Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1967) istui 20.7.2016 sohvalla, kun hänen poikansa törmäsi hänen oikeaan kylkeensä. Kontaktialueelle tuli heti kovaa kipua. Vakuutettu hakeutui lääkäriin seuraavana päivänä, jolloin diagnosoitiin kylkiluumurtuma. A hakeutui 26.10.2016 ortopedin vastaanotolle oikean olkapään vaivan takia. A oli huomannut olkapään kipeytymisen, kun kylkikivut olivat vähitellen helpottaneet. Olkapäässä oli leposärkyä ja liikerajoitusta. Tilannetta pidettiin tapaturman aiheuttamana ns. jäätyneenä olkapäänä. A:lle tehtiin 3.2.2017 oikean yläraajan ENMG-tutkimus, jossa todettiin pitkän rintahermon kohtalaiseen vanhaan vaurioon sopiva löydös oikealla. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta kyljen ja oikean yläraajan tutkimus- ja hoitokuluista.
Vakuutusyhtiö korvasi kylkiluumurtuman tutkimus- ja hoitokulut. Oikean yläraajan (olkapään) tutkimus- ja hoitokuluja korvattiin magneettitutkimukseen 31.10.2016 saakka. Korvaushakemus tämän jälkeen aiheutuneista kustannuksista hylättiin, koska yhtiö piti magneettitutkimuksessa tehtyjä löydöksiä sairausperäisinä. Yhtiö katsoi myös, ettei pitkän rintahermon vaurio ollut aiheutunut tapaturmasta.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A on tyytymätön siihen, että osa kuluista (lääkärinpalkkioita ja fysioterapiakuluja) on jätetty korvaamatta. Vakuutusyhtiö on viivytellyt asioiden hoidossa eikä käsittelijöitä ole saanut kiinni, mistä johtuen A ei vähävaraisena ole voinut hakeutua kunnolliseen hoitoon.
Tapaturma 20.7.2016 aiheutti pitkän rintahermon vaurion, josta johtuen A:n olkapää roikkuu rinnan päällä ja on poissa paikaltaan. Vaurio aiheuttaa halvauksenomaisen tilan. Käsi ei toimi kunnolla: tavarat eivät pysy kädessä ja käsi on aivan voimaton. Myöhemmin on tapahtunut useita muita tapaturmia, jotka ovat pahentaneet tilannetta, aiheuttaneet uusia vaurioita ja sen johdosta kipuja. Tapaturman 20.7.2016 johdosta A:lla on ollut maksan alueen kipua, mutta maksassa ei kuitenkaan ole todettu mitään vikaa. Pitkän rintahermon vaurio aiheuttaa tyypillisesti kipuja maksan seudulle. Jäätynyt olkapää, josta lääkärinlausunnoissa puhutaan, on myös voinut aiheutua tapaturman seurauksena. Toisaalta fysioterapeutit ovat arvioineet, että kyseessä ei ole jäätynyt olkapää, vaan oireisto johtuu pitkän rintahermon vauriosta.
Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei pitkän rintahermon vaurio johdu tapaturmasta 20.7.2016. Kuitenkin A:lle oli tehty ENMG-tutkimus 11.7.2016, vain 9 päivää ennen tapaturmaa. Tämä tutkimus oli oikean yläraajan osalta normaali. Tapaturman jälkeen helmikuussa ja kesäkuussa 2017 tehdyissä tutkimuksissa vaurio on todettu. Tämä näyttää selvästi toteen vaurion syntymisajankohdan. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan aiheutuneet kulut ja myöntämään maksusitoumukset tarvittavaan jatkohoitoon.
Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän. A toteaa, että toisin kuin asiantuntijalausunnossa on arvioitu, on käynti ortopedian poliklinikalla 18.8.2016 liittynyt vasempaan, ei oikeaan olkapäähän. Ennen tapaturmaa 20.7.2016 oikea olkapää oli ollut oireeton. Murtuman jälkeen A ei ollut voinut nukkua oikealla kyljellä. Kun nukkuminen oikealla kyljellä taas onnistui, kivut olkapäässä lisääntyivät.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Oikean olkapään magneettitutkimuksessa 31.10.2016 on todettu kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen kiinnitysalueen rispaantumaa ja repeämää, lihasten rasvoittumista ja jäätyneeseen olkapäähän sopivaa nivelkapselipaksuuntumaa. Yhtiö pitää löydöksiä sairausperäisinä ja katsoo, ettei niiden tutkimus- ja hoitokuluja tule korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Pitkän rintahermon vaurion syy-yhteyttä tapaturmaan ei ole osoitettu. Yhtiö pitää tekemiään korvausratkaisuja vakuutusehtojen mukaisina ja katsoo, ettei niitä tule suosittaa muutettaviksi.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 21.7.2016, 26.10.2016, 31.10.2016, 15.11.2016, 22.11.2016 ja 6.7.2017, B-lausunto 16.2.2017, magneettitutkimuslausunto 22.7.2016, ENMG-lausunnot 11.7.2016, 3.2.2017 ja 22.6.2017 ja sairauskertomustekstejä ajalta 18.8.2016 ̶ 20.4.2017.
ENMG-lausunnon 11.7.2016 mukaan A:lle on tehty yläraajojen ENMG-tutkimus, jonka tutkimustulos on ollut normaali yleistä vasemmanpuoleista aktivaatioheikkoutta lukuun ottamatta.
E-lääkärinlausunnon 21.7.2016 mukaan A on satuttanut 20.7.2016 oikean kylkensä, kun hänen poikansa on törmännyt häntä päin. Kontaktialueelle on heti tullut kova kipu. Vastaanotolla A on kertonut, että syvään hengittäminen sattuu ja liikkuminen ja taivuttelu aiheuttavat kipua oikealle puolelle kylkiluihin. Kipu on säteillyt aina rintakehän puolelle asti. Kliinisen tutkimuksen perusteella on arvioitu, että kyseessä mitä ilmeisimmin on kylkiluun murtuma, joka on syntynyt tapaturman seurauksena. Ilmarinnan ja veririnnan poissulkemiseksi on ohjelmoitu magneettitutkimus, jossa lausunnon 22.7.2016 mukaan on nähty tuoreeseen, hyväasentoiseen kylkiluumurtumaan sopiva löydös. Veri- tai ilmarintaan tai keuhkoruhjeeseen viittaavaa ei ole todettu.
Sairauskertomustekstin 8.8.2016 mukaan A on ollut ortopedian poliklinikalla tutkittavana vasemman olkapään vaivan ja liikerajoituksen vuoksi. Tapaturmaa ei ole sattunut, vaan olkapäähän on kehittynyt vähitellen neljän vuoden aikana ongelma. Alussa olkapäässä on ollut kipua, nyt on ollut lähinnä ongelmaa käden ylös nostossa. Kliinisessä tutkimuksessa aktiiviliike eteen ja sivulle on jäänyt 80 asteeseen, ulkokierrot ovat kuitenkin olleet normaalit. Lavan lihaksisto on ollut täysin jumissa ja huomattavan kosketusarka. Lihastoiminnot ovat kuitenkin olleet normaalit. Olkapäähän on tehty magneettitutkimus, jossa on todettu hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Ortopedi on arvioinut, että ongelmien taustalla on lähinnä krooninen ja herkkä kivuliaisuus. Hoidoksi on ensisijaisesti määrätty fysioterapiaa liikkuvuuden ja liikkeen palauttamiseksi, minkä jälkeen lihasharjoitteita on voinut vähitellen aloittaa. Olan suhteen on jääty seurantalinjalle. Sairauskertomustekstin 10.10.2016 mukaan A on ollut yksityisen ortopedin vastaanotolla oikean olkapään vaivan takia. Oikea olka on vaivannut epämääräisen ajan, ehkä jo alkukesästä, mutta liike on vielä kesällä ollut hyvä. Nyt on todettu selkeä jäätynyt olka. Ortopedi on arvioinut, että A:lla on ehkä ollut sama vaiva vasemmassa olkapäässä. Särkyyn on neuvottu käyttämään kylmäpakkausta. Fysioterapeutin tekstin 24.10.2016 mukaan A on ollut kontrollikäynnillä. Vasemman olkanivelen tilanne on ollut selkeästi parempi, mutta ongelmana on nyt ollut oikea olkanivel. A on kokenut, että lapaluun siirotus on olennaisesti lisääntynyt kylkiluun murtuman jälkeen. Tämän jälkeen on tullut yhtäkkinen kierto-kuormitusliike, jonka jälkeen A on kokenut oikean olkanivelen kipeytyneen selkeästi. Fysioterapeutti on todennut kaikissa liikkeissä lievää jäykkyyttä, mutta ei varsinaista jäätymistä.
E-lausunnon 26.10.2016 mukaan A on loukannut tapaturman 20.7.2016 yhteydessä myös oikean olkapään. Murtuma on parantunut hitaasti, ollut kipeänä pitkään ja oireillut edelleen. Olkapääkivut A on huomannut, kun kylkikivut ovat vähitellen helpottaneet. Olka on vaivannut vastaanotolle 26.10.2016 hakeutuessa noin kuukauden ajan ja siinä on ollut leposärkyä ja liikerajoitusta. Kliinisessä tutkimuksessa olkavarsi on noussut sivulle ja eteen 60 astetta, passiivisesti 90 astetta. Ulkokierto on onnistunut 40 astetta ja passiivisesti 50 astetta ja sisäkierto on ollut vaikeutunutta. Alempi lapalihas on ollut lähes kuopalla ja lapaluun hallinta oikealla puutteellista, mutta ongelma on mennyt pois A:n nostaessa kättään. Olkapäähän on ohjelmoitu magneettitutkimus. E-lausunnon 31.10.2016 mukaan magneettitutkimuksessa on todettu pientä rispaantumista ylemmän lapalihasjänteen kiinnityskohdassa, pientä rasvoittumista alemmassa lapalihaksessa ja nivelkapselin paksuuntumista ja nesteilyä, jonka on tulkittu sopivan jäätyneeseen olkapäähän. E-lausunnon 15.11.2016 mukaan ortopedi on arvioinut, että kysymyksessä on tapaturman aiheuttama jäätynyt olkapää ja pyytänyt vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta oikean olkapään narkoosimanipulaatioon. E-lausunnon 22.11.2016 mukaan A on 3.11.2016 kompastunut ja loukannut oikeaa olkapäätä uudelleen ja rusauttanut samalla rintarankaa. Olkapään tilanne on ollut ennallaan ja siihen on pistetty kortisoni-puudutepistos.
B-lausunnon 16.2.2017 mukaan A:lle tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa on suurimpana löydöksenä ollut lavanhallinnan puute ja lavan siirottaminen. Oireet ja tapaturma huomioon ottaen on arvioitu, että kyseessä voisi olla pitkän rintahermon ongelma, mistä johtuen on ohjelmoitu ENMG-tutkimus. ENMG:ssä on todettu pitkän rintahermon kohtalaiseen vanhaan vaurioon sopivat löydökset oikealla. Tuoreeseen, aktiiviseen prosessin tai hermopunosvaurioon viittaavaa ei ole todettu. Hoidon osalta on päädytty konservatiiviseen linjaan ja sovittu kontrolli loppusyksylle 2017. ENMG-lausunnon 22.6.2017 mukaan A:lla on todettu vanha, lievä pitkän rintahermon vaurio oikealla. Muutosta helmikuussa 2017 tehtyyn tutkimukseen ei ole todettu.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lla on tapaturman jälkeen kliinisesti ja magneettitutkimuksessa todettu hyväasentoinen kylkiluumurtuma. Sittemmin A:ta on tutkittu olkapääoireiden johdosta. Tapaturman yhteydessä ei ole todettu olkapään vauriota eikä alkuvaiheessa ole kuvattu olkapään oireistoa tai löydöksiä. Pitkän rintahermon vaurio ei sovi vahinkotapahtuman yhteydessä, oikean kyljen alaosan ruhjeen johdosta syntyneeksi. Hermoratatutkimuksissa on todettu vanha muutos, ei tuoreen vaurion löydöksiä. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen kylkiluumurtuman tutkimus- ja hoitokulut, mutta ei olkapääoireiston selvittelyä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 20.7.2016 liittyvinä.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 20.2.2016 ̶ 19.2.2017 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan vakuutusehtoja 1.1.2016.
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen mukaan A:n poika on 20.7.2016 törmännyt häntä päin, jolloin A:n oikea kylki on kipeytynyt. Kylkiluussa on tapaturman jälkeen todettu murtuma. A on 10.10.2016 ollut yksityisen ortopedin vastaanotolla oikean olkapään vaivojen vuoksi. Tuolloin A on kertonut olan vaivanneen epämääräisen ajan, ehkä jo alkukesästä. Ortopedi on diagnosoinut jäätyneen olkapään. Toisen ortopedin vastaanotolla 24.10.2016 A on kertonut olkapään vaivanneen noin kuukauden ajan; A on huomannut olkapääkivun, kun kylkikivut ovat hellittäneet. Magneettitutkimuksessa 31.10.2016 on todettu jäätyneeseen olkapäähän sopivaa nivelkapselin paksuuntumista ja nestelisää. ENMG-tutkimuksessa 15.1.2017 on todettu pitkän rintahermon kohtalaiseen vanhaan vaurioon sopiva löydös, mutta ei tuoreeseen, aktiiviseen prosessiin tai hermopunosvaurioon viittaavaa.
Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa asiassa jäävän jossakin määrin epäselväksi, koska A:n oikean olkapään oireilu on alkanut. Tapaturman jälkeen ei alkuvaiheessa ole kuvattu oikean olkapään oireita eikä kliinisiä löydöksiä, ensimmäiset hoitokertomusmaininnat oikean olkapään kipeytymisestä tapaturman jälkeen ovat lokakuulta 2016. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lla todettu pitkän rintahermon vaurio on vanha muutos, eikä se sovi syntyneeksi tapaturman 20.7.2016 yhteydessä. Ottaen huomioon edellä kerrotun kokonaisuudessaan Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:n oikean olkapään tutkimuksen ja hoidon tarve 31.10.2016 jälkeen olisi johtunut tapaturmasta 20.7.2016. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov