Tapahtumatiedot

A:n vahinkoilmoituksen mukaan kirves katkaisi pikkusormen, kun hän oli tekemässä sytytyspuita saunaan. Tapahtuma-ajaksi vahinkoilmoitukseen oli merkitty kello 1.00. Vahinkoilmoituksen mukaan A oli vahinkotapahtuman sattuessa nauttinut muutaman saunakaljan. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta. Hänen vakuutusyhtiöön lähettämänsä kirjelmän mukaan hän käyttää lääkärin määräyksestä Tramal-lääkevalmistetta kivun hoitoon enintään 15 kapselia päivässä. [Vahinkotapahtumaa edeltävänä päivänä] hän oli ottanut Tramaleita korkeintaan seitsemän kapselia, koska tiesi ottavansa muutaman oluen. A:n mukaan lääkkeet eivät aiheuta hänelle mitään sekavuutta, koska toleranssi on noussut usean vuoden hoidon jälkeen.

Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan ensihoitokertomuksen perusteella A:n veren alkoholipitoisuus oli ollut 1,99 promillea kello 3.58. A oli ottanut päivän aikana useita annoksia Tramal-lääkevalmistetta. Polttopuiden tekeminen kirveellä vaatii normaalioloissakin tarkkuutta ja suurta huolellisuutta. Vakuutusyhtiö katsoi A:n aiheuttaneen vahinkotapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Korvauksista vähennettiin tämän perusteella neljännes.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauksista tekemään neljänneksen vähennykseen ja vaatii korvauksen maksamista ilman vähennystä. Hän toteaa, että lääkäri on määrännyt hänelle hänen ottamansa lääkkeet. Hän käyttää lääkettä päivittäin ja tekee työtä, jossa vaaditaan erityistä tarkkuutta. Lääke ei ollenkaan vaikuta hänen työskentelykykyynsä.

Veren alkoholipitoisuus tapahtumahetkellä ei ole ollut sama kuin ensihoidon yhteydessä tehty puhalluskoe osoittaa. A huomauttaa myös, että hänelle ei tehty verikoetta. Vahinkotapahtuman ja ensihoidon saapumisen välinen aika oli pitkä. A:n mukaan hän nautti kipua lievittääkseen raakaa viinaa. A tuo esille, että polttopuiden tekemiselle ei ole olemassa promillerajaa. A:n mukaan vahinkotapahtuman ja hätänumeroon soittamisen välillä ei ole kahden tunnin aikaa. Vahinkoilmoitukseen merkitty tapahtuma-aika perustuu hänen senhetkiseen arvioonsa. A kiistää vaikuttaneensa vamman laatuun. Hänen mukaansa sormea ei olisi muussakaan tapauksessa yritetty kiinnittää takaisin paikalleen.  

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineen mukaan A on ollut tietoinen, ettei Tramal-lääkevalmistetta ja alkoholia suositella yhtä aikaa otettavaksi. Hän on kuitenkin tästä huolimatta ottanut ennen tapaturmaa seitsemän kappaletta lääkettä sekä alkoholia. Alkoholin ja lääkkeiden nauttimisen jälkeen hän on ryhtynyt kirveellä pilkkomaan puita. A on ryhtynyt päihtyneenä tekoon, joka vaatisi suurta huolellisuutta myös normaalioloissa. Hänen toimintansa tilanteessa on ollut törkeän huolimatonta. Tramalin ja alkoholin yhteiskäyttö on tässä tapauksessa myötävaikuttanut tapaturman syntyyn.

Ensihoitokertomuksen mukaan hälytysaika on ollut kello 2.53 ja ambulanssi on ollut paikalla kello 3.46. Vahinkotapahtuman ja hätänumeroon soittamisen välillä on ollut melkein kahden tunnin viive ja tämän jälkeen ambulanssi on viipynyt matkalla 53 minuuttia. A kertoo juoneensa tänä aikana lisää alkoholia. Vakuutusyhtiö katsoo, että henkilövahinkojen osalta vakuutetun velvollisuus torjua ja rajoittaa vahinkoa merkitsee muun ohella velvollisuutta hakeutua vammojen edellyttämään hoitoon mahdollisimman pian. Jälkinauttimisella ja hoitoon hakeutumisen viivyttelyllä vakuutettu on laiminlyönyt vahingon rajoittamisvelvollisuutta ja vaikeuttanut vahingon selvittämistä. Vahingon torjumiseen ja rajoittamiseen kuuluu myös vakuutetun velvollisuus osallistua vahingon selvittelyyn vahinkopaikalla ja myötävaikuttaa vahingon syyn selvittämiseen. Jos A olisi heti tapaturman jälkeen soittanut hätänumeroon, hänen vammojensa vaatima hoito olisi voitu aloittaa välittömästi. A on siten laiminlyönyt velvollisuutensa osallistua vahingon selvittelyyn vahinkopaikalla ja myötävaikuttaa vahingon syyn selvittämiseen. Yhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen VKL 768/95.

Lääketieteelliset selvitykset

Ensihoitokertomuksen 15.11.2015 mukaan A oli lyönyt kirveellä pikkusormeen. Kohteessa A käveli pihalla eikä suostunut pitämään sidoksia. Läsnä olleen henkilön mukaan haava oli vuotanut noin 40 minuuttia. A oli ensihoitokertomuksen mukaan ottanut useita Tramaleita [vahinkoa edeltäneenä päivänä], mutta ei yöllä. Ensihoitokertomuksen mukaan A:n alkometrillä kello 3.58 tehdyn puhalluskokeen tulos oli 1,99 promillea. Hälytysaika oli ensihoitokertomuksen mukaan ollut kello 2.53, yksikkö oli ollut A:n luona kello 3.46 ja hänet oli luovutettu kello 4.50 [sairaalaan].

Potilaskertomuksen 15.11.2015 mukaan A oli tehnyt päihtyneenä polttopuita ja lyönyt kirveellä tai veitsellä vasemman käden V-sormeen siten, että sormenpää oli amputoitunut. Hoito toteutettiin operoimalla haavapinta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on ensi vaiheessa kysymys siitä, onko A aiheuttanut vahinkotapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Jos näin on, arvioitavaksi tulee, voidaanko vakuutuksenantajan vastuuta sen perusteella alentaa.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 28.3 §:n (Vakuutustapahtuman aiheuttaminen henkilövakuutuksessa) mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Tapaukseen sovellettavat yleiset sopimusehdot vastaavat sisällöltään em. lainkohtaa.

Vakuutusehtojen kohdan HE140 (Tapaturma) alakohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Asian arviointi

Vakuutusyhtiö on alentanut vakuutussopimuksen mukaista korvausmäärää neljänneksellä (1/4) katsoen vakuutetun aiheuttaneen vakuutustapahtuman törkeällä huolimattomuudellaan.

Vakuutussopimuslaissa säädetään tapaturma- ja sairausvakuutuksessa korvauksen alentamisen edellytykseksi vakuutetun törkeä huolimattomuus. Tämä merkitsee sitä, että kynnys korvauksen alentamiselle on asetettu vakuutussopimuslaissa erittäin korkealle. Voimassa olevan oikeuden ja vakuutussopimuslain perustelujen mukaan törkeä huolimattomuus on lähellä tahallisuutta.

Vakuutussopimuslain 28 §:n 3 momentin mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Tämän lainkohdan esitöiden (HE 114/1993, s. 43) mukaan ”[t]örkeä huolimattomuus on lähellä tahallisuutta. Jos vakuutettu esimerkiksi tietoisesti laiminlyö normaalit varotoimet ja saa aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on suuri, voidaan huolimattomuutta pitää törkeänä”.

Tässä tapauksessa A on vahinkoilmoituksessa kertonut tehneensä puita saunaan, jolloin kirves katkaisi pikkurillin. A kertoo vahinkoilmoituksessa nauttineensa muutaman saunakaljan. Ensihoitokertomuksen mukaan A oli lyönyt kirveellä pikkusormeen. Ensihoitokertomuksen mukaan hänelle kello 3.58 tehdyn puhalluskokeen tulos oli 1,99 promillea. Hälytysaika oli ensihoitokertomuksen mukaan ollut 2.53. Potilaskertomuksen mukaan A oli tehnyt päihtyneenä polttopuita.

Asiassa on lisäksi riidatonta, että A oli vahinkoa edeltäneenä päivänä käyttänyt Tramal-lääkevalmistetta. A:n mukaan hän oli ottanut vahinkoa edeltävänä päivänä Tramaleita korkeintaan seitsemän kappaletta. Vakuutuslautakunta toteaa, että Tramal-lääkevalmisteen pakkausselosteen (www.laakeinfo.fi, 1.11.2017) mukaan Tramalin vaikuttava aine, tramadoli, on opioideihin kuuluva kipulääke, joka vaikuttaa keskushermostoon. Pakkausselosteen mukaan Tramal-hoidon aikana ei tule juoda alkoholia, sillä lääkkeen vaikutus saattaa voimistua.

Tapahtumista ja A:n vammasta saadun selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että vahinkotapahtuman ja hälytyskeskukseen tehdyn yhteydenoton välinen aika on ollut lyhempi kuin noin kaksi tuntia. A on ollut voimakkaasti päihtynyt, kun hänellä tehtiin puhalluskoe kello 3.58. Asiassa esitetystä selvityksestä ei ilmene, että A:n mahdollinen alkoholin nauttiminen vahinkotapahtuman jälkeen olisi merkittävällä tavalla vaikuttanut hänen puhalluskokeessa mitattuun päihtymystilaansa.

Edellä todetut seikat huomioiden Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A:n käyttämä keskushermostoon vaikuttava lääkevalmiste sekä hänen humalatilansa vahinkohetkellä yhdessä ovat merkittävästi vaikuttaneet A:n edellytyksiin suoriutua tarkkuutta vaativista töistä. Kun A tällaisissa olosuhteissa on ryhtynyt pilkkomaan puita, mikä tehtävä normaalioloissa vaatii suurta huolellisuutta, on hän saanut aikaan tilanteen, jossa vahinkovaara on suuri. Vaikka itse vahinkotapahtumasta ei ole käytettävissä tarkempaa kuvausta, Vakuutuslautakunta pitää ilmeisenä ja selvitettynä, että tämä A:n menettely on olennaisesti vaikuttanut vakuutustapahtuman aiheutumiseen.

A on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, jolloin vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Tapauksen olosuhteet huomioiden lautakunnalla ei ole syytä suosittaa muutosta vakuutusyhtiön vakuutuskorvauksista tekemään neljänneksen (1/4) vähennykseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausratkaisua asianmukaisena eikä suosita muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Varapuheenjohtaja Kummoinen
Sihteeri Korkeamäki

Kokoonpano:
Melander (puheenjohtaja)
Ahlroth
Helenius
Kummoinen (varapuheenjohtaja)
Niklander