Haku

FINE-005418

Tulosta

Asianumero: FINE-005418 (2018)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 27.03.2018

Lakipykälät: 20 a

Vakuutusmaksun muuttaminen. Iän vaikutus vakuutusmaksuun. Ikäporrastusta koskevan ehdon muuttaminen. Korvausmenon muutos. Sopimuksen muuttaminen. Selvitykset.

Tapahtumatiedot

A (s. 1963) on sopinut vakuutusyhtiön kanssa 1990-luvulla hoitokuluja korvaavasta sairausvakuutuksesta, jonka vakuutettuna on hän itse. A kävi vakuutusyhtiön kanssa keskusteluja vakuutuksensa hinnasta. Vakuutusyhtiön A:lle toimittaman selvityksen mukaan A:n vakuutuksen vuosihinta on ollut 81,91 euroa vuonna 2001, 87,74 euroa vuonna 2002, 112,95 euroa vuonna 2003, 129,26 euroa vuonna 2004, 139,52 euroa vuonna 2005, 154,54 euroa vuonna 2006, 163,59 euroa vuonna 2007, 241,18 euroa vuonna 2008, 293,65 euroa vuonna 2009, 341,55 euroa vuonna 2010, 397,33 euroa vuonna 2011, 425,51 euroa vuonna 2012 ja 480,95 euroa vuonna 2013. Vakuutuskirjojen mukaan A:n vakuutusmaksu on ollut 582,57 euroa vuonna 2014, 722,62 euroa vuonna 2015 ja 825,60 euroa vuonna 2016.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön tekemiin maksun korotuksiin. Hänen mukaansa aluksi vakuutuksen hinta nousi maltillisesti, mutta viime vuosina se on noussut yli 100 euroa vuodessa. Korotukset eivät ole olleet kohtuullisia. A vaatii, että hänelle palautetaan vakuutusmaksuja vuonna 2011 alkaneesta vakuutusmaksukaudesta alkaen.

A:n mukaan hän ei ole saanut pyynnöistä huolimatta laskentaperustetta tai taulukkoa siitä, miten hinta nousee iän mukana. A:n mukaan hänellä on ollut koko ajan mielikuva siitä, että vakuutusmaksu on ollut porrastettu iän mukaan. Hän viittaa toimittamaansa vakuutuksen tuoteselosteeseen vuodelta 1995. Siitä ilmenee ikäporrastus viiden vuoden välein. Vakuutusmaksu tulee laskea tuoteselosteen mukaan. A viittaa myös erään toisen vakuutusyhtiön verkkosivuilta löytyviin ikäportaittain ilmoitettaviin euromääräisiin hintatietoihin.

Vakuutusyhtiön tapa toimia ei ole A:n mukaan avoin ja läpinäkyvä. Hän kysyy, millä perusteella matemaattiset riskianalyysit on tehty. Jos hinnoittelu perustuisi yleiseen ikäriskiin, silloin asiakkaalle voisi helposti antaa selkeän taulukon hinnan kehittymisestä iän mukaan. A pitää mahdollisena, että hänen vakuutusmaksunsa perusteena käytetään osin hänen omaa korvausmenoaan.

A:n mukaan ei ole kohtuullista, että sopimuksen toisen osapuolen maksuvelvollisuus on täysin avoin ilman tietoa maksun syntyperusteista. Vakuutuksen hinnan kehitys iän perusteella tulisi tuntea etukäteen, jotta vakuutuksenottaja voi arvioida vakuutuksen ylläpitämisen tarkoituksenmukaisuutta. A:lla ei ole käsitystä siitä, minkä hintainen vakuutus tulee olemaan jatkossa tai miten vakuutuksen hinta tulee kehittymään.

Vakuutusehdoissa annetaan mahdollisuus hinnankorotukseen [korvausmenon muutoksen] perusteella, mutta hinnan nousu ei ole ollut kohtuullinen. Asiakkaalla ei ole ollut mahdollisuutta tutustua ja saada selkoa korvausmenon kehitystä koskevista perusteista. Indeksikorotuksen A toteaa olevan puhtaasti laskennallinen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Sen mukaan hinnankorotukset ovat olleet lain ja vakuutusehtojen mukaisia.

Vastineen mukaan vakuutussopimukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen nojalla vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden vaihtuessa muuttaa vakuutusmaksua sekä muita sopimusehtoja muun muassa, kun perusteena on vakuutuksen korvausmenon muutos. Vakuutussopimus voi muuttua myös indeksisääntöjen mukaisesti. A:n vakuutuskirjassa on vuonna 2012 todettu, että ”vakuutetun ikä vaikuttaa henkilö- ja matkustajavakuutusmaksujen suuruuteen. Maksuihin tulee muutoksia vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutetun saavuttaessa tiettyjä ikärajoja. Maksu muuttuu syntymäpäivää seuraavan vakuutuskauden alussa”. Vakuutuskausina 2013–2016 vakuutuskirjoissa on todettu, että ”vakuutetun ikä vaikuttaa henkilö- matkustajavakuutusmaksujen suuruuteen. Maksuihin tulee vuosittain muutoksia vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutetun ikääntyessä”. Lisäksi vakuutusyhtiö selvittää kuluttajahintaindeksin ryhmän terveyden- ja sairaudenhoito indeksin vaikutusta A:n vakuutukseen vuosina 2012–2016. Esimerkiksi vuonna 2012 alkaneella vakuutusmaksukaudella pisteluku oli 125.4 ja vuonna 2016 alkaneella vakuutusmaksukaudella 147. Vakuutusyhtiön mukaan A on saanut tietoa hinnankorotuksista vakuutuskirjan mukana lähetetyissä asiakastiedotteissa.

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutusmaksuihin tulee vuosittain muutoksia vakuutetun ikääntyessä. Henkilövakuutuksissa pääsääntönä on se, että vakuutusmaksu kasvaa iän noustessa. Vakuutusmaksukausia 2012–2016 koskevissa vakuutuskirjoissa on todettu, että vakuutetun ikä vaikuttaa henkilövakuutusmaksujen suuruuteen. Iän vaikutuksesta on tiedotettu myös vakuutusyhtiön asiakastiedotteissa. Ikäkorotus on ollut prosentuaalisesti kohtuullinen. Ne ovat perustuneet vakuutusmatemaattiseen riskivastaavaan hinnoitteluun. Vakuutuksen maksut ovat luonnollisia maksuja, joissa vakuutetun ikä vaikuttaa vakuutettavan riskiin. Koska iästä johtuva korotus on ollut määrältään kohtuullinen ja oikeassa suhteessa vakuutettavaan riskiin, ei sitä voida pitää yllättävänä tai ankarana.

Vakuutusyhtiön mukaan korvausmenon muutoksen vaikutuksesta vakuutuksen hintaan on kunkin vakuutusmaksukauden osalta kerrottu tarkemmin vuosittain asiakkaalle lähetettävässä asiakastiedotteessa. Korvausmenon muutos perustuu tilastoituihin kyseessä olevan vakuutuskannan toteutuneisiin korvausmenoihin. Erityisesti yksityissektorin terveydenhuollon kustannustaso on 2000-luvulla noussut merkittävästi, millä on ollut korvausmenoa kasvattava vaikutus. Korvausmenon johdosta vuosina 2012–2016 tehdyt hinnankorotukset ovat olleet perusteltuja.

Indeksin muutoksista on kerrottu vakuutusehtojen vaatimalla tavalla. Indeksi nostaa sairauden ja tapaturman enimmäiskorvausmäärää, mikä puolestaan vaikuttaa korottavasti vakuutuksen hintaan. A:n tapauksessa enimmäiskorvausmäärä sairauden ja tapaturman varalta on noussut yli 3 000 euroa vuosien 2012–2016 aikana. A:n vakuutukseen vakuutusmaksukausille 2012–2016 tehdyt indeksikorotukset ovat asianmukaisia ja perusteltuja.

A:n on ollut mahdollista tarkistaa vakuutuskirjoista vakuutussopimuksen muuttunut hinta. Hän on ollut tietoinen hinnan korotuksesta ja siitä, että vakuutetun ikä vaikuttaa vakuutusmaksuun. Vakuutuskirjat on lähetty A:lle ajoissa. Samassa yhteydessä on lähetetty myös asiakastiedote.

Vakuutusyhtiö on toimittanut Vakuutuslautakunnalle laskelman, jossa selvitetään A:n sairausvakuutuksen vakuutusmaksun hinnanmuodostumista vuosina 2012–2017 olleilla vakuutusmaksukausilla. Taulukosta ilmenee muun muassa seuraavat seikat.

Vakuutus-maksukausi A:n vakuutuksen hinta euroissa Maksun ero edelliseen Korvasmenon muutoksen vaikutus Indeksikorotuksen vaikutus Iän vaikutus
2012-2013 475,51   2 %    
2013-2014 480,95 13 % 12 %   7 %
2014-2015 582,59 21 % 12 % 2 % 7 %
2015-2016 722,62 24 % 12 % 5 % 7 %
2016-2017 825,60 14 % - 9 % 5 %

 

 

 

 

 

 

 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys A:n sairausvakuutuksen vakuutusmaksun määräytymisestä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 20.1 a §:n (Henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen) mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.

Saman pykälän 3 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Saman pykälän 5 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle tämän momentin mukaisen ilmoituksen sopimusehtojen muuttumisesta.

Yleisten sopimusehtojen kohdan 13.2 (Ilmoitusmenettely) mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden vaihtuessa muuttaa vakuutusehtoja ja -maksua sekä muita sopimusehtoja, kun perusteena on
- uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys
- ennalta arvaamaton olosuhteiden muutos (esimerkiksi kansainvälinen kriisi, poikkeuksellinen luonnontapahtuma, suuronnettomuus)
- vakuutus korvausmenon muutos

Asian arviointi

A:n valituksen perusteella Vakuutuslautakunta tutkii asiaa vuonna 2011 alkaneesta vakuutusmaksukaudesta lukien. Vakuutusyhtiö ei ole väittänyt, että A olisi menettänyt asiassa puhevaltansa kanneajan tai muun ajan kulumisesta johtuvan syyn vuoksi.

Asiassa on riitaa vakuutetun iän ja korvausmenon kehityksen perusteella A:n vakuutuksen vakuutusmaksuihin tehdyistä korotuksista. Osapuolten kesken on kuitenkin riidatonta, että vakuutussopimuksen mukaan ikä vaikuttaa korottavasti A:n vakuutuksen vakuutusmaksuun, sekä se, että vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusmaksua vakuutuksen korvausmenon muutoksen perusteella. Lisäksi on riidatonta, että vakuutusmaksua korotetaan indeksillä.

Vakuutussopimuslain mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutussopimuslaki ei estä osapuolia alun perin sopimasta vakuutussopimukseen vakuutusmaksua koskevia muutosmekanismeja. Vakuutussopimuksesta sovittaessa voidaan osapuolia sitovasti sopia esimerkiksi siitä, kuinka vakuutetun ikä tai määrätty indeksi tulee sopimuksen voimassa ollessa vaikuttamaan vakuutusmaksuun. Tällaisessa menettelyssä ei ole kysymys vakuutussopimuslain 20.1 a §:n mukaisesta sopimusehtojen muuttamisesta, vaan sopimuksen alkuperäisen sisällön soveltamisesta. Jos kuitenkin alkuperäisen hintamuutosmekanismin sisältöön puututaan, on kysymyksessä vakuutussopimuslain 20.1 a §:n mukainen vakuutussopimuksen muuttaminen.

A:n vakuutukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen perusteella vakuutusyhtiöllä on vakuutusmaksukauden vaihtuessa muun muassa oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja vakuutusehtoja, kun perusteena on vakuutuksen korvausmenon muutos. Vakuutusyhtiö on määritellyt tämän perusteen vakuutussopimuksen vakioehtoihin. Vakuutusyhtiöllä on näyttövelvollisuus sopimuksen sisällön muuttamiseen oikeuttavien perusteiden täyttymisestä. Mikäli vakuutusyhtiö ei osoita tekemänsä muutoksen perusteiden olemassaoloa, on muutos tehoton.

Edellä todetun mukaisesti tässä tapauksessa on riidatonta, että vakuutetun ikä vaikuttaa vakuutusmaksun määrään. Tämä seikka ilmenee myös käytettävissä olevien vakuutuskirjojen merkinnöistä. Vuoden 2012 vakuutuskirjan mukaan maksuihin tulee muutoksia vakuutuksen voimassaoloaikana saavutettaessa tiettyjä ikärajoja. Tämä vastaa myös A:n toimittamasta tuoteselosteesta ilmenevää sisältöä. Vakuutusyhtiö ei ole kiistänyt A:n toimittaman tuoteselosteen liittymistä tähän vakuutukseen. Sen sijaan vuoden 2013 ja sitä myöhempien vakuutuskirjojen mukaan maksuihin tulee vuosittain muutoksia. Vuoden 2013 asiakastiedotteessa mainitaan, että vakuutetun ikä voi vuosittain vaikuttaa sairausvakuutuksen vakuutusmaksuun. Vakuutuskirjassa tai vakuutusehdoissa ei ole tarkemmin kuvattu sitä, millainen iän vaikutus vakuutusmaksuun on.

Vuoden 2013 asiakastiedotteesta tai vakuutuskirjasta ei muutoin ilmene, että vakuutusyhtiö olisi muuttanut vakuutussopimuksen alkuperäistä hintamuutosmekanismia iän vaikutuksen osalta, eikä sitä, mikä tällaisen muutoksen vakuutusehdoissa yksilöity peruste olisi ollut. Vakuutuslautakunta pitää A:n toimittamaa tuoteselostetta osoituksena siitä, kuinka ikä tarkemmin ottaen vaikuttaa A:n vakuutusmaksuun.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n toimittaman tuoteselosteen mukaan vakuutusmaksu nousee vakuutetun saavuttaessa 50 vuoden iän, jonka iän A on saavuttanut vuonna 2013 ennen vakuutusmaksukauden alkamista. Kyseistä maksutasoa sovelletaan tuoteselosteen mukaan siihen saakka, kunnes vakuutettu täyttää 55 vuotta. Tuoteselosteen perusteella vakuutusmaksuun tehdään vakuutetun täyttäessä 50 vuotta kertakorotus, jonka määrä on omavastuusta ja kokonaisasiakkuudesta riippuen 23–30 prosenttia. Tässä tapauksessa A:n valitus koskee vuosina 2011–2016 alkaneita vakuutusmaksukausia. Vakuutusyhtiön esittämän selvityksen mukaan A:n vakuutusmaksua ei ole korotettu vuonna 2012 alkaneella vakuutusmaksukaudella ikäperusteella. Tämän seikan, vuoden 2012 vakuutuskirjan sisällön ja vakuutussopimuksen alkuperäisen ikää koskevan hintamekanismin osalta todetun huomioiden selvityksestä ei ilmene, että vakuutusmaksuun olisi tehty vuonna 2011 alkaneella vakuutusmaksukaudella iästä johtuvaa korotusta.

Vakuutusyhtiön esittämän selvityksen mukaan iän vaikutus vakuutusmaksuun on ollut 7 prosenttia vuosina 2013, 2014 ja 2015 alkaneilla vakuutusmaksukausilla. Vuonna 2016 alkaneella vakuutusmaksukaudella iän vaikutus on ollut 5 prosenttia. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan vuosina 2013–2016 alkaneiden vakuutusmaksukausien vakuutusmaksuja kokonaisuutena tarkastellen iän vaikutus A:n vakuutusmaksuihin on ollut pienempi vakuutusyhtiön noudattamien ikäkorotusten mukaan kuin se olisi ollut, jos ikätekijä olisi huomioitu 50 vuoden iässä tehdyllä kertakorotuksella tuoteselosteesta ilmenevän mukaisesti. Tämän huomioiden lautakunnalla ei ole syytä suosittaa vakuutusyhtiötä palauttamaan A:lle vakuutusmaksuja ikätekijän perusteella vuosilta 2013–2016. Lautakunta ei ole kuitenkaan voinut todeta, että vakuutusyhtiön vuodesta 2013 lukien soveltama tapa tulisi olemaan A:lle myös jatkossa edullisempi.

A on todennut, että hänellä ei ole ollut mahdollisuutta tutustua ja saada selkoa korvausmenon kehitystä koskevista perusteista. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ei ilmene, millä tavalla korvausmenon muutos on vaikuttanut vakuutusmaksuun vuonna 2011 alkaneella vakuusmaksukaudella. Vakuutusyhtiön toimittaman selvityksen perusteella vuonna 2012 alkaneella vakuutusmaksukaudella korvausmenon muutoksen vaikutus vakuutusmaksuun on ollut 2 prosenttia. Vuosina 2013, 2014 ja 2015 alkaneilla vakuutusmaksukausilla korvausmenon muutoksen vaikutus vakuutusmaksuun on ollut 12 prosenttia kunakin vuonna. Vuonna 2016 alkaneella vakuutusmaksukaudella ei ole tehty maksunkorotusta korvausmenon muutoksen perusteella.

Vakuutusyhtiö ei ole A:n väitteestä huolimatta selvittänyt korvausmenon muutosta. Käytettävissä ei ole selvitystä näiden vakuutusten maksutulon ja korvausmenon määristä eikä näiden välisestä suhteesta. Vaikka sairausvakuutusten korvaussuhteen kasvaminen ei ole poikkeuksellista, lautakunta ei ole tässä tapauksessa voinut sille esitetyn selvityksen nojalla todeta korvausmenon muutoksen perusteella tehtyjen korotuksien perusteiden olemassaoloa.

Edellä todettu huomioiden Vakuutuslautakunnalle ei jää tässä tapauksessa syytä arvioida lähemmin A:n väitettä maksunkorotusten kohtuuttomuudesta.

Lopputulos

Vakuutusyhtiön tulee palauttaa A:lle vakuutusmaksua siltä osin kuin se on vuodesta 2011 lukien muodostunut korvausmenon muutosta koskevan perusteen nojalla. Ikätekijän osalta lautakunta ei suosita nyt tarkasteltavalta ajalta palautusta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia