Tapahtumatiedot

Vakuutettu T.R. haki oikeusturvaetua potilasvahinkoasiaansa koskevaan valitusasiaan, joka oli tarkoitus saattaa potilasvahinkolautakunnan käsiteltäväksi.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyn aloittamista aiheutuneiden kulujen osalta sekä ilman oikeudenkäyntiä ratkaistavissa asioissa vakuutuksesta maksettavien korvausten enimmäismäärä on 50 % korvauksen enimmäismäärästä. Näin ollen, koska nyt on kysymys potilasvahinkolautakunnassa ratkaistavasta asiasta, on T.R:llä käytössään puolet vakuutuksen vakuutusmäärästä, eli 4250 euroa.

Asiakkaan valitus

T.R. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.  T.R. vaatii kulujensa korvaamista täyteen vakuutusmäärään asti ja että kulujen puolittamista koskeva ehto jätetään huomioitta nyt käsillä olevassa tapauksessa.

Valituksessaan T.R. toistaa asian tapahtumatiedot sekä käy läpi asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. Tämän lisäksi T.R. käy läpi tapauksessa sovellettavat vakuutusehdot ja lain säännökset. Erityisesti T.R. viittaa näkemyksensä tueksi kuluttajansuojalain ja oikeustoimilain kohtuuttomia sopimusehtoja koskeviin säännöksiin.

T.R. katsoo, että potilasvahinkolautakuntaa tulee pitää yleiseen alioikeuteen rinnastettavana riidanratkaisuelimenä, kun ottaa huomioon, että lautakunnan ratkaisut ovat käytännössä lopullisia ja myös potilasvakuutuskeskusta sitovia. Näin ollen on potilasvahinkolautakuntakäsittelyä pidettävä yhdenvertaisena käräjäoikeuskäsittelyn kanssa ja asian hoitamiseen tulee näin ollen käyttää riittävästi aikaa. Sovellettaessa nyt käsillä olevaa ehtoa, ei aika yksinkertaisesti riitä asian huolelliseen selvittämiseen ja hoitamiseen, jos vakuutetulle voidaan suorittaa vain 50 % vakuutusmäärästä tässä vaiheessa.

T.R. viittaa myös toisen vakuutusyhtiön tulkintakantaan siitä, että potilasvahinkolautakunta menettely katsotaan samanvertaiseksi käräjäoikeuden kanssa. Näin ollen asiaa olisi kohtuullista tulkita näin myös nyt käsillä olevassa tapauksessa.

Edellä todetuin perustein T.R. vaatii oikeusturvan myöntämistä täysimääräisenä asian käsittelyyn potilasvahinkolautakunnassa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.  

Valituksessaan yhtiö katsoo kuitenkin ensisijaisesti, että T.R:n ratkaisusuosituspyyntöä on pidettävä ennenaikaisena sillä perusteella, että asiassa ei ole vielä esitetty mitään korvattavaa asianajolaskua eikä korvauksia ole maksettu. T.R:lle on ainoastaan annettu myönteinen korvausratkaisu, jossa on mainittu korvausmäärää rajoittava ehtokohta.

Toissijaisesti yhtiö toistaa vielä aikaisemmissa päätöksissään lausutun ja viittaa näkemyksensä tueksi Vakuutuslautakunnan aiempaan ratkaisukäytäntöön nyt sovellettavan ehdon tulkinnasta ja kohtuuttomuudesta.

Yhtiö toteaa vastineessaan, ettei potilasvahinkolautakunnan rinnastaminen käräjäoikeuden pääkäsittelyyn vapauta koko vakuutusmäärää käytettäväksi valituksessa esitetyn mukaisesti asian huolelliseen selvittämiseen. Ehdon mukaan käytettävissä on ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyä aiheutuneiden kulujen osalta enintään puolet vakuutusmäärästä.

Mikäli potilasvahinkolautakunta rinnastettaisiin käräjäoikeuden pääkäsittelyyn, olisi ennen potilasvahinkolautakunnan käsittelyä aiheutuneisiin kustannuksiin käytettävissä edelleen enintään puolet vakuutusmäärästä. Tämän lisäksi korvattavaksi voisivat tulla potilasvahinkolautakunnan käsittelystä aiheutuvat kustannukset.

Edellä mainituilla perusteilla vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutusehto ei ole kohtuuton eikä ehdon sanamuodon mukainen soveltaminen johda vakuutetun kannalta kohtuuttomaan lopputulokseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, oliko vakuutusyhtiön päätös suorittaa puolet vakuutusmäärästä sellaisista kuluista, jotka johtuvat asian käsittelystä potilasvahinkolautakunnassa ja jotka ovat näin ollen aiheutuneet ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyn aloittamista, vakuutusehtojen mukainen. Lisäksi kysymys on siitä, onko kyseistä ehtokohtaa pidettävä vakuutetun kannalta kohtuuttomana.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Kuluttajansuojalain 4 luvun 1§:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella tai jättää se huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrää koskevaa sitoumusta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat. (15.12.2000/1072)

Jos 1 momentissa tarkoitettu ehto on sellainen, että sopimuksen jääminen voimaan muilta osin muuttumattomana ei ole ehdon sovittelun vuoksi kohtuullista, sopimusta voidaan, jollei 2 §:stä muuta johdu, sovitella muiltakin osin tai se voidaan määrätä raukeamaan.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 7.1 mukaan vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä on korvausvelvollisuuden ylimpänä rajana jokaisessa vakuutustapahtumassa. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuden enimmäismäärä ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyn aloittamista aiheutuneista kustannuksista sekä kustannuksista asiassa, joka on ratkaistu ilman oikeudenkäyntiä, on kuitenkin 50 % vakuutuskirjaan mer­kitystä vakuutusmäärästä.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta antaa ratkaisusuosituksia vakuutuksenottajan, vakuutetun, vahingonkärsineen, edunsaajan tai asianomaisen vakuutusyhtiön lautakunnalle esittämistä vakuutussuhteeseen liittyvistä, lain ja vakuutusehtojen tulkintaa ja soveltamista koskevista erimielisyyksistä. Nyt käsillä olevassa tapauksessa on kysymys oikeusturvavakuutuksen vakuutusmäärää koskevan ehdon soveltamisesta asiassa, jossa vakuutetulle on annettu valituksenalainen korvauspäätös. Näin ollen lautakunta katsoo, että se voi antaa asiassa ratkaisusuosituksen ja ettei T.R:n valitusta ole pidettävä ennenaikaisena.

Vakuutusyhtiö on tässä tapauksessa oikeusturvaedun myöntöpäätöksessään todennut, että se korvaa asian hoitamisesta aiheutuvat välttämättömät ja kohtuulliset asianajo- ja oikeudenkäyntikulut oikeusturvavakuutuksen ehtojen mukaisesti riidassa, jossa on ollut kysymys T.R:n asian käsittelemisestä potilasvahinkolautakunnassa. Vakuutusehtojen mukaan yhtiön korvausvelvollisuuden enimmäismäärä ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyn aloittamista aiheutuneista kustannuksista sekä kustannuksista asiassa, joka on ratkaistu ilman oikeudenkäyntiä, on kuitenkin 50 % vakuutuskirjaan merkitystä vakuutusmäärästä.

Lautakunta toteaa, että puolitettua vakuutusmäärää sovelletaan sellaisiin kustannuksiin, jotka ovat aiheutuneet ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyn aloittamista. Korvausmäärän rajoitusta koskeva ehto on myös asianmukaisesti mainittu T.R:lle annetussa korvauspäätöksessä.

Vakuutuslautakunta toteaa myös, että oikeusturvavakuutuksen ehdot, joissa vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma ja korvausmäärän jakaminen ovat määritelty edellä kerrotuin tavoin, ovat yleisesti käytössä markkinoilla olevissa oikeusturvavakuutuksissa. Kyseessä olevat ehdot eivät ole siten vakiintuneesta vakuutuskäytännöstä poikkeavia ja yllätyksellisiä. Korkeimman oikeuden ratkaisun KKO 2001:135 mukaan vakuutusturvan laajuus on yleensä sopimuksenvarainen asia, ja vakuutusmaksun määrä riippuu siitä, kuinka laajaksi vakuutuksen perusteella korvattavien tapahtumien piiri on sovittu. Sellaiseen sovitteluun, joka laajentaisi vakuutusturvaa yli sen, mistä on selkeästi ja yksiselitteisesti sovittu, tulee sanotun ratkaisun mukaan suhtautua varsin pidättyvästi. Lautakunnan näkemyksen mukaan kyseinen ehtokohta on sanamuodoltaan ja sisällöltään yksiselitteinen ja selkeä eikä sitä siten voida pitää kohtuuttomana taikka sen soveltamista kohtuuttomaan lopputulokseen johtavana.

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan tässä tapauksessa ei myöskään ole syytä rinnastaa asian käsittelyä potilasvahinkolautakunnassa asian mahdolliseen käsittelyyn käräjäoikeudessa, etenkin kun ottaa huomioon, että vakuutetulla on vielä potilasvahinkolautakunnan käsittelyn jälkeen mahdollisuus saattaa asiassaan potilasvakuutuskeskusta vastaan kanne vireille käräjäoikeudessa. Lautakunta toteaa myös, ettei toisen vakuutusyhtiön mahdollinen korvauskäytäntö sido vakuutetun yhtiötä nyt käsillä olevassa tapauksessa.

Tässä tapauksessa vakuutetuille aiheutuneet kulut ovat syntyneet ennen käräjäoikeuden pääkäsittelyä, joten niihin voidaan lautakunnan näkemyksen mukaan soveltaa vakuutusmäärän puolittamista koskevaa ehtokohtaa.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Korpiola
Rantala
Rusanen
Toimi