Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas kaatui 19.2.2017 jääkiekkopelissä ja löi oikean polvensa laitaan. Polvi kipeytyi ja turposi.
Vakuutusyhtiö on katsonut korvauspäätöksessään, että tapaturma on laadultaan ja voimakkuudeltaan ollut riittävä aiheuttamaan polveen venähdystasoisen vamman. Yhtiö on korvannut lääkärinpalkkion ja magneettitutkimuksen polven ruhjevamman/lievän venähdyksen hoitokuluna. Yhtiö on 5.5.2017 annetulla korvauspäätöksellään hylännyt korvaushakemuksen jatkohoidon kulujen osalta.
Asiakkaan vaatimukset FINEssä ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas harrastaa aktiivisesti liikuntaa ja polvi on ennen tapaturmaa ollut täysin oireeton. Asiakas vaatii polven hoitokuluja korvattavaksi kokonaisuudessaan. Vaatimuksensa tueksi asiakas vetoaa magneettitutkimukseen, jossa ei löytynyt merkkejä sairaudesta, iän mukanaan tuomista kudosmuutoksista tai rakenteellisista ominaisuuksista.
Vakuutusyhtiö toistaa vastauksessaan aiemman kantansa. Yhtiö katsoo, että kuvatulla vammamekanismilla on polveen voinut aiheutua ruhje- tai venähdystyyppinen vamma, joka paranee muutamissa viikoissa, eikä edellytä leikkaushoitoa. Leikkaustarve ei johdu tapaturmasta, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumaton, sairausperäinen tuki- ja liikuntaelimistön rappeuma, jota ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiatuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEN käyttöön toimitettuihin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaan oikea polvi kipeytyi 19.2.2017 jääkiekkopelin yhteydessä asiakkaan kaaduttua ja polven osuttua laitaan. Tapaturman jälkeen suoritetussa röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita ja pehmytosaruhjeen hoidoksi määräytyi mobilisaatio. Magneettitutkimuksessa 25.4.2017 todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven alapinnalle aukeava viisto-vaakatasoinen repeämä ja viisto läpäisevä kielekerepeämä. Rustopinnat todettiin säännöllisiksi eikä tutkimuksessa todettu luuturvotusta, mikä tuoreeseen vaurioon aina liittyy.
Karjalainen katsoo, että asiakkaalla 25.4.2017 tehdyssä magneettitutkimuksessa todetut sisemmän nivelkierukan muutokset ovat rappeumaperäisiä ja ennen tapaturmaa kehittyneitä. Ne eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman seurauksena syntyneiksi. Lisäksi asiakkaalle tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa ei ole todettu sisemmän nivelkierukan muutoksiin liittyviä löydöksiä, kuten polvinivelen nestelisää, lukko-oireilua tai varaamisen ja kyykistymisen estymistä. Asiakkaan polvioireilu johtuu Karjalaisen kannan mukaan polvilumpion etupinnan pehmytosaruhjeesta. Esitetty tähystys ei ole perusteltu polvilumpion etuosan ruhjeen johdosta eikä myöskään asiakkaan polvessa todettujen sairausperäisten löydösten hoidossa nivelensisäisen kliinisen oireiston vähäisyyden perusteella.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteelisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. (…)
Vakuutuksesta ei korvata vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata tapaturmaan 19.2.2017 liittyen hoitokuluja 4.5.2017 jälkeiseltä ajalta.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Asiakkaalle on 19.2.2017 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on kaatunut jääkiekkopelissä ja loukannut oikean polvensa. Tapaturman jälkeen tehdyssä röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven ulkopinnalle aukeava viisto-vaakatasoinen repeämä ja viisto läpäisevä kielekerepeämä. Asiantuntijalausunnon mukaan nämä löydökset ovat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä rakenteiden rappeumista johtuvia muutoksia eivätkä ne ole syy-yhteydessä 19.2.2017 sattuneeseen tapaturmaan.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei polven hoitotarve 4.5.2017 jälkeen ole syy-yhteydessä 19.2.2017 sattuneeseen tapaturmaan. Polven sisemmän nivelkierukan muutokset, joiden johdosta on esitetty tähystystä, eivät johdu tapaturmasta. Näillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen