Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1943) nosti 3.3.2017 omaistaan pyörätuoliin, kun hänen vasemmassa nivusessaan tuntui kipua. Ultraäänitutkimuksessa 29.3.2017 todettiin nivustyrä, jonka hoitokuluista asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Tyrä korjattiin päiväkirurgisella toimenpiteellä 20.7.2017.

Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksessään vakuutusehtoihin ja totesi, ettei asiakkaalle sattunut vahinkotapahtuma ollut vakuutusehdoissa tarkoitettu äkillinen, ulkoisen syyn aiheuttama tapaturma. Sen sijaan kysymyksessä oli ehdoissa tarkoitettu voimanponnistus, josta voidaan maksaa korvausta lihaksen tai jänteen venähdysvammasta enintään kuuden viikon ajalta. Asiakkaan tapauksessa kuluja voitiin korvata 30.3.2017 saakka. Nivustyrän osalta yhtiö totesi vielä, että nivustyrän syynä on yleensä vatsanpeitteiden synnynnäinen tai rakenteellinen kudosheikkous, ei tapaturma. Yhtiö korvasi A:lle kaksi poliklinikkakäyntiä ja kipugeelin, mutta hylkäsi korvaushakemuksen nivustyrävyön ja vahinkotapahtumaan liittymättömän lääkevalmisteen (kolesterolilääke Simvastatin) osalta ja jatkohoidon kulujen osalta.

Asiakkaan vaatimukset FINEssä ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön 30.4.2017 antamaan päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Nostaessa pyörätuolipotilasta 3.3.2017 asiakkaan vasen nivunen repesi ja se jouduttiin sittemmin leikkaamaan. Asiakkaalla on täysajan tapaturmavakuutus, joka kattaa hoitokulut ja pysyvän haitan. Asiakas pitää kohtuullisena, että aiheutuneet kulut korvattaisiin.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Asiakkaalle ei 3.3.2017 ole sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa, vaan kyseessä on ollut voimanponnistus, jonka johdosta voidaan maksaa korvausta lihaksen tai jänteen venähdysvammasta enintään kuuden viikon ajalta. Asiakkaalla todettua nivustyrää yhtiö pitää sairausperäisenä. Lisäksi yhtiö toteaa tapaturman sattuneen omaishoitajan työssä. Vapaaehtoisesta yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan hoitokuluja siltä osin, kuin niitä ei korvata jonkin lain perusteella. Omaishoitajat kuuluvat eläke- ja tapaturmavakuutusturvan piiriin omaishoitolain 10 §:n mukaisesti, jolloin korvauksia tulee ensisijaisesti hakea kunnan omaishoitajille ottamasta lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta. Pysyvää haittaa asiakkaalle ei tapaturman seurauksena ole jäänyt.

Sopimusehdot

Vakuutuskaudella 1.11.2016 ̶ 31.10.2017 sattuneisiin vahinkoihin sovelletaan henkilö- ja matkavakuutusehtoja 1.1.2014.

Yksityis-, urheilu- ja ryhmätapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.2 (Muut korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan (…) lisäksi yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan (…) äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta tai leikkaustoimenpiteitä.

Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan (…) vakuutuksesta ei korvata (…)

• vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudoksen heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa
• akillesjänteen repeämää, nikamavälilevyn, vatsan ja nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

(…)

Ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaan vasen nivunen kipeytyi, kun hän nosti omaistaan pyörätuoliin. Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen tapahtuma, joka aiheutuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen tahtomattaan. FINEn Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä on katsottu vakiintuneesti, ettei pelkkä tahdonalainen, vakuutetun itse tarkoittama liike, kuten hallittu nosto- tai heittoliike, täytä vakuutusehtojen tapaturman määritelmää. Pelkkää nostettavan tai heitettävän taakan painoa ei pidetä ulkoisena syynä, koska vammautumisen syynä on tällöin vakuutetun oma ponnistus. Esimerkkeinä lautakunnan käytännöstä ovat oheiset tapaukset VKL 194/15 ja VKL 194/14. Viitaten asiakkaan esittämään vahinkokuvaukseen ja samantyyppisiä tapauksia koskevaan vakiintuneeseen lautakuntakäytäntöön FINE katsoo, ettei asiakkaalle 3.3.2017 sattunutta vahinkotapahtumaa voida pitää vakuutusehtojen mukaisena tapaturmana.

Vakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaan myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka vuoksi vakuutettu on hakeutunut hoitoon 14 vuorokauden kuluessa vahinkotapahtumasta. Tällaisen vamman hoitokuluja korvataan enintään 6 viikon ajalta. Magneettitutkimuksia tai leikkaustoimenpiteitä ei kuitenkaan näissä korvata.

FINE toteaa, että nivustyrä johtuu vatsan alueen sisällön pullistumisesta vatsan seinämän läpi. Nivusseudussa on tyriä eniten siksi, että siellä vatsanpeitteessä on tavallista heikompia kohtia. Tyrä tulee tyypillisesti esiin ponnistuksen yhteydessä, mutta sen varsinainen syy ei ole voimanponnistus, vaan vatsanpeitteen heikkous. Ottaen huomioon tämän sekä sen, ettei nivustyrä ole lihaksen tai jänteen venähdysvamma, FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä nivustyrän osalta vakuutusehtojen mukaisena. Voimanponnistuksen aiheuttamien vammojen hoitona ei muutenkaan korvata leikkaushoitoa.

Asiakas on toimittanut vakuutusyhtiöön kuitin Simvastatin-lääkkeestä. FINE toteaa Simvastatinin olevan kolesterolia alentava lääkevalmiste, jolla ei ole yhteyttä 3.3.2017 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Vakuutusyhtiön päätöstä on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena myös tältä osin.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että korvausta tulisi hakea ensisijaisesti kunnan omaishoitajille ottamasta lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta. FINE toteaa tältä osin, ettei FINEn käyttöön toimitetuista selvityksistä varmuudella ilmene, onko asiakas tällaisen vakuutuksen piirissä. Mikäli näin on, asiakas voi halutessaan selvittää hoitokulujen korvattavuutta tätä kautta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava neuvonantaja Raulos
Esittelijä Laine