Tapahtumatiedot

Vakuutettu A horjahti 15.4.2013 portaita laskeutuessaan ja kaatui vasemman jalkansa päälle, jolloin nilkka ja jalkaterä taipuivat väärään asentoon. Tapaturman jälkeen tehdyssä röntgentutkimuksessa ei todettu murtumia. Nilkan oireilun jatkuttua A hakeutui uudelleen lääkäriin, jossa hän kertoi, että nilkan ja jalkaterän asento oli selvästi muuttunut tapaturman jälkeen. Nilkka leikattiin 28.10.2013. A haki nilkan tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi kuluja 2.10.2013 tehtyyn magneettitutkimukseen saakka. Yhtiö hylkäsi korvaushakemuksen tämän jälkeen aiheutuneista kuluista katsoen, ettei A:lle ollut tapaturman seurauksena aiheutunut mitään nilkan rakenteita rikkovaa vammaa. Nilkkanivelen kaikki nivelsiderakenteet oli magneettitutkimuksessa todettu ehjiksi. Tutkimuksessa oli todettu rakenteellinen poikkeavuus, ylilukuinen luu (os tibiale externum), jota yhtiö piti syynä A:n jalkaterän ja nilkan ryhtimuutoksiin.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, että nilkan ja jalkaterän hoitokulut tulee korvata kokonaisuudessaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Nilkka ja jalkaterä ovat kaatumisen jälkeen olleet hyvin kipeät ja A on käynyt useaan kertaan työterveyshuollossa. Ennen leikkausta A on käynyt tapaturman vuoksi lääkärissä 6.5.2013, 28.6.2013 ja 2.9.2013. Kun jalan kivut eivät ole helpottaneet noin puolen vuoden kuluessa tapaturmasta ja liikkuminen on edelleen ollut hankalaa, A on hakeutunut ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin vastaanotolle. A:n nilkan ja jalkaterän asennon on todettu selvästi muuttuneen vamman jälkeen: jalkaan on kehittynyt selkeä hyperpronaatio (liiallinen kiertyminen sisäänpäin) ja pitkittäisen jalkakaaren laskeutuma. Lisäksi jalassa on todettu turvotusta ja kipua sisäsyrjällä. Magneettitutkimuksessa jalassa on todettu jännevaurio, jota ortopedi on pitänyt tapaturmaperäisenä. Vamma on leikattu 28.10.2013 ja leikkauskertomukseen on merkitty diagnoosiksi T93.5, alaraajan lihas- ja/tai jännevamman myöhäisvaikutukset.

A viittaa leikanneen ortopedin asiassa esittämiin näkemyksiin ja katsoo, että jalkaterän ja nilkan tapaturman jälkeen ilmennyt asentomuutos on johtunut tapaturmasta. Tapaturma on aiheuttanut leikkauksessa sittemmin korjatut vauriot telaluun rustopintaan, kantaluun ja veneluun väliseen nivelsiteeseen ja takimmaisen säärilihaksen jänteeseen. Ylilukuinen luu ei selitä oireilua. Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on vielä toimittanut Vakuutuslautakunnalle kaksi leikanneen ortopedin lausuntoa, joissa kommentoidaan asiantuntijalausunnossa esitettyä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena. Yhtiö pitää A:lle sattuneen tapaturman vammaenergiaa lievänä. A:n nilkka vääntyi tapaturmassa inversioon eli sisäkierron suuntaan, jolloin mahdolliset vauriot tulevat nilkan ulkosyrjän rakenteisiin. Nilkan ulkosyrjässä ei todettu mitään merkkejä vaurioista. Takimmaisen säärilihaksen jänteen tapaturmainen vaurioituminen vaatii korkeaenergisen vääntövamman eversioon eli päinvastaiseen suuntaan kuin sairauskertomustekstissä 2.9.2013 mainitaan A:n nilkan vääntyneen. A:lle sattuneeksi kuvatulla vammamekanismilla on myös mahdollista saada nilkan latuskajalkavirheasento, mutta silloin todettaisiin myös nilkan ulkosyrjän nivelsiderepeämä, jota tässä tapauksessa ei ole edes väitetty olevan, eikä tällaista ole näkynyt magneettitutkimuksessa.

Lievään tapaturmamekanismiin viittaa vakiintuneen korvaus- ja oikeuskäytännön mukaan myös hoitoonhakeutumisviive. Tapaturmaisille vammoille on ominaista hakeutua hoitoon viipymättä tapaturman jälkeen, jolloin oireetkin ovat pahimmillaan. Sairausperäisille vaurioille ominaista taas ovat hitaasti etenevät muutokset, jotka vasta ajan myötä aiheuttavat hoidon tarvetta. A hakeutui lääkäriin vasta kolmen viikon kuluttua tapaturmasta. Kuuden kuukauden kuluttua tapaturmasta tehdyn magneettitutkimuksen perusteella ei kyetä erottamaan jännevaurion syytä ja arvio tapaturmaisesta tai rappeumaperäisestä tilasta perustuu esitietoihin ja alkuvaiheen löydöksiin. Esitiedot ja alkuvaiheen löydökset eivät osoita vammojen tapaturmaperäisyyttä, vaan päinvastoin viittaavat rappeumaperäiseen vaivaan. Myös kaikki A:lla leikkauksessa todetut löydökset sopivat rappeumaperäisiksi eikä leikkauslöydösten voida sanoa olevan tyypillisiä tapaturmaperäisiä löydöksiä. Toisin kuin leikannut lääkäri on esittänyt lausunnossaan, jännerappeuma voi esiintyä yhtä lailla lyhyellä kuin pitkällä matkalla jänteessä. Kantaluun ja veneluun välinen nivelside repeytyy myös rappeumaperäisessä jännesairaudessa, eikä sen repeämä ole peruste tapaturmaisen etiologian puolesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 27.9.2013 ja 3.10.2013, sairauskertomustekstejä ajalta 11.5.2011 ̶ 2.9.2013, leikkauskertomus 28.10.2013, leikanneen ortopedin lausunto 19.11.2013, röntgenlausunto 6.5.2013 ja magneettitutkimuslausunto 2.10.2013. Lisäksi käytössä on leikanneen ortopedin 22.6.2017 päivätty lausunto, jossa on otettu kantaa Vakuutuslautakunnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon sekä 29.8.2017 päivätty lausunto, jossa kommentoidaan vakuutusyhtiön asiassa antamaa vastinetta.  

Sairauskertomustekstin 6.5.2013 mukaan A on satuttanut vasemman nilkkansa noin kuukautta aikaisemmin. Nilkkaan on tehty röntgentutkimus, jossa ei ole todettu murtumia. Kantaluussa on todettu sporn-muutos. Työterveyslääkärin sairauskertomustekstin 28.6.2013 mukaan nilkassa on edelleen ollut kipuilua, joka on oireillut enemmän rasituksen jälkeen. Vastaanotolla nilkassa ei ole todettu turvotusta ja nilkka on ollut vakaa. Jänteissä on todettu hieman arkuutta. Työterveyslääkärin tekstin 2.9.2013 mukaan nilkka on edelleen vaivannut ja särkenyt. Kliinisessä tutkimuksessa nilkka on ollut vähän löysä ja vetolaatikkotestissä narskuva ja periksi antava. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä on nivelsidevamman jälkitila ja suositellut A:lle tasapainolautaa sekä päivän ajaksi nilkkatukea. Tekstissä mainitaan nilkan vääntyneen inversioon eli sisäkierron suuntaan.

Ortopedin E-lausunnon 27.9.2013 mukaan A on hakeutunut ortopedin vastaanotolle, kun nilkka ei ole edelleenkään parantunut. A on kertonut, että nilkan asento on muuttunut ja kipuja on ollut paitsi nilkan keskellä edessä, myös paljon sisäsyrjällä. Kesällä oli hankala liikkua, uiminen onnistui. Ortopedi on epäillyt kliinisen tilan perusteella takimmaisen säärilihaksen jänteen repeämää ja ohjannut A:n magneettitutkimukseen. Magneettitutkimuslausunnon 2.10.2013 mukaan tutkimuksessa on todettu ylilukuinen luu (os tibiale externum). Takimmaisen säärilihaksen jänne on kiinnittynyt osin tähän luuhun ja osin vaajaluihin (cuneiforme-luut). Jänne on os tibiale externumin jälkeen kuvantunut runsassignaalisena, minkä on tulkittu viittaavan jännetulehdukseen (tendinoosiin).

A:lle on leikkauskertomuksen 28.10.2013 mukaan tehty ylemmän nilkkanivelen tähystystoimenpide ja nilkan sisemmälle puolelle avoleikkaustoimenpide. Tähystyksessä on poistettu sääriluusta luista kohoumaa ja nivelkalvon liikakasvua (hypertrofista synoviaa) sekä tehty telaluun rustomuutokseen kohdistuva toimenpide. Avoleikkaustoimenpiteessä on kiinnitetty isovarpaan pitkä koukistajajänne ja varpaiden pitkä koukistajajänne toisiinsa ompeleita käyttäen. Pitkä varpaiden koukistajajänne on katkaistu kantapään puolelta jänteiden ompeluliitosta. Nilkan veneluuhun (naviculare) on tehty luukanava, johon pitkän varpaiden koukistajalihaksen jänne on kiinnitetty ennen jänteisiin kohdistunutta toimenpidettä. Lisäksi on poistettu löyhäksi arvioitua kantaluun ja veneluun välistä nivelsidettä (calcaneonaviculaariligamenttia eli spring-ligamenttia).

Leikannut ortopedi on lausunnoissa 19.11.2013, 22.6.2017 ja 29.8.2017 ottanut kantaa vammojen tapaturmaperäisyyteen. Lausunnoissa katsotaan, että A:lle on tapaturman 15.4.2013 seurauksena aiheutunut telaluun rustopinnan vaurio, kantaluun ja veneluun välisen nivelsiteen repeämä ja takimmaisen säärilihaksen jänteen äärialueen repeämä. Ortopedi pitää Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa esitettyjä näkemyksiä virheellisinä ja esittää käsityksiään Vakuutuslautakunnan käyttämän asiantuntijalääkärin puolueettomuudesta ja ammattitaidosta. A:n nilkassa ja jalkaterässä todetut muutokset eivät ole olleet sairausperäisiä. A:lle sattunut tapaturma, jalan jääminen kaatuessa kehon alle ja vääntyminen epänormaaliin asentoon, ei ole ollut lievä. Tämän tyyppinen tapaturma voi aiheuttaa murtumia sääreen, nilkkaan tai jalkaterään, nivelen sijoiltaanmenon tai jänteiden ja nivelsiteiden repeämiä. Asiantuntijalausunnossa mainittu ”plantaarinen sporn” on elimistön reaktio kudosvauriolle, joka on jalkapohjan jännekalvon ja jalkapohjan pienten lihasten kiinnityksissä kantaluihin. Kyseisellä seikalla ei ole mitään tekemistä A:n 15.4.2013 aiheutuneen vamman kanssa. Ylilukuinen luu ei ole poikkeavuus vaan normaalin rakenteen variaatio. Se ei ole rappeuman ilmentymä eikä se heikennä takimmaisen säärilihaksen jännettä. Jos kyseinen alue vammautuu ja jää kipeäksi, käytetään hoitona leikkausta. Tämä seikka ei mitenkään osoita sitä, että ylilukuinen luu olisi heikkouden merkki. Kun radiologi mainitsee lausunnossaan tendinoosin, kyseessä voi olla jännerepeämän jälkitila tai ns. rappeumaperäinen muutos. Rappeuma jänteessä on pitkällä matkalla ilmenevää. Rappeuma ilmenee yleensä niin oikealla kuin vasemmalla puolen. A:n jännemuutos oli paikallinen ja tyypillinen tapaturmaperäiselle repeämälle. Kantaluun ja veneluun välinen nivelside on vahva nivelside, jonka repeäminen tapaturmassa osoittaa väkivallan merkittävää voimaa. Kyseinen repeämä on myös sopusoinnussa sen kanssa, että myös takimmaisen säärilihaksen jänne repesi. Sama väkivalta rikkoo useimmiten molemmat. Nilkan ja jalkaterän asentomuutos tapahtui pian tapaturman jälkeen lyhyessä ajassa eikä vähitellen, kuten tapahtuu, jos kyseessä on rappeuma. Toisessa jalassa ei tapahtunut samaa asennon muutosta, kuten rappeutumisen yhteydessä lähes aina tapahtuu. Telaluun rustovaurion muoto huomioiden on ilmeistä, että se on syntynyt tapaturman yhteydessä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon professori, lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä.

Pihlajamäki viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin. Pihlajamäki toteaa, että A:n tapauksessa 15.4.2013 sattuneeseen vahinkotapahtumaan liittyy selkeä, noin kolmen viikon pituinen hoitoonhakeutumisviive. Hoitoonhakeutumisviiveen katsotaan korvauskäytännössä yleensä viittaavan lievään tapaturmavammaan. A:lla sittemmin magneettikuvauksessa ja leikkaustoimenpiteessä todettujen kudosmuutosten syy-yhteys terveen ja normaalirakenteisen nilkan lievään tapaturmaan on epätodennäköinen.

A:n tapauksessa kuvantamistutkimuksissa todettiin sairausperäiseen kehitykseen viittaavia muutoksia. Vasemman nilkan röntgenkuvauksessa on radiologin lausunnon mukaan todettavissa kantaluussa ”plantaarinen sporn”, joka on jalkapohjan peitinkalvon kantaluun kiinnityskohtaan liittyvä sairausperäinen muutos. Nilkan magneettikuvaus toi radiologin lausunnon mukaan esiin ylilukuisen luun (os tibiale externum), joka on rakenteellinen poikkeavuus. Tähän jalkaterän ylilukuiseen luuhun liittyvää oireilua hoidetaan usein leikkauksella. Magneettikuvaus toi esiin os tibiale externumin ja veneluun välisessä liitoksessa ärsytykseen viittaavaa muutosta ja takimmaisen säärilihaksen jänteen jännetulehdukseen (tendinoosiin) viittaavaa muutosta. Myöhemmin, 28.10.2013 tehdyssä leikkaustoimenpiteessä toimenpidekertomuksen ja myöhemmän lääkärinlausunnon (19.11.2013) mukaan takimmaisen säärilihaksen jännettä vahvistettiin varpaiden koukistajajänteiden avulla.

Huomioiden lievään tapaturmavammaan viittaava hoitoonhakeutumisviive on A:n tapauksessa pitkittyneeseen oireiluun ja sittemmin magneettikuvauksessa ja leikkaustoimenpiteessä todettujen muutosten kehittymiseen olennaisesti myötävaikuttanut rakenteellinen poikkeavuus (ylilukuinen luu, os tibiale externum) sekä sairaus- ja rappeumaperäisen kehityksen seurauksena tai sen olennaisella myötävaikutuksella kehittyneet nivelruston, nivelsiteen ja lihasjänteiden muutokset. A:n tapauksessa tapaturman osuus oireilusta on vakuutusyhtiön korvaaman ajanjakson aikana tullut jo sivuutettua.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman nilkan ja jalkaterän hoitokuluja tulee korvata tapaturman 15.4.2013 lukuun.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…) 2. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…).

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan A on 15.4.2013 horjahtanut laskeutuessaan portaita alas ja kaatunut vasemman jalkansa päälle, jolloin nilkka ja jalkaterä taipuivat väärään asentoon. A on hakeutunut nilkan oireilun johdosta ensimmäisen kerran lääkäriin 6.5.2013, noin kolmen viikon kuluttua tapaturmasta. Sittemmin 2.10.2013 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin nilkan ylilukuinen luu (os tibiale externum), ärsytykseen viittaavaa muutosta sen ja veneluun välisessä liitoksessa ja takimmaisen säärilihaksen jänteen jännetulehdukseen viittaavaa muutosta. Nilkka leikattiin 28.10.2013. A katsoo, että hänelle on tapaturman seurauksena aiheutunut vauriot telaluun rustopintaan, kantaluun ja veneluun väliseen nivelsiteeseen ja takimmaisen säärilihaksen jänteeseen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että pitkä hoitoonhakeutumisviive viittaa yleensä lievään tapaturmavammaan, koska tapaturmavammat tyypillisesti oireilevat voimakkaimmin tuoreina. A:n tapauksessa ensimmäiset tapaturman jälkeiset lääketieteelliset selvitykset eivät viittaa kovinkaan voimakkaaseen oireiluun; 6.5.2013 on diagnosoitu nilkan nyrjähdys ja 28.6.2013 mainitaan nilkassa olevan rasitusarkuutta. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n leikkaustarpeeseen johtanut nilkan oireilu liittyy todennäköisimmin nilkassa todettuun rakenteelliseen poikkeavuuteen eli ylilukuiseen luuhun sekä sairaus- ja rappeumaperäisen kehityksen seurauksena tai olennaisella myötävaikutuksella kehittyneisiin nivelruston, nivelsiteen ja lihasjänteiden muutoksiin. Ottaen huomioon hoitoonhakeutumisviiveen, alkuvaiheen oireilun luonteen, A:n nilkasta tehdyt löydökset ja asiantuntijalausunnossa lausutun Vakuutuslautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että nilkan leikkaustarve olisi johtunut 15.4.2013 sattuneesta tapaturmasta. Tällä perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 2.10.2013 jälkeen aiheutuneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Ahlroth
Helenius
Kummoinen
Sibakov