Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt S.K. (s. 1966) on liukastunut 27.12.2013 lyöden takaraivonsa maahan. Vahingon jälkeen hänelle tehtiin pään TT- ja MRI- tutkimukset, eikä niissä todettu aivojen osalta mitään poikkeavaa.

S.K:lla on ollut jo ennen vahinkoa diabetekseen liittyviä muutoksia silmänpohjissa ja vahingon jälkeen hänellä todettiin silmävärvettä, näkökentän suttuisuutta ja kaksoiskuvia. S.K. haki korvausta vahinkotapahtuman aiheuttamasta pysyvästä haitasta sekä tilapäisestä haitasta. Pysyvän haitan osalta S.K. viittaa muun muassa 15.5.2017 päivättyyn lääkärinlausuntoon.

Vakuutusyhtiö katsoi viimeisimmässä päätöksessään, että S.K:lle on jäänyt tapaturman seurauksena haittaluokkaa 3 vastaava pysyvä haitta, jota määritettäessä on otettu huomioon hänellä jo ennen vahinkoa olevat diabeettiset muutokset molemmissa silmänpohjissa. S.K:lle on suoritettu korvausta pysyvästä haitasta 8.400 euroa. Kivusta ja särystä maksettavan korvauksen osalta vakuutusyhtiö on katsonut S.K:n vamman kuuluvan liikennevahinkolautakunnan suositusten mukaisesti luokkaan 2 (lievät vammat) korvausmäärän ollessa 600 euroa.

Asiakkaan valitus

S.K. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

S.K. oli tyytymätön vakuutusyhtiön suorittaman korvauksen määrään ja vaatii edelleen pysyvän haitan korvattavaksi haittaluokan 5 mukaisena. S.K. vaatii myös tilapäisen haitan korvausta korotettavaksi. S.K. toteaa erityisesti, että hän on käynyt kahta kuukautta ennen tapaturmaa edellisen kerran silmälääkärissä eikä tällöin, niin kun ei aiemminkaan, silmän liikkeissä todettu mitään poikkeavaa. S.K:lla todetut lievät muutokset silmänpohjassa oli todettu aikaisemmissa kontrolleissa, mutta niistä ei koskaan ollut aiheutunut mitään toiminnallista haittaa. Lääkärinlausunnoissa on myös nimenomaisesti todettu, ettei, S.K:lla todettu nystagamus liity diabetekseen.

Tilapäisen haitan osalta S.K. toteaa vielä, että kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta maksettavaa korvausta on korotettava huomioiden, että tilapäinen haitta on kestänyt yhden vuoden. S.K:lle on aiheutunut kaatumisesta aivotärähdys, kipua ja särkyä, pahoinvointia, oksentelua, huimausta ja tasapainohäiriöitä. Pahimmat oireet ovat kestäneet useita viikkoja. Näin ollen myös tilapäisen haitan korvausta tulee korottaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja tapaukseen sovellettavat vakuutusehdot. Tämän lisäksi yhtiö viittaa asiassa antamiinsa korvauspäätöksiin.

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa asiassa sille toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo edelleen, ettei annettua korvauspäätöstä ole aihetta muuttaa.

Vakuutuksenottajan lausuma

Vakuutuksenottajana olevalla kiinteistöyhtiöllä ei ollut asiassa lausuttavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa silmätautiopin professori emerita Leila Laatikaiselta.

Lausunnossaan Laatikainen listaa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että 27.12.2013 tapahtuneen vahinkotapahtuman jälkeen vahingonkärsineellä on todettu takaraivossa iso kuhmu, pahoinvointia, valonarkuutta ja silmävärvettä eli nystagmusta. Silmävärve ja katseen kohdistamisvaikeus lähelle, varsinkin vasemmalle katsoessa ovat jääneet pysyviksi.

Silmänpohjissa on todettu lieviä diabeettisia verkkokalvomuutoksia ennen vahinkoakin, mutta näillä silmänpohjamuutoksilla ei ole todennäköisesti vaikutusta oireisiin.

Laatikainen toteaa, että vahingon jälkeen todettu lähikatselua vaikeuttava silmävärve on jäänyt pysyväksi 18.5.2016 ja myöhempien tutkimuslöydösten perusteella. STM:n haittaluokituksen mukaan silmävärve kuuluu ryhmään Silmämotoriikan poikkeavuus, jossa haittaluokka on 1-5. Silmävärve lähelle ja sivulle katsoessa kuuluu tämän ryhmän häiriöistä lievimpiin, eli käsiteltävästä vahingosta ei ole jäänyt haittaluokan 3 ylittävää pysyvää haittaa.

Muilta osin Laatikainen toteaa vielä, että vahingonkärsineen muut sairaudet (diabetes, verenpainetauti, hyperkolesterolemia, hypotyreoosi, masennus) ja niiden vaatima lääkitys eivät ole todennäköisesti vaikuttaneet haitta-asteeseen.

Tilapäisen haitan osalta Laatikainen katsoo, että vahingonkärsineen vammat kuuluvat Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan ryhmään Lievää vaikeammat vammat (3), sen alakolmannekseen, koska vammasta on jäänyt pysyvä, joskin lievä, toiminnallinen haitta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on riitaa vahingonkärsijä S.K:lle 27.12.2013 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta maksettavan tilapäisen ja pysyvän haitan määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 332.1 mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuskirjassa mainitun kiinteistön omistajana toiselle aiheutetun henkilö- ja esinevahingon. joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on vastuussa voimassaolevan oikeuden mukaan.

Asian arviointi

Käsillä olevassa tapauksessa vahingonkärsinyt S.K. on tyytymätön vahinkotapahtuman johdosta hänelle suoritettuihin haittakorvauksiin.

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.

Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.

Vakuutusyhtiö on maksanut S.K.:lle korvausta tilapäisestä haitasta yhteensä 600 euroa, mikä vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 2 (Lievät vammat) keskikolmanneksen alaosaa. S.K. vaatii korvausta korotettavaksi ottaen huomioon etenkin haitan keston.

Liikennevahinkolautakunnan normien mukaan lieviä vammoja ovat muun muassa silmävammat, joista ei jää pysyvää haittaa. Lieville vammoille on ominaista, että ne eivät vaadi elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta ja että vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

Luokan 3 mukaisia lievää vaikeampia vammoja ovat muun muassa silmävammat, josta on seurauksena toisen silmän näkökyvyn pysyvä heikentyminen ja josta jää pysyvää haittaa. Lievää vaikeammille vammoille on ominaista muun muassa, että niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3 - 7 kuukaudessa ja että niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Normien mukaiset korvaukset ovat luokassa 1.200 - 3.800 euroa.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan S.K. oli 27.12.2013 kaatunut liukkaalla pihalla lyöden takaraivonsa ja viety ambulanssilla päivystyspoliklinikalle. Tutkittaessa S.K:lla todettiin iso kuhmu takaraivolla, pahoinvointia, silmissä kovaa valonarkuutta; S.K:lla epäiltiin myös lievää silmävärvettä (nystagmusta), mutta tämän tutkiminen oli valonarkuuden takia vaikeaa. 27.12.2013 ja 28.12.2013 otetuissa pään CT- ja 30.12.1.2013 otetussa pään MRI-tutkimuksissa ei todettu aivojen osalta poikkeavaa. Silmätutkimuksessa 30.12.2013 todettiin vasemman silmän värve ja mainitaan kaksoiskuvista ja suttuisuudesta vasemmalle katsoessa. Silmänpohjissa oli todettu jo aikaisemmin lieviä diabeettisia muutoksia. 17.2.2014 suoritetussa neurologisessa tutkimuksessa silmien liikkeet olivat kauas (1 m) katsoessa normaalit eikä ollut kaksoiskuvia tai nystagmusta, mutta lähelle vasemmalle katsoessa tuli esiin laaja-alainen vaakatason nystagmus. 16.5.2016 ja 15.5.2017 tehdyissä tutkimuksissa molempien silmien näöntarkkuus oli normaali, kauas katsoessa silmät olivat suorassa ja mainitaan että "ei häiritse, helppo ajaa autoa". Lähikatselussa edelleen vaikeuksia, ei tahdo jaksaa lukea kovin pitkään; mahdollisesta ikänäön korjauksen vaikutuksesta oireisiin ei tutkimuksissa mainita. Sivuille katsoessa nystagmusta, eli kohdistamisen vaikeutta, joka voimakkaampana vasemmalle katsoessa.

Vakuutuslautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa on todettu, että vahingon jälkitilasta aiheutuva tilapäinen haitta arvioidaan liikennevahinkolautakunnan normein ja ohjeiden mukaisesti ja se asettuu asiantuntijalääkärin näkemyksen mukaan luokan 3 (Lievää vaikeammat vammat) alaosaan ottaen huomioon, että S.K:lle on jäänyt vahinkotapahtuman seurauksena myös pysyvä haitta.

Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo S.K:lle aiheutuneen kivun ja säryn ja muun tilapäisen haitan kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat). Ottaen huomioon sen, että S.K:lle on jäänyt myös toiminnallinen haitta, jota on pidettävä lievänä, lautakunta pitää vammasta aiheutuneen tilapäisen haitan asianmukaisena korvauksena liikennevahinkolautakunnan suositusten luokan 3 perusteella 1.500 euroa.

Pysyvän haitan vakuutusyhtiö katsoi kuuluvan Sosiaali- ja terveysministeriön antaman haittaluokka-asetuksen mukaisesti luokkaan 3.  S.K. vaatii korvausta pysyvästä haitasta haittaluokan 5 mukaisena.

Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt STM:n asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

STM:n haittaluokituksen mukaan silmävärve kuuluu ryhmään Silmämotoriikan poikkeavuus, jossa haittaluokka on 1-5. Pysyvän haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä. Lautakunnan asiantuntijalääkärin mukaan vahingon jälkeen todettu lähikatselua vaikeuttava silmävärve on jäänyt pysyväksi 18.5.2016 ja myöhempien tutkimuslöydösten perusteella. Silmävärve lähelle ja sivulle katsoessa kuuluu ryhmän ”Silmämotoriikan poikkeavuus” häiriöistä lievimpiin, eli käsiteltävästä vahingosta ei ole jäänyt haittaluokan 3 ylittävää pysyvää haittaa.

S.K:n tilasta saadun asiakirjaselvityksen, hankkimansa asiantuntijalausunnon ja selostettujen haittaluokitusten perusteella lautakunta katsoo, että S.K:lle on aiheutunut 27.12.2013 vahinkotapahtuman seurauksena haittaluokkaa 3 vastaava pysyvä haitta. Näin ollen lautakunta ei suosita tältä osin asiassa lisäkorvausta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvausta tilapäisestä haitasta S.K:lle siten, että korvauksen kokonaismääräksi tulee 1.500 euroa. Muilta osin lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Korpiola
Rantala
Rusanen
Toimi