Tapahtumatiedot
Hammaslääkärinä työskentelevälle asiakas S:lle oli määrätty sairauslomaa lanneselän kivun ja selkäsäryn takia 22.9.2016 alkaen. S haki korvausta työkyvyttömyyden aiheuttamasta liiketoiminnan keskeytymisestä yrityksensä S Oy:n henkilökeskeytysvakuutuksesta. Vakuutus oli alkanut 1.7.2016. Vakuutussopimuksen oli tehnyt asiakkaan puoliso yrityksen toimitusjohtajana.
B-lääkärinlausunnon 30.1.2017 mukaan käynnin 26.9.2016 syynä oli ollut selkävaiva. Alaselkävaivat olivat alkaneet keväällä ja olleet viimeiset kaksi viikkoa akuutimpana. Oireet olivat merkittävästi helpottaneet kesällä tukivyön käytöllä. Kipu paikantui alaselkään, mutta ei säteillyt. Sairauslomaa oli määrätty 10.2.2017 saakka. B-lausunnon mukaan myös S:n Parkinsonin tauti vaikutti tuki- ja liikuntaelinvaivojen osalta työkykyyn. Sairauskertomusmerkinnän 20.3.2017 mukaan diagnoosina oli lanneselän kipu ja Parkinsonin tauti.
Vakuutusyhtiö oli ilmoittanut S Oy:lle maaliskuussa 2017, että haettu korvaus maksettaisiin. Korvausta ei kuitenkaan maksettu, koska vakuutusyhtiö oli halunnut selvittää vielä tarkemmin, milloin S:n selkävaivat olivat alkaneet. Korvauspäätöksellä 7.6.2017 vakuutusyhtiö ilmoitti, ettei keskeytysvahinkoa korvata, koska työkyvyttömyyteen johtaneet sairausoireet olivat alkaneet jo keväällä 2016 eli ennen vakuutuksen voimaantuloa. Asiakkaalla oli diagnosoitu ennen vakuutuksen alkamista myös Parkinsonin tauti, ja sikäli kuin oireet liittyivät tähän sairauteen, kyse oli myös ennen vakuutusta alkaneen sairauden oireilusta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
S on kertonut epäilleensä ennen vakuutuksen ottamista, kannattiko 30 vuotta edellisessä vakuutusyhtiössä ollutta keskeytysvakuutusta vaihtaa toiseen vakuutusyhtiöön, kun hän oli vakuutuksen tekohetkellä jo 61-vuotias. Vakuutusmyyjä oli kuitenkin pyytänyt provisioidensa vuoksi S:n puolisoa siirtämään myös keskeytysvakuutuksen. Terveysselvitystä ei tarvinnut vakuutusyhtiön tarjouskampanjan vuoksi tehdä. Oli selvää, ettei uusi vakuutus korvaisi niitä sairauskeskeytyksiä, joita oli korvattu jo aiemmassa vakuutusyhtiössä.
S on korostanut, ettei hän ollut hakeutunut lääkärinhoitoon selän oireiden vuoksi ennen syksyä 2016, koska hieronta ja omatoiminen liikunta olivat riittäneet hoidoksi. Lanneselän kipua ei ollut diagnosoitu ennen 22.9.2016. Selän ajoittaiset vaivat eivät olleet aiheuttaneet sairaspoissaoloja eivätkä ne olleet vaatineet lääkärikäyntejä tai lääkitystä. Parkinsonin tauti ja liikehäiriö oikeassa kädessä oli diagnosoitu vuodenvaihteessa 2008 - 2009, minkä oli ollut vuosittainen neurologin kontrolli. Alaselän vaiva ei liittynyt Parkinsonin tautiin.
S Oy on vaatinut, että vakuutusyhtiö suorittaisi ainakin 1.3.2017 luvatun noin 15 000 euron korvauksen. S ihmettelee, miksi hänen etujensa vastainen uusi henkilökeskeytysvakuutus oli tehty. Vähintään henkilökeskeytysvakuutuksesta suoritettuja vakuutusmaksuja tuli palauttaa. Vakuutusyhtiön toimintatapa myydä vakuutus ilman terveysselvitystä ja myöhemmin pyytää asiakas vakuutustutkijan kuultavaksi, oli aiheuttanut taloudellista huolta ja henkistä kärsimystä.
Vakuutusyhtiö on lausunut vastineessaan, että 30.1.2017 annetun B-lausunnon perusteella S:n alaselkävaivojen voitiin katsoa alkaneen ennen vakuutuksen voimaantuloa 1.7.2016. Näin ollen S Oy:lle aiheutuneita kuluja työkyvyttömyysajalta ei voida korvata henkilökeskeytysvakuutuksesta. Ennen vakuutuksen voimaantuloa alkanutta sairautta koskevan rajoitusehdon perusteella korvausta ei voitaisi suorittaa siinäkään tapauksessa, että oireet liittyisivät S:llä vuonna 2008 todettuun Parkinsonin tautiin.
FINEn pyydettyä vakuutusyhtiötä toimittamaan asiassa 1.3.2017 annetun korvauspäätöksen ja selvityksen siitä, mitä tietoja S Oy:lle oli vakuutuksentekotilanteessa annettu, vakuutusyhtiö on tehnyt asiassa 11.10.2017 uuden korvauspäätöksen. Vakuutusyhtiö on maksanut S:n sairauden aiheuttamasta keskeytysvahingosta 15 360,34 euron korvauksen työkyvyttömyysajalta 22.9.2016 - 10.2.2017. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se kuitenkaan korvaisi samaan sairauteen liittyviä keskeytysvahinkoja 10.2.2017 jälkeiseltä ajalta, sillä työkyvyttömyyden aiheuttanut sairaus oli alkanut ennen vakuutuksen voimaantuloa.
Korvauspäätöksen johdosta S Oy on pyytänyt edelleen ratkaisusuositusta siitä seikasta, onko vakuutusyhtiö korvausvastuussa myös S:n 10.2.2017 jälkeen ajalla 20.3.2017 - 2.4.2017 ilmenneestä työkyvyttömyydestä.
Vakuutusyhtiö on viitannut lisävastineessaan 4.7.2018 korvauspäätökseensä 11.10.2017 ja lausunut, että vakuutusasiamiehen 3.7.2018 antaman selvityksen mukaan vakuutuksen ottaneelle S:n puolisolle oli kerrottu vakuutuksentekotilanteessa seuraavaa: "Kerroin asiakkaalle kuten aina henkilökeskeytystä myydessä, että tämä ei ota kantaan jo olemassa oleviin sairauksiin. Myyn noita henkilökeskeytyksiä verrattain paljon ja painotan aina asiakkaalle, että vaikka terveysselvitystä ei täytetä, se ei tarkoita sitä, että vakuutus kattaisi vanhoja/jo olemassa olevia vaivoja." Vakuutusyhtiö katsoo, ettei vakuutusmyyjä ollut antanut S Oy:lle virheellistä tai puutteellista tietoa vakuutuksen sisällöstä.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutus-tarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Nyt puheena olevaan vakuutukseen sovellettavien, 1.1.2016 voimaan tulleiden keskeytysvakuutusehtojen kohdan 2 (Vahingot) mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytyksen tai vähenemisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus
- vakuutuksenottajan hyväksi työskentelevän nimetyn henkilön taikka
- vakuutuksenottajan palveluksessa työskentelevän pysyvässä työsuhteessa olevan nimetyn henkilön vakuutuskaudella sattuneesta kuolemasta tai Suomessa toimivan lääkärin toteamasta työkyvyttömyydestä. Kuoleman tai työkyvyttömyyden syynä on oltava vakuutuksen voimaantulon jälkeen sattunut tapaturma tai alkanut sairaus.
Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu asianomaisen henkilön tahtomatta.
Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot
Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys tai kuolema aiheutuu
- sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa,
- sairaudesta, joka johtuu muusta, ennen vakuutuksen voimaantuloa saadusta sairaudesta, vammasta tai altistumisesta.
…
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse muun muassa sen arvioimisesta, onko vakuutusyhtiö antanut S Oy:lle riittävät tiedot henkilökeskeytysvakuutuksen tulevasta korvauspiiristä ja sen olennaisista rajoituksista ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Toisin sanoen, onko vakuutusyhtiö täyttänyt vakuutussopimuslain 5 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa asiakasta kohtaan. Lainvalmisteluasiakirjojen mukaan (HE 114/1993 s. 26) pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot.
Asiakirjojen mukaan kyseinen vakuutussopimus on tehty tilanteessa, jossa S Oy oli ollut vaihtamassa voimassa olleita vakuutuksiaan vakuutusyhtiöstä toiseen, minkä seikan uutta vakuutusta tarjonnut vakuutusyhtiö on tiennyt. Asiassa on siten keskeistä, oliko vakuutusyhtiö kiinnittänyt S Oy:n huomiota siihen vakuutusturvan olennaisena rajoituksena pidettävään vakuutusehtoon, ettei henkilökeskeytysvakuutuksesta korvattaisi liiketoiminnan keskeytymistä, jonka syynä on lääketieteellisesti arvioiden jo ennen vakuutuksen voimaantuloa alkunsa saanut vakuutettavan sairaus.
Kirjallisen selvityksensä mukaan vakuutusmyyjä oli aina kertonut asiakkaille vakuutusta tehtäessä, ettei vakuutus ”ota kantaa jo olemassa oleviin sairauksiin”. Myyjä on kertonut lisäksi, että vaikka terveysselvitystä ei vaadittu, ”se ei tarkoita sitä, että vakuutus kattaisi vanhoja/jo olemassa olevia vaivoja”. Näin hän on kertonut toimineensa myös tässä tapauksessa. Selvityksen perusteella FINE katsoo, ettei S Oy ole saamiensa tietojensa perusteella voinut olla perustellusti siinä käsityksessä, että vakuutuksesta maksettaisiin korvausta sellaisen sairauden perusteella, joka oli oireillut jo ennen vakuutuksen alkamista.
Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on korvannut S:n selkävaivojen aiheuttamaa toiminnan keskeytymistä 10.2017 saakka sillä perusteella, että se oli ehtinyt maaliskuussa 2017 ilmoittaa myönteisen korvausratkaisun tekemisestä asiassa. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei samaan sairauteen liittyviä keskeytysvahinkoja vakuutusehtojen mukaan kuitenkaan korvata 10.2.2017 jälkeiseltä ajalta.
FINElle toimitetun selvityksen mukaan S:n diagnoosiksi on merkitty sairauskertomusmerkinnässä 20.3.2017 lanneselän kipu ja Parkinsonin tauti, ja hänet on katsottu työkyvyttömäksi ajalla 20.3. - 2.4.2017. Lääkärinlausunnon 30.1.2017 mukaan S:n selkävaivat olivat alkaneet jo edellisenä keväänä ja potilasasiakirjamerkinnän 20.4.2015 mukaan S:n Parkinsonin tauti on diagnosoitu vuonna 2008. Näin ollen FINE katsoo, että S:n työkyvyttömyys ajalla 20.3.2017 - 2.4.2017 on aiheutunut sairaudesta, jonka oireet olivat alkaneet ennen vakuutuksen voimaantuloa eikä vakuutusyhtiöllä ole asiassa tältä osin korvausvelvollisuutta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Nikunlassi