Tapahtumatiedot

Asiakas liukastui ja kaatui 31.1.2016 jäähallin pihamaalla siten, että hänen oikea kyynärpäänsä jäi hänen alleen. Asiakas kävi lääkärissä terveyskeskuksessa seuraavana päivänä 1.2.2016 sekä työterveyslääkärillä 8.2.2016. Kyynärpään kivut jatkuivat, jolloin asiakas hakeutui keskussairaalan käsikirurgian poliklinikalle, jossa päädyttiin konservatiiviseen hoitoon. Tämän jälkeen asiakas kävi 11.4.2016 häntä aiemmin hoitaneen käsikirurgin vastaanotolla, jossa suositettiin tehtäväksi hermoratatutkimus ja magneettitutkimus. Asiakkaalle on tehty aiemmin oikean olkavarrenluun ulomman nivelnastan lihaskiinnityksen ärsytystilan johdosta vapautusleikkaus vuonna 2010 sekä värttinähermon vapautusleikkaus vuonna 2013.

Asiakas otti oireilun jatkuessa uudelleen yhteyttä käsikirurgiin 1.9.2016, jolloin päädyttiin jatkamaan konservatiivista hoitoa ja 19.12.2016, jolloin käsikirurgi suositteli värttinähermon uudelleenvapautusta pinnetilan vuoksi. Käsi leikattiin 27.1.2017, jolloin käsikirurgi mm. totesi, että värttinähermo on ollut arven peitossa ikään kuin alueella olisi ollut verenpurkaumaa.

Asiakas haki korvausta käden hoitokuluista jäähallin vastuuvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö antoi 11.5.2016 päätöksen, jonka mukaan vahingon määrä jäi alle vakuutuksen omavastuun eikä vastuuvakuutuksesta jäänyt näin ollen korvattavaa. Vakuutusyhtiön päätöksessä 10.10.2016 todettiin, että käden hermopinteen oireet eivät ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan 31.1.2016, vaan johtuvat vahingosta riippumattomista oireista ja vammoista. Vakuutusyhtiö on viitannut asiakkaan oikean käden värttinähermon oireiluun ja leikkaukseen vuonna 2013. Vakuutusyhtiö on pitänyt vastuuvakuutuksen perusteella korvattavana vahinkona oikean kyynärseudun ruhjevammaa, josta korvattavat kulut ovat jääneet alle vakuutuksen omavastuun. Edelleen 22.1.2017 vakuutusyhtiö antoi kielteisen päätöksen, jonka mukaan käden kivulloisuuden syy on värttinähermon pinnetila, jonka vakuutusyhtiö katsoi johtuvan aiemmasta leikatusta pinnetilasta.

Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakkaan muutoksenhaun mukaan kyseinen vaiva on ollut leikkauksen jälkeen kolme vuotta oireeton eikä hänellä ole ollut yhtään sairauslomapäivää sen vuoksi. Kivut palasivat kaatumisen jälkeen, eli kaatuminen aiheutti vamman. Kaatumisen jälkeen käsi ei palannut kuntoon ja leikkaus jäi ainoaksi toimenpiteeksi kipujen poistamiseksi. Lääkärinlausunnossa on mainittu hematooma, joka on ilmeisimmin syntynyt juuri kaatumisen yhteydessä.

Asia käsiteltiin vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka antoi 20.4.2017 kielteisen päätöksen. Päätöksessä todettiin, että vammamekanismi on ollut riittämätön aiheuttamaan todettuja oireita ja hoidon tarvetta. Vamman syntymiseen ja hoidon tarpeeseen ovat oleellisesti vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat eivätkä oireilu ja hoidon tarve näin ollen ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Jos asiakkaan kyynärpäässä ei olisi aiemmin ollut oireilua eikä siihen olisi annettu leikkaushoitoa, asiakas olisi todennäköisesti parantunut 31.1.2016 aiheutuneista ruhjevammoista enintään parissa kuukaudessa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas katsoo, että leikkaus ja lääkärikulut kuuluvat kaatumisessa aiheutuneen vamman hoitotoimenpiteinä korvattavaksi. Asiakas vetoaa vakuutusyhtiölle toimittamaansa muutoshakemukseen sekä tuo esiin myös leikkauskertomuksen 27.1.2017, jossa kirurgi on todennut, että kaatumisen yhteydessä on tapahtunut sisäinen verenvuoto, jonka vuoksi löydettiin hematoomaa.

Asiakas on lisäksi korostanut sitä, että kaatumisen ja leikkauksen välillä oli aikaa vuosi, jolloin kättä yritettiin saada kuntoon pitkällä sairauslomalla, kevennetyllä työllä ja levolla. Mistään ei ollut apua vaan leikkaus oli ainoa ratkaisu. Pitkittymisen johdosta leikkauksen jälkeen tuli myös komplikaatioita. Asiakas kärsi vuoden todella kovista säryistä. Käsi oli oireeton tammikuuhun 2016 saakka ja kuntoutus vuosien 2010 ja 2013 leikkausten johdosta oli onnistunut täydellisesti. Asiakas on lisäksi lähettänyt FINElle E-lausunnot vastaanottokäynneistä/etäkontakteista käsikirurgin luona 11.4.2016, 1.9.2016, 19.12.2016, 28.4.2017 sekä leikkauskertomuksen 27.1.2017 ja 14.3.2017 leikkauksen 27.1.2017 jälkeen kehittyneen hematooman poistosta. Nämä ovat olleet FINEn käytössä myös vakuutusyhtiön toimittamina.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että päätös on oikea. Lääkäriasiakirjamerkintöjen mukaan asiakkaalla on ollut oikeassa kyynärpäässä ennen tapaturmaa kroonistunut lateraalinen epikondyliitti, jota on kaksi kertaa hoidettu leikkaushoidolla. Leikkauksessa havaitun, hermon ympärillä olleen, arpikudoksen voidaan katsoa olevan aiemmista leikkauksista syntynyttä. Ruhjevamma on provosoinut tapaturmasta johtumattoman oireilun uudelleen esiin. Oireilu ja hoidon tarve eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon ortopedian, traumatologian ja kirurgian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan käytettävissä olleista asiakirjoista ilmeneviin hoito- ja tutkimuskäynteihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin. Karjalainen toteaa lausunnossaan mm. että käsikirurgin vastaanotolla 11.4.2016 on todettu diffuusia aristusta kyynärseudun ulkosivun lihaksessa ja sen olkaluun kiinnityksessä sekä myös värttinähermon aristusta reitillä. Testeissä ei ole havaittu kipua ja liikeradat ovat olleet kunnossa. Olkavarrenluun sivunivelnastoissa on ollut lievä aristusta. Käsikirurgi on esittänyt tehtäväksi hermoratatutkimuksen ja magneettitutkimuksen. Karjalaisen lausunnon mukaan hermoratatutkimuksessa todettiin värttinähermon pinteen jälkitila, toipunut, ei muuta hermovaurioon viittaavaa ja magneettitutkimuksessa lisääntynyt neste värttinäluun ja olkavarrenluun välisessä nivelessä. Hoidoksi määräytyi fysioterapia ja tulehduskipulääkitys sekä sairausloma.

Kontrollissa 19.12.2016 kliinisessä tutkimuksessa värttinäluun ja olkavarrenluun välisessä nivelessä ei ole havaittu aristusta. Liikkuvuus on ollut hyvä, värttinähermon kulkualueella on ollut aristusta ja vastustettu sisäkierto on aiheuttanut oiretta. Karjalaisen mukaan käsikirurgi on arvioinut pitkittyneen oireilun johtuvan värttinähermon uusineesta pinteestä ja esittänyt hermon vapautusta tehtäväksi. Sairauslomaa jatkettiin.

Leikkauksessa 27.1.2017 on värttinähermo ollut arven peitossa ikään kuin alueella olisi ollut verenpurkaumaa. Hermoa vapautettiin edeten haarojen osalta seitsemän sentin matkan. Karjalainen kertaa lisäksi kontrollikäyntien 14.3.2017 sekä 28.4.2017 tiedot.

Karjalainen toteaa lausunnossaan, että pitkittynyt oireisto johtuu jo aiemmin todetusta ja hoidetusta värttinähermon pinnetilasta kehittyneine arpimuutoksineen. Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman 31.1.2016 johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien vastuusairaalan (keskussairaalan) käsikirurgin vastaanottokäynti, jolloin päädyttiin konservatiiviseen hoitoon.

Karjalainen katsoo, että asiakkaan pitkittynyttä oireistoa ja työkyvyttömyyttä vastuusairaalan (keskussairaalan) käsikirurgin vastaanottokäynnin jälkeen ei voida pitää esitetyn vahinkotapahtuman seuraamuksena eikä vastaanottokäynnin yhteydessä tehdyn hoitopäätöksen perusteella vahinkotapahtuman yhteydessä voida todeta aiheutuneen rakenteiden vaurioita. Karjalainen toteaa lisäksi, että myöskään myöhemmin tehdyssä hermoratatutkimuksessa ei ole todettu muuta hermovaurioon viittaavaa ja aiemmin vapautetun värttinähermon on todettu toipuneen eikä sittemmin suoritettua hermon uutta vapautustoimenpidettä voida pitää vahinkotapahtuman johdosta perusteltuna.

Vakuutetun kuuleminen

FINE on vakuutussopimuslain 68 § mukaisesti varannut vastuuvakuutuksen vakuutetulle (jäähallikiinteistöyhtiö) tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapaukseen sovellettavien toiminnan vastuuvakuutuksen yhteisten ehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 1 mukaan vastuuvakuutuksesta korvataan vakuutetun voimassa olevaan oikeuteen perustuvaa vahingonkorvausvelvollisuutta vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan välisen vastuuvakuutussopimuksen mukaisesti.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, ovatko asiakkaan pitkittynyt oireilu ja leikkaushoidon tarve olleet syy-yhteydessä 31.1.2016 sattuneeseen liukastumisvahinkoon. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan vahingosta ei ole aiheutunut vastuuvakuutuksen omavastuuosuuden ylittäviä kustannuksia. Asiakas on hakenut korvausta kyynärpään oireilusta aiheutuneista lääkärikuluista sekä 27.1.2017 tehdystä leikkauksesta.

Henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Näyttövelvollisuus vahinkotapahtuman ja korvausvaatimuksen mukaisen vamman syy-yhteydestä on korvauksen hakijalla.

Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen.

Asiakas on 31.1.2016 sattuneen kaatumisen jälkeen hakeutunut seuraavana päivänä terveyskeskukseen, sekä myöhemmin työterveyslääkärille, keskussairaalan käsikirurgian poliklinikalle ja sittemmin myös häntä aiemmin hoitaneen käsikirurgin vastaanotolle. Käsikirurgin suosituksesta käteen tehtiin hermoratatutkimus ja magneettitutkimus. Oireilun edelleen jatkuessa käteen päädyttiin tekemään värttinähermon vapautusleikkaus 27.1.2017.

Asiakas on vedonnut käsikirurgin toteamukseen leikkauskertomuksessa siitä, että radiaalihermo on ollut osittain arven peitossa ikään kuin alueella olisi ollut hematoomaa. Asiakas katsoo, että hematooma on johtunut kaatumisen yhteydessä aiheutuneesta sisäisestä verenvuodosta. Käsikirurgi on myös E-lausunnossa 1.9.2016 todennut, että asiakkaan tila sopii kliinisesti trauman jälkeiseen radialiksen residivoituneeseen (eli värttinähermon uusiutuneeseen) pinteeseen. Asiakas on korostanut käden olleen kunnossa ja kivuton ennen kaatumista 31.1.2016.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että asiakkaalle on aiheutunut 31.1.2016 tapahtuneessa vastuuvahingossa oikean kyynärseudun ruhjevamma. Vakuutusyhtiö on viitannut asiakkaalla aiemmin oikeassa kyynärpäässä olleeseen lateraaliseen epikondyliittiin, eli olkavarrenluun ulomman nivelnastan lihaskiinnityksen ärsytystilaan (ns. tenniskyynärpää), jota on hoidettu kaksi kertaa leikkauksella. Vakuutusyhtiö on katsonut, että ruhjevamma on provosoinut tapaturmasta johtumattoman oireilun esiin, ja että oireilu ja hoidon tarve eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan.

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon ortopedian, traumatologian ja kirurgian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Matti Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan pitkittynyttä oireistoa ei voida pitää esitetyn vahinkotapahtuman seurauksena. Karjalaisen mukaan konservatiivisen hoitopäätöksen perusteella vahinkotapahtuman yhteydessä ei ole todettu aiheutuneen rakenteiden vaurioita. Myöskään hermoratatutkimuksessa ei ole todettu hermovaurioon viittaavaa. Karjalaisen mukaan pitkittynyt oireisto johtuu aiemmin todetusta ja hoidetusta värttinähermon pinnetilasta kehittyneine arpimuutoksineen eikä nyt suoritettua hermon uutta vapautustoimenpidettä ei voida pitää vahinkotapahtuman johdosta perusteltuna.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa ortopedian, traumatologian ja kirurgian erikoislääkäri Matti Karjalaisen asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei 31.1.2016 vahinkotapahtumassa ole rakenne- ja hermovaurioiden puuttuessa osoitettu aiheutuneen vammoja, joiden johdosta olisi aiheutunut pitkittynyt kipuoireilu ja leikkaushoidon tarve.

FINE katsoo, ettei asiakkaan pitkittyneen oikean kyynärpään kipuoireilun ja leikkaushoidon tarpeen ole osoitettu olleen syy-yhteydessä 31.1.2016 sattuneeseen vastuuvahinkoon. FINEn käytössä olleiden selvitysten mukaan vakuutusyhtiön korvattavaksi katsoneesta ruhjevammasta ei ole aiheutunut vastuuvakuutuksesta korvattavissa olevia kustannuksia vakuutuksen omavastuuosuuden ylittävää määrää.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Salo