Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 25.4.2012 mukaan A (s. 1980) kaatui 27.1.2012 Kanadassa lumilautaillessaan ja löi päänsä. A:lla oli kaatuessaan kypärä päässään.

A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta aivovamman jälkitilan aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiön korvauspäätöksen 1.10.2014 mukaan A:lle on aiheutunut vahinkotapahtuman seurauksena keskivaikean aivovamman jälkitila ja haittaluokan seitsemän (7) mukainen pysyvä haitta.

A pyysi vakuutusyhtiötä oikaisemaan korvauspäätöstään vuonna 2016 tehtyjen uusien laajojen tutkimusten perusteella. Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään 29.5.2017, että yhtiön asiantuntijalääkärin mukaan haittaluokka 7 vastaa edelleen vamman jälkitilasta aiheutuvaa pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:ta tutkineet ja hoitaneet lääkärit ovat arvioineet aivovamman jälkitilasta aiheutuvan pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa kolmetoista (13). A:n mielestä hän on oikeutettu tämän mukaiseen tai ainakin haittaluokkaa kymmenen (10) vastaavaan korvaukseen. A kertoo menettäneensä vammautumisen seurauksena työkykynsä ja hänen taloudellinen tilanteensa on huono.

A:n mukaan ensimmäinen arvio pysyvästä haitasta (haittaluokka 7) perustui vain noin tunnin kestäneeseen poliklinikkakäyntiin. Myöhemmissä arvioinneissa haittaluokka on arvioitu ensin luokkaa 12 ja sen jälkeen kuntoutusjaksolla toteutettujen perusteellisten tutkimusten jälkeen luokkaa 13 vastaavaksi. Kuntoutusjaksolla A:lle tehdyissä tutkimuksissa on ollut mukana monialainen ammattilaisten joukko (neurologi, neuropsykologi, fysioterapeutti, puheterapeutti, toimintaterapeutti, sairaanhoitaja ja sosiaalityöntekijä).

A katsoo, että hänen toimintakykynsä on alentunut voimakkaasti tapaturmaa edeltäneeseen tilanteeseen nähden. Aivovamman jälkitilasta aiheutuvat oireet tulevat esiin vuorovaikutuksessa, ihmissuhteissa, kommunikoinnissa, oppimisen ja tiedon soveltamisessa sekä itsestä huolehtimisessa. A:lla ilmenee päänsärkyä ja ongelmia on väsymisen johdosta jaksamisessa. A opiskeli tapaturman sattuessa maisteritason tutkintoa, joka jäi vammautumisen johdosta kesken, eikä A enää kykene viemään opiskeluitaan päätökseen. A työskenteli ennen tapaturman sattumista päiväkodin johtajana ja johtajana perhekodissa. Vamman jälkeinen työkokeilu päiväkodissa keskeytyi puolentoista viikon jälkeen. A:ta tutkineiden ja hoitaneiden lääkärien mukaan A ei vammansa johdosta ole enää työkykyinen ja jatkokuntoutuksen keinoin A:n toimintakykyä voidaan ainoastaan ylläpitää ja tukea.  

A kuvaa aivovammastaan aiheutuvaa oirekuvaa laajasti. Aloitekyvyn puutteet ovat johtaneet vaikeuksiin arjen toimien aloittamisessa ja niiden suorittamisessa. Liian monien tehtävien tekeminen johtaa aivojen kuormittumiseen, josta palautuminen edellyttää lepoa. Vaikeudet ilmenevät esimerkiksi ruoanlaitossa, kaupassa käymisessä ja kodista huolehtimisessa. Esimerkiksi palavereihin osallistuminen, lomakkeiden täyttäminen ja tekstin lukeminen uuvuttavat A:n noin puolessa tunnissa ja hän ei jaksa enää tehdä muuta saman päivän aikana. Lyhytkestoisessa muistissa on huomattavia vaikeuksia. A:lla on aistiyliherkkyyttä, joka vaikeuttaa julkisen liikenteen käyttöä ja julkisissa tiloissa asiointia. Sosiaalista kanssakäymistä käsittävät tilanteet uuvuttavat A:ta voimakkaasti. Pidempien lauseiden kirjoittamisessa on vaikeuksia, ja A tarvitsee apua lomakkeiden täyttämisessä sekä tekstin tuottamisessa. <

Vakuutuslautakunnan hankkiman neurologian alan lääketieteellisen asiantuntijalausunnon (LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovic) johdosta antamassaan lausumassa A viittaa kuntoutusjaksolla tehtyihin laajoihin ja perusteellisiin tutkimuksiin. A hämmästelee sitä, että asiantuntijalausunnossa voidaan potilasta tapaamatta ja asiakirjojen perusteella päätyä näinkin voimakkaasti kuntoutusjaksolla tehdystä arviosta poikkeavaan lopputulokseen. A ei omalta osaltaan tunnista mitään lausunnossa mainituista riskitekijöistä, jotka altistavat lievän aivovamman jälkioireiden pitkittymiselle. A:lla ei ole kroonisia kipuja, traumaperäistä stressireaktiota, eikä myöskään psyykkisiä tai psykososiaalisia ongelmia. A on korkeasti koulutettu (sosionomi), eikä hän ole masentunut. A katsoo, että hänen laajan oirekuvansa syynä on, että A:n aivovamma on vakavampi kuin erikoislääkäri Marinkovic on lausunnossaan päätynyt arvioimaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. A sai pään vamman 27.1.2012 laskettelutapaturmassa Kanadassa. Vammaan ei liittynyt tajuttomuutta ja kypärä oli ollut päässä. Heti tapaturman jälkeen A:n olo oli hutera sekä keskittymis- ja mieleenpainamiskyky heikentynyt. Vamma oli diagnosoitu seuraavana päivänä sairaalassa kommootioksi (aivotärähdys) ja potilas määrätty lepoon.

A:lla on vakuutusyhtiössä muun muassa yksityistapaturma-, sairauskulu- ja matkustajavakuutus. Sairauskuluvakuutukseen on turvan alusta alkaen liitetty korvausta rajoittavaksi ehdoksi muun muassa päänsäryn tutkimus ja hoito. Vakuutusyhtiö on maksanut korvauspäätöksensä mukaisesti A:lle haittaluokkaa seitsemän (7) vastaavan pysyvän haitan korvauksen.

A:lle on 2.2.12 tehty Kanadassa pään tietokonetomografiatutkimus, joka on ollut normaali myös kaularangan osalta. A on käynyt lääkärillä, koska hänellä on ollut edelleen pahoinvointia, motorista kömpelyyttä ja muistiin painamisen sekä keskittymiskyvyn heikkoutta. A on keskeyttänyt opintonsa Kanadassa ja tullut takaisin Suomeen, jossa hän on hakeutunut neurologian päivystykseen.

Keskussairaalassa neurologian ensiavussa A:n yleistila on todettu asialliseksi, mutta puhe hidastuneeksi. Hän on ollut väsynyt ja hakenut sanoja. Kävely on ollut hidasta ja neurologiset testit DDK (diadokkokinesia) ja SNP (sormi-nenänpää -koe) kömpelöt. Magneettikuvauksessa (MRI) löydös on ollut normaali. Neurologien toimesta on kuitenkin pohdittu, että koska MRI- tutkimus on tehty nelisen viikkoa trauman jälkeen, löydös voi tämän takia olla normaali. Oireita selittää mahdollisesti DAI-tyyppinen (diffuusi aivovaurio) tilanne.

Neuropsykologiset tutkimukset on tehty 6/2013. Niissä kognitiivinen suoriutuminen on todettu hyvää keskitasoa vastaavaksi ja kykyprofiili tasaiseksi. Ongelmia on ilmennyt monimutkaisessa kielellisessä prosessoinnissa, kielellisessä muistissa sekä pidempikestoisessa tarkkaavuuden säätelyssä. Neuropsykologinen kuntoutus on jatkunut vuoden 2013 loppuun saakka. A on ollut samalla työkokeilussa 1/2014 ja 7/2014. Jälkimmäisen työkokeilun A on joutunut keskeyttämään vaikean uupumisen ja sen myötä provosoituneiden muiden aivovamman jälkitilaan liittyvien oireiden vuoksi.

A:lla on todettu vastaanotolla 1/2014 keskussairaalassa (neurologian poliklinikka) muistiongelmia. Hänellä on ollut posttraumaattisia oireita, joista merkittävin on uupumus ja väsymys. Lisäksi on ilmennyt mielialan muutoksia, päänsärkyä ja pahoinvointia. Tässä vaiheessa (noin 2,5 vuotta onnettomuuden jälkeen) on arvioitu, että A:lle on jäänyt pään vammasta aivovamman jälkitilaan sopivia oireita. A:lle on tehty viimeisen työkokeilun jälkeen FSMC-kysely, jossa on tullut esiin vaikea-asteinen motorinen ja kognitiivinen uupumistaipumus. A:lle on tehty myös RPCSQ-kysely (kokonaispisteet 41/64). GOS-E -mittarilla arvioituna A:n aivovamman jälkitilan vaikeusaste on asettunut keskivaikeaan/vaikeaan jälkitilaan (Lower MD).

Neuropsykologin lausunnon 4.5.2016 mukaan A kertoo selviävänsä arjessa ja elämän olevan tasapainossa, kun hän on yksin kotona ilman menoja, stressiä ja määräaikoja. Jos arkeen tulee pienikin poikkeava asia, arjen hallinnan tasapaino horjuu ja toipuminen vie aikaa. Elämä on rajoittunutta, sosiaaliset tapahtumat vaikeita ja stressinsietokyky huono. Kuntoutusjaksoja 1.8.- 2.9.2016 ja 21.11. - 25.11.2016 koskevien tietojen mukaan esille on tullut sosiaalisia rajoitteita, kuten väsymystä, keskittymiskyvyn häiriöitä ja muistiin liittyviä ongelmia. Ohjauksen ja avun tarve on suurta. A:lla on ilmennyt toistuvia päänsärkyjä, samoin lihaskireyksiä. Toimintakyvyn ollessa hyvä A kävelee 30 minuutin matkan metsässä epätasaisessa maastossa. Kun vireystila on matala ja A on väsynyt ja kuormittunut, hän ei pysty liikunnalliseen harjoitteluun lainkaan.

Vakuutusyhtiö kuvaa vastauksessaan A:n kaularangan tietokonetomografiatutkimuksen 16.8.2017 tuloksia. Tutkimuksissa ei ole todettu vammaperäisiä löydöksiä, vaan yksinomaan lieviä rakenteellisia poikkeavuuksia. Kallonpohjan alla vasemmalla on todettu pari pientä pyöreähköä ja tarkkarajaista pehmytosakalkkeumaa.

Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärit ovat arvioineet asiakkaan aivovamman jälkitilan (toukokuussa ja elokuussa 2017) vastaavan edelleen haittaluokkaa 7. Lääkärien mukaan tämän kaltaiset vammat korjaantuvat ajan myötä, mutta eivät pahennu. Tässä tapauksessa tilan huononemista ei voida todeta ja tyypillisesti tila ei enää etene näin monta vuotta tapahtuneen jälkeen.

Vakuutusyhtiö viittaa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokituksen kohtaan 6 ja vakuutusehtoihin. Yhtiön asiantuntijalääkärin mukaan asiakkaalla päätöksen 1.10.2014 mukaisesti todettu keskivaikean aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkaa 7, on edelleen A:n vamman jälkitilaa vastaava. A:n tapauksessa ei vakuutusyhtiön mukaan ole kyse vaikean aivovamman jälkitilasta, johon haittaluokituspäätöksen mukaan kuuluisivat esimerkiksi merkittävä päänsärkyoireisto, kognitiivisen toimintakyvyn heikkeneminen, eriasteiset neurologiset puutosoireet kuten pareesit ja näiden lisäksi toisinaan esiintyvät kielelliset häiriöt tai epilepsiakohtaukset. Vakuutusyhtiö mainitsee, että A:lla on ollut ennen tapaturmaa päänsärkyoireisto, joka on saattanut pahentua aivovammasta, mutta ei johdu yksin siitä.

Vakuutusyhtiö katsoo, että A:lla kuntoutuksessa todetut aivovamman jälkitilaan liittyvät oireet ovat pysyneet ennallaan. Vaikeaan aivovammaan viittavia löydöksiä ei ole ilmennyt. Kuntoutustuen maksaminen tai työkyvyttömyys aiempaan ammattiin eivät vakuutusyhtiön mukaan sellaisenaan osoita, että kyse olisi vaikeasta aivovammasta, koska haitta-astetta arvioitaessa vahingoittuneen yksilöllisillä ominaisuuksilla, esimerkiksi harrastuksilla tai ammatilla, ei ole arvioinnissa merkitystä. Sen sijaan vamman laatu on haittaluokitusta määritettäessä ratkaiseva tekijä. Vakuutusyhtiö katsoo, että aihetta lisäkorvauksen maksamiselle ei ole.  

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä B1-lääkärinlausunnot 20.9.2012, 1.9.2014 ja 19.4.2017, B2-lääkärinlausunto 2.2.2016 sekä sairauskertomustekstejä ja muita lausuntoja ajalta 21.11.2013 - 16.8.2017.

Sairauskertomustietoja tapaturman jälkeen Kanadassa alkuvaiheessa annetusta hoidosta ei ole Vakuutuslautakunnan käytettävissä. B1-lausunnosta 20.9.2012 ja 3.9.2014 ilmenee, että A on perusterve ja ollut tapaturmahetkellä 31-vuotias. A on ammatiltaan sosionomi/elämyspedagogi ja hän on ollut aiemmin täysin työkykyinen. Lisäksi A on ollut Kanadassa Vancouverissa opiskelemassa teologiksi, mutta opinnot ovat jääneet tapaturman jälkeen kesken. A on aiemmin toiminut muun muassa päiväkodin johtajana ja seurakunnan tehtävissä. A:lla ei kuvata olleen aiempia kognitiivisia vaikeuksia tai pään vammoja.

Sairaskertomusmerkintöjen mukaan A loukkasi päänsä lumilautaillessaan. Hän oli kaatunut lyöden päänsä. Kypärä oli käytössä. A:n hoitoon liittyvä kliininen arvio ja alkuvaiheen aivojen kuvantamiset tehtiin Kanadassa. Tajuttomuudesta tai sen kestosta ei ole ollut varmuutta, mutta mikäli tajuttomuutta oli, sen kesto oli korkeintaan lyhyt. A:lla on ollut alkuvaiheessa sirpaleittaisia muistikuvia tapahtumista ja muistiaukkoa, jonka kestosta ei ole täyttä varmuutta. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan muistiaukko on kestänyt "päiviä".

Kanadassa tehdyssä pään tietokonetomografiatutkimuksessa aivoissa ei todettu vammaperäisiä trauman jälkiä, kuten vuotoja tai muita poikkeavia rakenteellisia muutoksia. Myöskään alkuvaiheessa tehdyssä kaularangan tietokonetomografiatutkimuksessa ei todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä.

A:lla on vahinkotapahtuman jälkeen ollut runsaasti päänsärkyä, väsyvyyttä, yliherkkyyttä valolle, mielialan vaihteluja, sekä vireystilan säätelyn häiriöitä kuten uneliaisuutta. Hänelle on tullut vaikeuksia myös arjen hoitamisessa, ja A on joutunut turvautumaan myös ulkopuolisten henkilöiden apuun. A on palannut Suomeen 16.2.2012, ja ollut arvioittavana keskussairaalan neurologian poliklinikalla, jonka kautta on suoritettu tarkentavana kuvantamismenetelmänä aivojen MRI-tutkimus kuukauden sisällä vammasta. MRI-tutkimuksen tulokset olivat normaalit, eikä tutkimuksessa todettu rakennepoikkeavuuksia tai myöskään hienotasoisia pieniä DAI-tyyppisiä vuotomuutoksia.

A:lla on myöhemmissä tutkimuksissa todettu neuropsykologinen oirekuva, johon on kuulunut poikkeavaa väsyvyyttä, keskittymiskyvyttömyyttä, muistivaikeutta ja tarkkaavuuden laskua. Neuropsykologisen oirekuvan lisäksi A:lla on ollut päänsärkyä, pahoinvoinnin tunnetta sekä valo- ja ääniyliherkyyttä. A on saanut neuropsykologista kuntoutusta keväästä 2012 alkaen ensin keskussairaalan toteuttamana ja myöhemmin Kelan tuella. Kuntoutuksesta huolimatta A:lle on jäänyt toimintakykyä rajoittavaa oireistoa. Ammatillisena kuntoutuksena seurakunnassa ja päiväkodissa järjestettyjen työkokeilujen (1.11.2013 – 31.1.3014 ja 2.6. – 10.6.2014) perusteella A:n töihin paluuta ei enää ole pidetty realistisena.

Kuntoutusjaksoja 1.8. – 2.9.2016 ja 21.11. – 25.11.2016 koskevan loppuarvion mukaan A kuormittuu nopeasti ja hänellä ilmenee nopeiden liikkeiden yhteydessä erityisesti väsyneenä tasapainovaikeuksia ja huimauksen tunnetta. Hänellä on aistiyliherkkyyttä ja arjessa aloitekyvyn ongelmia.

Keskussairaalan neurologian poliklinikan sairauskertomuksessa 19.4.2017 viitataan kuntoutusjaksoon liittyvän laitosseurannan aikana A:lla todettuun laaja-alaiseen neuropsykologiseen oirekuvaan. Merkintöjen mukaan A:lla on vaikea aivoperäinen vireyden säätelyhäiriö ja hypersomnia, frontaalioireistoon (aivojen etuosan vammautumiseen) liittyviä toiminnanohjauksen ja käyttäytymisen sääntelyn vaikeuksia, tarkkaavuuden vaikeuksia, vahvaa ärsykeherkkyyttä sekä uuden oppimisen ja muistin vaikeuksia. Vammojen jälkitila on todettu pysyväksi. Kuntoutuksella on todettu olevan vain ylläpitävää vaikutusta. Päänsärkyjen syyksi on epäilty niskan alueen vammaa. A:sta on laadittu B-lausunto työkyvyttömyyseläkettä varten.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri, LT Ivan Marinkovicilta. Erikoislääkäri Marinkovicin lausunnon mukaan A:n oireiden ja tapaturmavamman välillä on selvä syy-yhteys. Sairaskertomusmerkintöjen perusteella A:lla ei ole havaittu selkeää tajuttomuutta, tai ainakaan siitä ei ole varmuutta. Myöskään alkuvaiheen Glasgow Coma Scale –luokituksesta ei ole tietoa. Mikäli tajuttomuutta on ollut, se on ollut korkeintaan lyhytkestoinen.

Vammaan liittyvän muistiaukon pituudesta on vaihtelevia tietoja, muun muassa maininta, että muistiaukko on mahdollisesti ollut viikon luokkaa, mistä ei kuitenkaan ole täyttä varmuutta. Aivojen kuvantamistutkimuksissa, mukaan lukien nopealla aikataululla tehty aivojen MRI­-tutkimus, ei ole todettu poikkeavia löydöksiä. Marinkovicin mukaan näiden löydösten perusteella kyse on primäärivaiheessa ollut Käypä hoito –suositusten mukaan korkeintaan lievästä aivovammasta.

Neurologian erikoislääkäri Marinkovic viittaa lausunnossaan 29.7.2017 julkaistun Käypä hoito –suosituksen lievää ja keskivaikeaa aivovammaa koskeviin kuvaksiin sekä haittaluokituksen vaikeaa, keskivaikeaa ja lievää aivovamman jälkitilaa koskeviin nimikkeisiin. A:n tapauksessa alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään aivovammaan. Marinkovic toteaa, että jos potilaan aivovamma on primaaritilanteessa korkeintaan lievä, myös aivovamman jälkitila voi olla korkeintaan lievä. A:lla on vamman jälkeen ollut merkittäviä neuropsykologisia oireita. Käypä hoito –suositukseen viitaten Marinkovic kuitenkin toteaa, että aivovamman diagnoosi on kliininen, eikä sitä voida tehdä neuropsykologisen tutkimuksen perusteella.

Erikoislääkäri Marinkovicin lausunnon mukaan A ei kuntoutustoimenpiteistä huolimatta ole voinut palata työhön ja työhön paluuta ei ole myöskään jatkossa pidetty realistisena. A:lla on edelleen tyypillistä aivovamman jälkitilaan kuuluvaa oireistoa, kuten väsyvyyttä ja kognitiivisia haasteita, aloitekyvyttömyyttä ja ajoittaista ärtyvyyttä. Tapaturmasta kulunut aika huomioon ottaen haittaluokkaa on pidettävä pysyvänä.

Marinkovic katsoo, että alkuvaiheen tietojen perusteella A:n aivovamman jälkitila voi vastata korkeintaan lievää aivovammaa. Aivovamman jälkitilaa arvioitaessa tulee ottaa huomioon, että vaikka oireisto on merkittävää ja kattavaa, oireet eivät välttämättä johdu kaikilta osin aivovammasta vaan oirekuvan taustalla voi olla monia tekijöitä. A:n kohdalla lievän aivovamman jälkitila on jostakin syystä pitkittynyt. Mahdollisia syitä oireiston pitkittymiseen voivat Käypä hoito –suosituksen mukaan olla muun muassa krooninen kipu, traumaperäinen stressi, vammaa edeltävät psyykkiset ja psykososiaaliset ongelmat, matala koulutustaso, masennusoireet ja heikko resilienssi (= psyykkinen sopeutumiskyky). Lisäksi tilanteen pitkittymiseen voi vaikuttaa esimerkiksi mukana oleva niskan retkahdusvamma. Marinkovicin mukaan A:n aivovamma on alkuvaiheen tutkimuksia koskevien tietojen ja kuvantamislöydösten perusteella ollut korkeintaan lievä, minkä vuoksi myös aivovamman jälkitila voi A:n kohdalla olla korkeintaan lievä. Marinkovic katsoo, että aivovamman jälkitilasta A:lle jäänyt pysyvä haitta sijoittuu lievää aivovamman koskevan luokituksen ylärajoille ja vastaa haittaluokkaa viisi (5).

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Osapuolten välisessä erimielisyydessä on kysymys siitä, missä määrin A:lle on jäänyt yksityistapaturmavakuutuksesta korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa 27.1.2012 sattuneessa lumilautailutapaturmassa aiheutuneen aivovamman jälkitilasta. Kysymys on myös A:n oirekuvan syy-yhteydestä vahinkotapahtumaan. A:n mukaan hänelle aivovamman jälkitilan seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 13. Vakuutusyhtiö on puolestaan katsonut A:n aivovamman jälkitilan vastaavan haittaluokkaa 7.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.7.2011 alkaen) jakson 140 (Tapaturma) kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Vakuutusehtojen kohdan 2.3 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin.

Vammat on ryhmitelty sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkataulukossa vaikeusasteen perusteella haittaluokkiin 1-20. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin lääketieteellistä haitta-astetta ja seuraavat aina viisi (5) prosenttiyksikköä enemmän. Alle yhden (1) haittaluokan haitasta ei makseta korvausta.

Tapaturman aiheuttaman vamman perusteella maksettavan haittakorvauksen luokan määrittelee vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri vakuutettua hoitaneen lääkärin antamasta lausunnosta ilmenevän tilakuvauksen ja lääketieteellisten tutkimusten perusteella.

Haitasta suoritetaan korvausta vain, jos se on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa vamman syntymisestä.

Vakuutusehtojen kohdan 2.3.2 (Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta) mukaan pysyvän haitan kertakorvaus maksetaan, kun vamman aiheuttama lääketieteellinen haitta-aste todetaan pysyväksi. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua tapa-turmasta. Määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusta.

Korvaus on vammaan sopivaa haittaluokkaa vastaava prosenttiluku vakuutukseen valitusta, tapaturmahetkellä voimassa olleesta pysyvän haitan vakuutusmäärästä.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan oireiston välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tässä tapauksessa on riidatonta, että A:lle on tullut aivovamma ja, että hänelle on sen vuoksi jäänyt aivovamman jälkitilan vuoksi pysyvä haitta. Riitaa on siitä, kuinka vaikea-asteiseksi A:lle aivovamman jälkitilasta aiheutunut oireisto on arvioitava, ja miltä osin A:n oireet ovat lääketieteellisessä syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Nämä seikat huomioiden arvioidaan sitä, mihin haitta-luokkaan vakuutuksesta korvattava aivovamman jälkitila asettuu.  

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Hait-taa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.

Haittaluokituksen aivoja koskevan osan (6. Aivot) mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivo-vamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriöitä, dysfasiaa tai epilepsiaa. Muita oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Lievä aivovamman jälkitila” (haittaluokka 0-5) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Lievän aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumusta, muistin lievää epävarmuutta kuormituksessa sekä vähän alentunutta rasituksensietoa. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Haittaluokituksen nimikkeen ”Keskivaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 6-10) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Keskivaikean aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Haittaluokituksen nimikkeen ”Vaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 11–15) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Henkilöllä esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toiminta-kyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Henkilö saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Haittaluokituksen mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset. Neurologian erikoislääkäri Marinkovic toteaa Vakuutuslautakunnalle antamassaan lausunnossa, että A:n toimintakyky on selvästi heikentynyt ja hänellä on todettu laaja-alaisia aivovamman jälkitilaan sopivia oireita. A:n aivovammaa koskevien alkuvaiheen tietojen perusteella Marinkovic kuitenkin katsoo, että tapaturmaisesti aiheutunut aivovamma ei kaikilta osin selitä A:n oirekuvaa ja päätyy tällä perusteella siihen, että kyse on haittaluokkaa 5 vastaavasta lievän aivovamman jälkitilasta.

A:lla ei ole todettu alkuvaiheessa aivojen kuvantamistutkimuksissa (akuuttivaiheen tietokonetomografiatutkimus Kanadassa) tai myöskään Suomessa noin kuukauden kuluttua vahinkotapahtumasta toteutetussa pään magneettikuvauksessa tapaturmaperäisiä muutoksia. Asiakirjojen perusteella A:n tapaturmavammoihin on liittynyt korkeintaan lyhyt tajuttomuus. Vammoihin liittyvä muistiaukko on ollut korkeintaan noin viikon kestoinen. Alkuvaiheen tietojen perusteella kyse on ollut lievästä aivovammasta.

A:lla on kuvattu olevan laajoja neuropsykologisia oireita ja mm. päänsärkyjä. Vakuutuslautakunta toteaa, että esitetyn selvityksen perusteella esimerkiksi päänsäryn ja mahdollisesti kaularankaan liittyvien oireiden syy-yhteys tapaturmavahinkoon jää tapaturmaisesti aiheutuneisiin vammoihin viittaavien kuvantamislöydösten puuttumisen perusteella riittävästi näyttämättä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle aiheutunut, alkuvaiheen tutkimuksia koskevien tietojen perusteella lievä aivovamma ei muutoinkaan riitä kaikilta osin selittämään A:lle sairauskertomusten mukaan jäänyttä laaja-alaista neuropsykologista oirekuvaa.

Vakuutusyhtiön korvauspäätösten mukainen pysyvän haitan korvaus vastaa haittaluokkaa 7, joka sijoittuu haittaluokituksen nimikkeen ”Keskivaikea aivovamman jälkitila” alaosaan. Arvioitaessa A:n tilaa kokonaisuutena Vakuutuslautakunta katsoo hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, että A:lle 27.1.2012 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena aiheutuneen aivovamman jälkitilasta muodostuvan pysyvän haitan ei ole osoitettu olevan vakuutusyhtiön päätösten mukaista haittaluokkaa korkeampi. Tähän nähden Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Siirala

Jäsenet:
Koskiniemi
Niklander
Rahijärvi
Sario