kolmen hertsin piikki-hidasaaltopurkauksia. A:lle suositeltiin 22.5.2019 Petnidan-lääkityksen purkamista noin seitsemän kuukauden aikana ja yhteydenottoa, mikäli kohtaukset palaavat. 

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon, jonka on antanut lastenneurologian dosentti, osastoylilääkäri Eija Gaily. Asiantuntijalausunnon mukaan sairaudenkulun ja tutkimuslöydösten perusteella A:n tapauksessa on hyvin todennäköisesti ollut kyseessä lapsuusiän poissaoloepilepsia. Lapsuusiän poissaoloepilepsian yleisin alkamisikä on 5-6 vuotta, mutta sairaus voi alkaa myöhemminkin. Kahdeksan vuoden ikä ei ole epätavallinen. Lapsuusiän poissaloepilepsiassa kohtaukset ovat lyhyitä, usein alle 10 sekuntia, ja kohtaustiheys on ennen lääkityksen aloittamista suuri, kymmeniä kohtauksia päivässä. Sairauskertomusmerkinnöistä käy ilmi, että A:lla kohtauksia oli päivittäin, mutta kohtaustiheydestä ei ole sen tarkempaa mainintaa. Kahden kohtauksen osuminen yhteen EEG-tutkimukseen kuitenkin puhuu suuren kohtaustiheyden puolesta. Nuoruusiän poissaoloepilepsian yleisin alkamisikä on 9-13 vuotta, kohtaukset ovat pitempiä ja toistuvat harvemmin kuin lapsuusiän poissaoloepilepsiassa. Alkamisikä, kohtausten lyhyt kesto, EEG-löydös ja hyvä hoitovaste sopivat paremmin lapsuusiän kuin nuoruusiän poissaoloepilepsiaan.

Lastenneurologian dosentti Eija Gailyn mukaan lapsuus- ja nuoruusiän poissaoloepilepsioissa poissaolokohtaukset (niin kauan kun niitä esiintyy) aiheuttavat tapaturmavaaraa esimerkiksi liikenteessä. Epilepsialääkitys voi aiheuttaa väsymystä. Lapsuusiän poissaoloepilepsiaan liittyy pienellä osalla potilaista tarkkaavaisuushäiriötä ja/tai psykososiaalisia ongelmia.

Arvioitaessa sitä, onko A:lle muodostunut pysyvä haitta epilepsiasairaudesta, Dosentti Gaily toteaa, että ainakin 75 prosenttia potilaista paranee lapsuusiän poissaoloepilepsiasta pysyvästi. Pienemmällä osalla potilaista epilepsia ei parane, vaan muuntuu joksikin nuoruusiän geneettisistä epilepsioista, joiden yksi muoto on nuoruusiän poissaoloepilepsia, ja joihin yleensä liittyy myös tajuttomuuskouristuskohtauksia. Dosentti Gaily huomauttaa, että lääkityksen purkunopeus harkitaan jokaisen potilaan kohdalla yksilöllisesti. Lasten epilepsioiden käypä hoito-ohjeen mukaan ja tutkimusnäytön perusteella purkaminen hitaammin kuin kuuden viikon kuluessa ei kuitenkaan vähennä kohtausten uusiutumisriskiä. Mikäli poissaolokohtaukset uusivat, kohtauksia havaitaan useimmiten jo muutaman kuukauden sisällä lääkityksen loppumisesta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lle aiheutunut kertakorvaukseen oikeuttava pysyvä haitta epilepsiasairaudesta.  

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 3.8 (Turva pysyvän haitan varalta) mukaan:

Tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman tai vakuutettua kohdanneen yksittäisen sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta. -- Sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan korvausta, jos haittaluokka on vähintään 12 (60 %). [Lapsen vakuutuksesta ]sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 6 (30 %) mukaisesta pysyvästä haitasta, ellei pysyvä haitta ole aiheutunut synnynnäisestä epämuodostumasta, epämuotoisuudesta tai kromosomipoikkeavuudesta (ICD-10 -tautiluokituskoodit Q00 - Q99). Tällöin haittaluokan tulee olla vähintään 10 (50 %).

Korvaaminen edellyttää, että vakuutusturva on voimassa sairauden aiheuttaman pysyvän haitan ilmetessä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta tai sairaudesta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon sairauden tai vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

-- Sairauden aiheuttama pysyvä haitta määritellään, kun sairauden tila on lääketieteellisesti vakiintunut, kuitenkin aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua hoidon alkamisesta ja/tai sairauden toteamisesta ja viimeistään kolmen (3) vuoden kuluttua vakuutuksen päättymisestä.

Jos pysyvän haitan haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen. --

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan A:n vakuutuksesta sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan korvausta vähintään haittaluokan kuusi (30 %) mukaisesta pysyvästä haitasta eräitä vakuutusehdoissa mainittuja sairauksia lukuun ottamatta. Pysyvä haitta on vakuutusehtojen mukaan lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka aiheutuu vakuutetulle sairaudesta. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon sairauden laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitta määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. 

Lääketieteellisessä selvityksessä A:lla on kuvattu poissaoloepilepsia, johon hänellä on ollut lääkehoito. A:lla alkoi ilmetä poissaolokohtauksia, jotka saatiin pysymään poissa vuonna 2016 aloitetulla ja tuolloin annostelultaan kahdesti lisätyllä lääkehoidolla. Toukokuulta 2019 olevan potilaskertomusmerkinnän mukaan A:lle on suositeltu lääkityksen purkamisen aloittamista.

Vakuutetulle sairaudesta aiheutuvaa pysyvä haitta arvioidaan haittaluokituksista annetun asetuksen (1649/2009) mukaan. Haittaluokituksen mukaan haitan arvioinnissa lähtökohtana on yksityiskohtaisten nimikkeiden käyttäminen. Yleisiä toiminnanvajavuuksia koskevia nimikkeitä käytetään, jollei yksityiskohtaisilla nimikkeillä päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Henkilön harrastuksilla tai nykyisellä taikka mahdollisella tulevalla ammatilla ei ole vaikutusta toiminnallisen haitan arviointiin.      

Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen nimikkeessä 6. ”Aivot” käsitellään tilannetta, jossa henkilölle muodostuu aivovamman seurauksena aivovamman jälkitilana ilmenevä toiminnallinen haitta. Tyypillinen kyseisen nimikkeen käyttöaihe on ulkoisen tekijän, kuten iskun, aiheuttama orgaaninen aivovamma, josta seuraavaan jälkitilaan voi muun muassa liittyä oireina epilepsiaa. Nimikkeellä ei kuitenkaan sen sisältö huomioiden yleensä päästä taustaltaan geneettisen neurologisen sairauden kohdalla haittaa kuvaavaan lopputulokseen. Haittaluokituksessa ei ole myöskään erillistä nimenomaan [geneettisiä] neurologisia sairauksia koskevaa nimikettä. Tällaisessa tilanteessa henkilölle muodostuvaa toiminnallista haittaa arvioidaan lähtökohtaisesti haittaluokituksen yleistä toiminnanvajausta koskevana nimikkeen perusteella.  

A:n tapauksessa haittaa tulee tarkastella hänen tilansa aiheuttaman toiminnallisen haitan laatu huomioiden haittaluokituksen kohdan 15 ”Yleinen toiminnanvajaus” perusteella. Kyseisen kohdan johtokappaleen mukaan ”tässä kohdassa säädetään perusteista, joilla haitta määritetään vamman tai sairauden aiheuttaman yleisen toiminnanvajauksen perusteella arvioituna. Alla olevasta luokituksesta ilmenee esimerkinomaisesti erilaisia vammojen ja sairauksien aiheuttamia toiminnanvajauksia ja niitä vastaavat haittaluokat. Haitta määritetään eri toiminnanvajauksen asteita kuvaavien kohtien perusteella ottamalla huomioon niissä kuvattujen erilaisten toiminnanvajausten lukumäärä ja vaikeusaste. Yleistä toiminnanvajausta arvioitaessa voidaan ottaa huomioon myös vamman tai sairauden hoitoon liittyviä näkökohtia sekä vammaan ja sairauteen liittyvät käytöshäiriöt, kuten mielialan vaihtelut, aggressiivisuus, rituaalit ja pakonomaiset toiminnot.”

Yleistä toiminnanvajausta koskevan kohdan lievää, haittaluokkien 3–5 mukaista, toiminnanvajausta koskevan kuvauksen mukaan ”itsenäinen liikkuminen sujuu hyvissä olosuhteissa, mutta epätasaisella alustalla liikkuminen on lievästi rajoittunut. Selviytyy yleensä itsestä huolehtimisesta. Sorminäppäryys on alentunut siten, että se vaikeuttaa napittamista ja kirjoittamista. Sairauden hoito aiheuttaa vähäistä rasitusta, tarvitsee esimerkiksi jatkuvasti lähes koko kehon ihoon voiteiden käyttöä tai ruokavalion noudattamista, insuliinihoitoinen diabetes ilman liitännäissairauksia. Merkittävä lukihäiriö, mutta osaa lukea ja kirjoittaa yksinkertaista tekstiä arkielämässä selviytyäkseen.”

Yleistä toiminnanvajausta koskevan kohdan keskivaikeaa, haittaluokkien 6–7 mukaista, toiminnanvajausta koskevan kuvauksen mukaan ”ei kykene jatkuvaa tarkkuutta ja keskittymistä vaativaan toimintaan. Sairauden hoito aiheuttaa rasitusta ja vie päivittäin aikaa ja hoidon laiminlyönti aiheuttaa vaaraa terveydentilalle. Insuliinihoitoinen diabetes, johon liittyy liitännäissairauksia. Toiminnon suorittaminen, esimerkiksi itsestä huolehtiminen, vie normaalia enemmän aikaa tai edellyttää apuneuvon käyttämistä. Osaa lukemisen, kirjoittamisen ja laskemisen yksinkertaiset perustaidot. Rutiiniongelman ratkaisemisesta selviytyy itsenäisesti, mutta monimutkaisten tehtävien suorittamisessa tarvitsee vähäistä ohjausta oudoissa tilanteissa, selviää itsenäisesti esimerkiksi jokapäiväisistä toimista ja asioinnista kaupassa, pankki- ja viranomaisasioinnissa saattaa olla vaikeutta.”

Vakuutuslautakunnan hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon mukaan A:n tapauksessa on hyvin todennäköisesti kysymys lapsuusiän poissaoloepilepsiasta. A:lla ei ole kuvattu siihen liittyviä liitännäishäiriöitä tai -ongelmia. Asiantuntijalausunnon mukaan ainakin 75 prosenttia potilaista paranee lapsuusiän poissaoloepilepsiasta pysyvästi. Pienemmällä osalla potilaista epilepsia ei parane, vaan muuntuu joksikin nuoruusiän geneettisistä epilepsioista. 

Vakuutusehtojen mukaan sairauden aiheuttama pysyvä haitta määritellään, kun sairauden tila on lääketieteellisesti vakiintunut. Vuosilta 2016 ja 2017 olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on tuolloin diagnosoitu lapsuusiän poissaoloepilepsia. A:n tapauksessa on käytettävissä oleva selvitys huomioiden todennäköisesti kysymyksessä sairausmuoto, josta valtaosa potilaista paranee pysyvästi. Käytettävissä olevasta vuosien 2016 ja 2017 lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene seikkoja, joiden perusteella A:n sairauden tilaa olisi tuolloin voitu pitää vakiintuneensa. A:n sairauden tila ei ole vakiintunut myöskään vuoden 2019 lääketieteellinen selvitys huomioiden. 

A:n tilaa arvioidessaan Vakuutuslautakunta toteaa vertailuna, että haittaluokituksen yleistä lievää toiminnanvajausta koskevan nimikkeen mukaan insuliinihoitoinen diabetes ilman liitännäissairauksia muodostaa haittaluokkien 3-5 mukaisen haitan. Insuliinihoitoisessa diabeteksessa on kysymys kroonisesta sairaudesta, jonka hoidon laiminlyönti aiheuttaa varaa terveydentilalle. Hoidon laiminlyönnistä aiheutuva vaara terveydentilalle ei kuitenkaan yksin aiheuta keskivaikeaa yleistä toiminnanvajausta. A:n toiminnallinen haitta ei ole ollut vähintään haittaluokkaa kuusi (6) vastaava siinäkään tapauksessa, että vuosien 2016 ja 2017 lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevää sairauden tilaa olisi voitu pitää pysyvänä.   

Edellä todettu huomioiden sairaus ei ole aiheuttanut A:lle vakuutusehtojen edellyttämää vähintään haittaluokan kuusi (30 %) mukaista pysyvää haittaa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) perusteella arvioituna.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki 

Jäsenet:
Koskiniemi
Rahijärvi
Sario
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia