Tapahtumatiedot
A (s. 1969) oli 5.3.2015 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan 2.9.2012 ravintolassa ollessaan noin klo 02.00 kaatunut portaikossa pudoten noin 15 porrasta alaspäin lyöden päänsä, vasemman olkapäänsä, niskan alueen ja alaraajat.
A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta aivovamman ja niskan retkahdusvamman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksessään 20.7.2015 asiantuntijalääkäri L:n lausuntoon, jonka mukaan A:lle ei ole jäänyt tapaturmasta erikseen arvioitavissa olevaa pysyvää haittaa. Lausunnon mukaan ensivaiheen tiedot eivät viittaa aivovammaan, eivätkä merkittävään kaularankavammaan. Aivojen kuvantamistutkimuksissa ei ole havaittu vammamuutoksia. Pelkästään myöhemmin todettujen epäspesifien neuropsykologisten oireiden ja löydösten perusteella aivovammadiagnoosia ei voida asettaa. A:lle ei voida todeta syntyneen tapaturmassa aivovammaa tai sellaisesta johtuvaa pysyvää toiminnallista haittaa. Lausunnon mukaan yksityisellä lääkäriasemalla suoritettua kaularangan magneettikuvausta pidetään siinä määrin vakiintumattomana ja epäluotettavana, että sen tuloksen perusteella ei voida katsoa syntyneen myöskään pysyvää toiminnallista haittaa jättänyttä kaularankavammaa. Vakuutusyhtiö ei maksanut korvausta pysyvästä haitasta.
Asiakkaan valitus
A vaatii, että vakuutusyhtiö maksaa hänelle pysyvästä haitasta haittaluokkaa 11 vastaavan korvauksen. A kuvaa valituksessaan saamiaan vammoja, niihin liittyneitä oireita ja alkuvaiheessa tehtyjä tutkimuksia. Yrittäjänä toimiva A yritti palata työhönsä sairausloman jälkeen, mutta joutui hakeutumaan uudestaan lääkäriin 5.3.2013 puheen tuottamisen vaikeuksien ja alentuneen toimintakyvyn johdosta. Neurologin ja neuropsykologin tutkimusten perusteella A:lle vahvistettiin aivovammadiagnoosi ja hänellä todettiin myös niskan retkahdusvamma. Erotusdiagnostisissa tutkimuksissa muut oirekuvan mahdolliset syyt suljettiin pois. Vuonna 2015 toteutetun, yhteensä 5 - 6 viikon kestoisen moniammatillisen laitoskuntoutusjakson aikana tehdyissä tutkimuksissa todettiin sama neuropsykologinen oirekuva. Tammi-helmikuussa 2016 ollut työkokeilu jouduttiin keskeyttämään 10 päivän työskentelyn jälkeen.
A viittaa häntä hoitaneiden lääkärien lausuntoihin, joiden mukaan aivovammasta ja niskan retkahdusvammasta jäänyt haitta vastaa haittaluokkaa 11. Vammaa koskevat alkuvaiheen tiedot viittaavat keskivaikeaan tai vaikeaan aivovammaan. A:lla on todettu noin kuukauden mittainen posttraumaattinen amnesia. A:lla on vaikeita oireita, kuten selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikkeneminen, joka haittaa merkittävästi hänen jokapäiväistä toimintaansa. A:n sosiaalinen toimintakyky on vammautumisen jälkeen selvästi heikentynyt ja hänen persoonallisuutensa on jossain määrin muuttunut. Hän oli ennen vammautumista erittäin sosiaalinen ja toimi muun muassa paikallisen yrittäjäjärjestön puheenjohtajana. Vammautumisen jälkeen A on joutunut luopumaan järjestötoiminnasta ja on syrjäänvetäytyvämpi. A:lla on toistetuissa neuropsykologisissa tutkimuksissa todettu kielellisiä häiriöitä ja hän tarvitsee läheistensä apua ja ohjausta arjessaan.
A:n näkemyksen mukaan vakuutusyhtiön käyttämän asiantuntijalääkäri L:n lausunnossa on lukuisia merkittäviä epätarkkuuksia. A löi hoitoasiakirjoista ilmenevällä tavalla takaraivonsa ja koko päänsä, ei pelkästään päälakeaan. Lausunnossa ei ole lainkaan kuvattu tapaturmaa seuraavana päivänä (3.9.2012) ollutta lääkärikäyntiä, kotipaikkakunnan yliopistosairaalan traumapäivystyskäyntiä 4.9.2012 ja ambulanssin käyntiä A:n kotona 5.9.2012. Myös myöhempien hoitokäyntien ja niiden yhteydessä todettujen oireiden ja löydösten kuvaukset ovat puutteellisia. A:ta koskevissa alkuvaiheen kirjauksissa on toistuvia aivovammaan viittaavia merkintöjä. Oirekuva ei ole asiantuntijalääkäri L:n esittämällä tavalla alkanut vasta vuoden viiveellä, vaan heti onnettomuuden jälkeen.
Aivovammadiagnoosi ei ole A:n tapauksessa perustunut pelkästään neuropsykologisiin tutkimuksiin. Aivovammaa ei usein voida todeta millään yhdellä yksittäisellä tutkimuksella. Kuvantamistutkimuksissa tehty löydös ei ole diagnoosin edellytys, kuten vakuutusyhtiöt A:n mukaan vakiintuneesti esittävät. A:ta tutkineet lääkärit ovat asettaneet aivovammadiagnoosin Käypä hoito – suosituksen kriteerien pohjalta tehdyn kokonaisarvion perusteella huomioiden muun muassa sen, että A on kaatuessaan kiistatta lyönyt päänsä. Kaatuminen ja kivisten rappusten alas kieriminen on ollut vammaenergialtaan suuri ja vähintäänkin riittävä mekanismi aiheuttamaan aivovamman. Kaatumiselle on ollut silminnäkijä.
A:lla on todettu tapaturman jälkeinen muistiaukko. Valitettavasti muistiaukon olemassa oloa on tutkittu kunnolla vasta joulukuussa 2013 (tapaturma sattui 2.9.2012). A:n mukaan tämän löydöksen luotettavuutta arvioitaessa on huomioitava, että tutkimusten mukaan jälkikäteen arvioitu posttraumaattinen muistinmenetys on usein yhtenevä heti onnettomuuden jälkeen tehtyjen tutkimusten kanssa.
A:n omaisten mukaan hän on ollut putoamisen jälkeisenä yönä ja päivänä sekava. A:lla on todettu kaatumisen jälkeen paikallista aivovauriota osoittavia neurologisia oireita, kuten vapinaa, päänsärkyä, muistivaikeuksia, väsyvyyttä sekä tasapainovaikeuksia. Hänellä on todettu myös ajoittaista nykinää, tuntohäiriöitä sekä puutuneisuutta vasemmassa yläraajassa. A:n tapauksessa kyse on käypä hoito – suosituksessa asetetut kriteerit täyttävästä aivovammasta. Aivovammadiagnoosia tukee kolmessa toistetussa neuropsykologisessa tutkimuksessa todettu aivovamman aiheuttamaksi sopiva laaja-alainen neuropsykologinen oirekuva, joka on alkanut tapaturman jälkeen.
A on saanut pudotessaan myös niskan retkahdusvamman, joka on vammamekanismin johdosta syntynyt tilanteessa käytännössä väistämättä. Retkahdusvamman oireina ovat olleet kaularankakipu, huimaus, tasapainovaikeudet ja pahoinvointi. Oireet ovat alkaneet heti tapaturman jälkeen. Lisäksi A:lla oli onnettomuutta seuraavina päivinä tahdosta riippumatonta vapinaa, nykinää, tuntohäiriöitä sekä puutuneisuutta vasemmassa yläraajassa. A:lla olevasta oirekuvasta on vaikea eritellä, mitkä oireet johtuvat puhtaasti aivovammasta ja mikä niskan retkahdusvammasta. Oireistosta kokonaisuutena aiheutuu kuitenkin A:lle laaja-alainen ja hankala oirekuva, joka alentaa hänen työ- ja toimintakykyään merkittävästi.
Vakuutuslautakunnan hankkiman neurologian alan asiantuntijalausunnon (neurologian erikoislääkäri Timo Pietilä) osalta antamassaan lausumassa A kritisoi lausuntoa ja sen johtopäätöksiä, ja esittää oman näkemyksensä eräistä lausunnossa esitetyistä seikoista ja eri vaiheessa todettujen löydösten merkityksestä. A toteaa, että hän oli ennen tapaturmaa täysin työkykyinen yrittäjä. Vahinkotapahtumassa kyse on ollut päähän kohdistuneesta, korkeaenergisestä tapaturmasta. Aivovamman aiheuttamaksi sopiva oireisto on alkanut heti tapaturman jälkeen. A on sairauslomansa päätyttyä 30.9.2012 yrittänyt palata työhönsä, koska päivystyksessä hänelle kerrottiin, että oireiden pitäisi mennä ajan kanssa ohi. Töihin palaaminen on tapahtunut taloudellisista syistä, koska yksityisyrittäjänä ja yksinhuoltajana A:n ja hänen perheensä toimeentulo edellyttää sitä, että hän käy töissä. Oireet eivät kuitenkaan menneet ohi, eikä työnteosta tullut mitään ja A uupui. A:n läheiset huolestuivat hänessä tapahtuneesta muutoksesta. He saivat A:n uudelleen lääkärille 5.3.2013. Neurologin hoitoon A pääsi ensimmäisen kerran 12.3.2013 ja on tästä eteenpäin ollut asianmukaisessa hoidossa.
A viittaa neuropsykologisten tutkimusten tuloksiin, joiden mukaan hänellä on muistiaukko tapaturmaan liittyen. Myös erikoislääkäri Pietilä viittaa ensimmäisen neuropsykologisen tutkimuksen havaintoihin, joiden mukaan ”aamuyöstä seuraavaan päivään kuvataan jonkin asteista katkonaisuutta”. A kuitenkin huomauttaa, että muistiaukko ei pääty ensimmäiseen muistikuvaan, eikä orientaation testaaminen riitä muistiaukon tutkimiseksi (Käypä hoito – suositus).
Erikoislääkäri Pietilä on arvostellut kuntoutusjaksolla tehtyä uutta arviota A:n muistiaukon pituudesta. A huomauttaa, että joulukuuhun 2017 asti Käypä hoito – työryhmä oli sitä mieltä, että PTA (posttraumaattinen amnesia) voitiin arvioida jälkikäteen (vuoden 2008 PTAn arviointi). Vasta joulukuussa 2017 julkaistussa uudessa Käypä hoito – suosituksessa katsottiin osittain saman lähdeaineiston perusteella, ettei jälkikäteen tehtyä arviointia enää pidetä tarkkana lievien aivovammojen kohdalla (uusi PTA:n arviointia koskeva suositus).
A pääsi aivojen magneettikuvaukseen maaliskuussa 12.3.2013, eli vasta 6 kuukautta tapaturman jälkeen. Jotta tutkimuksella olisi ollut diagnostisesti merkitystä, magneettikuvaus olisi A:n onnettomuuden sattuessa voimassa olleen vuoden 2008 Käypä hoito – suosituksen (s. 11) mukaan pitänyt tehdä kahden viikon kuluessa vammautumisesta. A:n mukaan on yleisesti tunnettu lääketieteellinen tosiseikka, että kuvantamislöydökset normalisoituvat ajan kuluessa. Keskivaikean aivovamman saaneilla jopa noin 25 – 50 %:ssa tapauksista magneettilöydös normalisoituu jo kuukauden kuluessa (Käypä hoito – suositus, s. 10). A katsoo kuvantamislöydösten puuttumisen 6 kk tapaturman jälkeen osoittavan vain sen, että kuvantamistutkimukset tehtiin liian myöhään. Löydöksen puuttuminen ei kuitenkaan poissulje aivovammaa. A:n mielestä hänen tapauksessaan neuropsykologisen kuntoutuksen alkaminen vasta helmikuussa 2014 on vaikuttanut siihen, ettei kuntoutumista ole tapahtunut heti tapaturman jälkeisinä kuukausina.
A toteaa vielä, etteivät erikoislääkäri Pietilän mainitsemat turvotukset ole myöskään A:n mielestä tyypillisiä aivovamman jälkioireita. Ne ovat liittyneet A:n tapaturmassa saamaan niskan retkahdusvammaan. Myöskään erikoislääkäri Pietilä ei ole pystynyt esittämään tapaturmassa aiheutuneiden vammojen lisäksi mitään muuta mahdollista selittävää syytä A:n nykyiselle oireistolle. Kaularankatuki tuskin voi aiheuttaa A:lla todettuja neuropsykologisia oireita. A:n mukaan aivovamman primääri vaikeusaste ei automaattisesti kuvaa jälkitilan vaikeusastetta (vuoden 2008 Käypä hoito – suositus, s. 19). Pysyvän haitan arvioinnin kannalta merkitystä on nimenomaan vamman jälkitilan vaikeusasteella.
A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle sisarensa B:n laatiman kirjoituksen tilanteestaan. B kuvaa kirjoituksessaan A:ta ja A:ssa vahinkotapahtuman jälkeen havaitsemiaan muutoksia. A:n mukaan B on antanut kuvauksensa A:n sisarena, mutta myös läheisenä työtoverina. Myös uudessa Käypä hoito – suosituksessa suositellaan vammautuneen läheisten haastattelua.
Vakuutusyhtiön vastineiden johdosta A on lausunut, että hänelle aiheutuneen pysyvän toiminnallisen haitan luokitusta koskeva arvio perustuu 6 viikon kestoisella moniammatillisella laitoskuntoutusjaksolla ja 3 vuoden aikana yliopistollisessa sairaalassa tehtyihin tutkimuksiin. A jättää Vakuutuslautakunnan arvioitavaksi, mihin kohtaan asteikolla 1 – 11 hänelle jäänyt pysyvä haitta asettuu.
Vakuutusyhtiö on vedonnut Helsingin Sanomien artikkeliin, jonka tietojen pohjalta A:ta hoitaneita tahoja ei voida vakuutusyhtiön mielestä pitää luotettavina. A toteaa, että vakuutusyhtiöt ovat oikeudenkäynneissä pyrkineet usein vetoamaan kyseiseen artikkeliin kantansa tueksi, mutta käräjäoikeudet ovat kieltäytyneet ottamasta artikkelia todisteena vastaan. A:n mielestä artikkelilla ei ole todistusarvoa asiassa. Toisin kuin vakuutusyhtiö on arvioinut, yhtiölle asiantuntijalausunnon antanutta L:ää ei voida pitää riippumattomana asiantuntijana, koska vakuutusyhtiö on maksanut L:lle asiantuntijalausunnon laatimisesta.
Vakuutusyhtiön vetoaman korkeimman oikeuden ennakkoratkaisun KKO 2018:50 osalta A toteaa, että KKO on ottanut kantaa syy-yhteyteen monessa muussakin ennakkoratkaisussaan. A viittaa kantansa tueksi ennakkoratkaisuihin KKO 2010:65 (kohta 10), KKO 2012:12 (kohdat 15 - 16), KKO 2012:73 (kohta 5) KKO 2012:97 (kohdat 16 - 17), KKO 2014:8 (kohta 10) ja KKO 2014:15 (kohdat 9 ja 14).
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää vastineessaan A:n vaatimukset perusteettomina. Yhtiö katsoo, että A:n oirekuva ei ole syy-yhteydessä 2.9.2012 sattuneeseen tapaturmaan, eikä A:lle ole jäänyt tapaturman johdosta pysyvää haittaa. Yhtiö viitaa asiantuntijalääkäri L:n antamaan asiantuntijalausuntoon.
Vakuutusyhtiö katsoo, että sen korvausvelvollisuus asiassa voi perustua vain vahinkotapahtuman ja vahinkoa kärsineen pysyvän haitan väliseen syy-yhteyteen. Korkein oikeus on ennakkoratkaisussaan KKO 2018:50 ottanut kantaa syy-yhteyden arviointiin aivo- ja kaularankavammoissa. KKO on katsonut, että vakiintuneesti korvausta vaativan tulee osoittaa, että korvauksen edellytykset täyttyvät ja syy-yhteys on olemassa. Syy-yhteyden arvioinnissa avainasemassa on lääketieteellinen selvitys, vaikka lopulta syy-yhteysarvio onkin luonteeltaan juridista. KKO:n mukaan tuoreinta yleisesti lääketieteessä hyväksyttyä näkemystä edustaa vuonna 2017 päivitetty Käypä hoito -suositus, jota on syytä pitää arvioinnin pohjana. Päivityksen jälkeen aikaisemmin voimassa olleilla Käypä hoito -suosituksilla ei ole syy-yhteysarvion kannalta vastaavaa merkitystä. Vakuutuskorvauksen ollessa kyseessä huomioon tulee lisäksi ottaa vakuutusoikeudelliset lähtökohdat, joiden mukaisesti pyritään vakuutustapahtumien yhdenmukaiseen käsittelyyn ja johdonmukaiseen korvauslinjaan (erityisesti kohdat 143 ja 148).
Vakuutusyhtiön mukaan portaissa kaatumisen mekanismi on mahdollisesti voinut olla riittävä aiheuttamaan aivo- ja kaularankavamman. A on ilmeisesti kolauttanut kaatumisen yhteydessä päänsä. Muut alkuvaiheen tiedot eivät kuitenkaan viittaa aivovamman diagnostisten kriteerien täyttymiseen. Alkuvaiheen tiedoissa on kirjattu, että A:lla ei ole ollut tajuttomuutta tai amnesiaa (muistiaukkoa) ja aivohermojen osalta ei ole ollut poikkeavaa löydöstä. A:lla ei ole kirjattu henkisen tilan muutosta tai neurologisia oireita. Kirjauksen 3.9.2012 mukaan A:n on kuvattu olleen yleistilaltaan hyvä ja asiallinen ja neurologiselta statukseltaan normaali. 4.9.2012 on kirjattu sormen nykimistä, mutta kuvantamistutkimuksilla ei ole saatu näyttöä aivovammasta, joten potilas on kotiutettu hyvävointisena. Vielä 5.3.2013 A:n neurologisen statuksen on kirjattu olevan normaali.
Ensimmäiset kirjaukset muistiaukosta ovat 9.12.2013 tehdystä neuropsykologisesta tutkimuksesta, jolloin muistiaukkokin näyttäytyy kirjauksissa vielä epävarmana. Ajan kuluminen vaikuttaa Käypä hoito -suosituksen mukaan muistiaukon arvioinnin luotettavuuteen ja arvioidun muistiaukon keston pituuteen. Vakuutusyhtiön mukaan tämä heikentää vasta yli vuotta myöhemmin tehdyn arvion luotettavuutta. Varsinkaan vuonna 2015 tehdylle arviolle muistiaukosta ei tule antaa painoarvoa.
Kaularankavamman osalta ensivaiheen tiedoissa A:lla on mainittu olleen lievää aristusta niskassa, mutta kaularanka on liikkunut kaikkiin suuntiin moitteetta. Kaularangan liike on ollut 3.9.2012 edelleen normaali ja aristamaton. Vakavammasta kaularankavammasta on saatu viitteitä ainoastaan niin sanotulla toiminnallisella magneettikuvauksella. Korkein oikeus on ennakkoratkaisussaan KKO 2018:50 katsonut, että tällainen kaularangan funktionaalinen magneettikuvaus ei ole yleisesti lääketieteellisesti hyväksytty tutkimusmenetelmä (kohta 175). Siksi menetelmällä saaduille tuloksille kaularankavammasta ei tule antaa merkitystä, kun muu näyttö ei tue tutkimustulosta. Kirjausten perusteella asiassa jää epätodennäköiseksi, että tapaturmalla 2.9.2012 ja oirekuvalla olisi syy-yhteys. Tätä päätelmää tukee myös se, että erikoislääkäri Pietilä on esittämillään perusteilla arvioinut, että oireiston vakuutusoikeudellinen syy-yhteys tapaturmaan on epätodennäköinen ja pään vamma ei täytä edes lievän aivovamman kriteerejä, minkä lisäksi oireistoa on voinut pahentaa niskatuen käyttö. Myös asiantuntijalausunnon vakuutusyhtiölle antanut L on lausunnossaan esittämillään perusteilla päätynyt siihen, että vakuutetulle ei voida todeta syntyneen tapaturmasta aivovammaa tai pysyvää toiminnallista haittaa eikä pysyvää toiminnallista haittaa jättänyttä kaularankavammaa. Syy-yhteys tapaturman 2.9.2012 ja kuvattujen oireiden välillä jää vakuutusyhtiön mukaan näyttämättä toteen.
Mikäli Vakuutuslautakunta katsoisi, että A:n oirekuva on syy-yhteydessä aivovammaan tai kaularankavammaan, vakuutusyhtiö katsoo toissijaisesti, että hoitavana lääkärinä olleen H:n arvio haittaluokasta 11 ei ole luotettava. Haittaluokka tulee arvioida kummankin vamman osalta erikseen ja laskea yhteen sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaisesti. Koska diagnostiset tiedot eivät viittaa vaikeaan aivovammaan tai vakavaan kaularankavammaan, ei ole todennäköistä, että tapaturmasta olisi seurannut kummankaan osalta vaikeaa jälkitilaa vastaava pysyvä haitta. Siten myöskään yhteenlaskettu haittaluokka ei voi olla vaikean aivovamman jälkitilaa tarkoittavaa haittaluokkaa 11 vastaava.
Vakuutusyhtiö katsoo, että A:ta hoitaneista lääkäreistä ainakin T:llä ja H:lla sekä yleisesti kuntoutuslaitoksella, jossa A on ollut hoidettavana, on julkisuudessa esitettyjen tietojen perusteella valtavirrasta poikkeavia näkemyksiä aivovammadiagnostiikassa. Nämä tahot ovat saaneet julkisuudessa kritiikkiä siitä, että he eivät noudata yleisesti lääketieteessä hyväksyttyjä lähtökohtia aivovammadiagnostiikassa. Annettuja lausumia ei vakuutusyhtiön mukaan voida tältä osin pitää luotettavina perusteina asian ratkaisemiselle. Vakuutusyhtiö viittaa Helsingin Sanomien artikkeliin 25.3.2018. Yhtiön mielestä hoitavien lääkärien arvioita ei voida yleisestikään ottaen pitää yhtä objektiivisina kuin riippumattomien asiantuntijoiden.
Vakuutusyhtiö pitää erikoislääkäri Pietilän lausuntoa asianmukaisena. Yhtiö katsoo, että A:n sisar B:n antamalle lausumalle ei tule antaa asian ratkaisemisessa merkitystä. B:n arvioihin on voinut vaikuttaa sisarusten välinen läheinen suhde, eikä kuvausta ole siksi pidettävä luotettavana. B:llä ei myöskään ole aihealueesta sellaista asiantuntemusta, joka mahdollistaisi syy-yhteyden arvioinnin. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan lausuma ei osoita siinä kuvattujen seikkojen syitä, vaan ainoastaan kuvaa vakuutetulle läheisen henkilön subjektiivista näkemystä muutoksista.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään lääketieteellisenä selvityksenä B1-lääkärinlausunnot 30.4.2015 ja 3.11.2015 sekä E-lääkärinlausunnot 5.3.2013, 12.3.2013, 4.6.2013 ja 12.6.2015. Lisäksi lautakunnalla on ollut käytössään sairauskertomusmerkintöjä ajalta 2.9.2012 – 9.2.2013, lukuisia neuropsykologien lausuntoja, INSURE-kuntoutusjaksoa 23.2. – 13.3., 16.3. - 27.3. ja 8.6 – 12.6.2015 koskevat kuntoutusyhteenvedot sekä kuntoutusjaksoon liittyvät muut lausunnot. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu Kelan lomakkeelle laadittu selvitys ja korvaushakemus, joka koskee sairaankuljetuksen käyntiä A:n kotona 5.9.2012.
Sairauskertomusmerkintöjen mukaan A on 2.9.2012 klo 02.10 ravintolassa ollessaan ollut kävelemässä portaita, kun hän oli horjahtanut ja tullut 20 porrasta alaspäin kolauttaen takaraivonsa ja koko päänsä. A hakeutui yliopistosairaalan päivystykseen. Tajuttomuutta tai muistinmenetystä ei alkuvaiheessa ollut ilmennyt. Tutkimuksissa kaularangan liikkeet on todettu hyviksi, heijasteissa ei ole ollut puolieroja eikä aivohermoissa poikkeavaa. Päälaella on todettu tunnusteltaessa arkuutta. Vasemman olkavarren alaosassa, oikeassa käsivarressa ja molempien polvien alapuolella on havaittu suuret mustelmat ja vasemman polven alapuolella on ollut tikkejä vaatinut haavauma. A on kotiutettu.
A on käynyt 3.9.2012 yleislääkärin vastaanotolla. Tuolloin neurologisessa statuksessa ei havaittu poikkeavaa. Käyntiä koskevien merkintöjen mukaan kaatumiseen ei ole liittynyt tajuttomuutta tai muistikatkoksia. Kaularangan liikkeet ovat olleet normaalit ja aristamattomat. Pään alueella ei ole ollut selkeitä kuhmuja, mutta niskalihasten kiinnityskohdissa on ollut lievää arkuutta. A:n yleistila on ollut hyvä ja hänet kuvataan asialliseksi. A:lle on kirjoitettu lääkärinlausunto suunnitellun matkan peruttamiseksi.
Seuraavana päivänä 4.9.2012 yleislääkäri on lähettänyt A:n yliopistosairaalan päivystykseen jatkuneiden oireiden vuoksi. A:lla on ollut päänsärkyä, huimausta, pahoinvointia ja aristusta kaularangan alueella. Sairauskertomustekstin mukaan kaatumiseen ei ilmeisesti ole liittynyt tajunnanmenetystä ja A on muistanut tapahtumat. A on kertonut vasemmassa kädessä olleen ajoittaista nykinää ja yläraajan alueella esiintyneen tuntohäiriöitä. A on ollut aikaan ja paikkaan orientoitunut, eikä statuksessa ole ollut poikkeavia löydöksiä havaittavissa, tuntopuutoksista ei ole mainintaa. A:lle on tehty pään tietokonetomografiatutkimus (TT), jossa ei todettu poikkeavaa. Myöskään kaularangan TT-tutkimuksessa ei ole ollut havaittavissa poikkeavaa. Keuhkojen röntgentutkimuksessa ei ole todettu selkeää poikkeavaa. Vasemmalla keuhkon alaosassa on ollut iskuvammaan sopivaa tiiviyttä, mutta alueella ei ole ollut arkuutta. A on kotiutunut hyväkuntoisena.
A on 12.3.2013 (noin 6 kk edellisen vastanottokäynnin jälkeen) käynyt neurologin vastaanotolla. Tuolloin A:lla on kuvattu useita oireita, muun muassa väsyneenä lukiessa esiintyneitä vaikeuksia, tasapainossa ollutta häiriötä ja pään jomotusta. A:lla on esiintynyt voimakasta väsymistä ja hänen aloitekykynsä mainitaan heikentyneeksi. Statuksessa ei ole ollut havaittavissa juurikaan poikkeavaa, ainoastaan sokkokävelyssä on esiintynyt oikealle/eteen siirtymistä.
A:lle on tehty 17.4.2013 neuropsykologinen tutkimus. Tutkimuksessa todettiin viitteitä reaktiivisesta depressiivisistä oireista, uupumista, itkuisuutta ja keskittymisvaikeuksia. Tutkimuksessa todettiin nopea, mutta epätarkka prosessointityyli. Kielellinen työmuisti oli kapeutunut. A:n muisti- ja oppimistoiminnoissa havaittiin vaihtelevia suorituksia kuormitukseen ja työmuistivaikeuksiin liittyen. Eniten työtä haittaavina piirteinä on ollut nopea väsyminen. A:lle on mietitty osa-aikaisen kuntoutustuen mahdollisuutta ja hänelle on suositeltu aivovammapoliklinikan arviota.
A on ollut yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikalla arviokäynnillä 1.8.2013. Sairauskertomuksen mukaan A oli palannut työhön 1.10.2012, mutta työtehtävien suorittamisessa oli ollut vaikeutta. A:lla esiintyi herkästi huojumista seistessä ja hän oli hukkaillut puhelintaan, minkä lisäksi hänellä oli ollut vaikeuksia lähimuistissa, uupumista ja aloitekyvyttömyyttä. A:lla oli ollut myös kömpelyyttä, yleistä jähmeyttä, ylävartalon turvottelua ja kärsimättömyyttä. Sairauslomalle A oli jäänyt 4.6.2013. A:lla todettiin niskassa aristusta tunnusteltaessa ja ääriasennossa oli jonkin verran kipuja. Silmien seurantaliikkeissä olivat sakkadiset (nykäyksenomaiset) liikkeet vaikeammat vasemmalle. Pään magneettikuvauksessa (MRI) ei ole todettu normaalista poikkeavaa.
A:lle on asiakirjojen mukaan tehty aivojen traktografiatutkimus, jossa löydös oli normaali. Lääkityksenä A:lle kokeiltiin Exelon -laastareita, joista ei ollut hyötyä. A:lle suositeltiin neuropsykologista kuntoutusta, kaularangan toiminnallista magneettikuvausta, neuropsykologin kontrollitutkimusta ja psykiatrin konsultaatiota. Unipolygrafiassa havaittiin kohtalainen periodinen Iiikehäiriö, ei kovin merkittävää hengityskatkostaipumusta. Neuro-oftalmologinen tutkimus on ollut normaali. Pään positroniemissiotomografiatutkimus (PET) on myös ollut normaali. Kaularangan toiminnallisessa MRI-tutkimuksessa todettiin molemmin puolin kallonpohjan ja niskanikamien välillä olevien alariaaliligamenttien kirkassignaalisuutta, jonka tulkittiin liittyvän ligamenttiruptuuraan.
A:lle on tehty lähete neuropsykologiseen tutkimukseen, suositeltu tukikaulurin käyttämistä ja tehty lähete lymfaterapiaan. A:lle on tehty psykiatrinen arvio, jonka mukaan A ei itse tunnista mielialaoireita, eikä tutkimuksessa anna kuvaa mielialahäiriöstä tai masennuksesta.
A:lle on tehty neuropsykologinen tutkimus 9.12.2013. Tutkimusta koskevien kirjausten mukaan A:lla on ollut muistinmenetystä lähinnä putoamisesta itsestään ja muistikuvat onnettomuuspaikalta ja vahinkotapahtuman jälkeen yliopistosairaalan päivystyksestä ovat yhtenäisiä. Aamuyöstä seuraavaan päivään muistikuvissa on ollut jonkinasteista katkonaisuutta. Neuropsykologisessa tutkimuksessa A:lla todettiin kognitiivisen prosessoinnin hidastumista, lisääntynyttä virhealttiutta ja muistitoimintojen heikentymistä. Myös lievää lyhytjännitteisyyttä ja impulsiivisuutta oli havaittavissa. A:n väsyminen oli voimakasta, mikä heikentää suorituskykyä. Suoriutuminen verrattuna huhtikuussa 2013 tehtyyn tutkimukseen oli pääosin samantasoista.
A on ollut kuntoutuslaitos X:ssä kuntoutusjaksolla ja neuropsykologisissa arvioissa huhti-kesäkuussa 2015. Posttraumaattinen muistikatkos on tuolloin arvioitu noin kuukauden mittaiseksi. A:n kognitiivisessa oirekuvassa keskeisinä löydöksinä on todettu prosessoinnin hitautta, lisääntynyttä virhealttiutta ja muistitoimintojen heikentymistä. Toiminnan säätelyssä ja kontrollissa sekä tarkkaavaisuudessa on ollut vaikeuksia. Tason laskua on ilmennyt vaativimmissa päättelytoiminnoissa, minkä lisäksi on todettu väsymistä ja kuormittumista. A:ta ei ole pidetty työkykyisenä. Fysioterapeutin arviossa on arvioitu fyysisen kunnon olevan saman ikäisiin naisiin verrattuna huomattavasti madaltunut. A:lla on todettu turvotusta todettu raajoissa ja kaulaortoosin uusimista on suositeltu.
A on tammi-helmikuussa 2016 ollut työkokeilussa, joka jouduttiin keskeyttämään, koska jo aamuheräämiset ja aamuiset liikkeellelähdöt pahensivat A:n oireita ja aiheuttivat kroonista väsymystä ja muun muassa vireystilaan liittyvien oireiden pahentumista. Yliopistosairaalassa marraskuussa 2016 laaditussa B-lääkärinlausunnossa A:lle suositellaan pysyvää työkyvyttömyyttä. Tapaturmasta on katsottu aiheutuneen niskan retkahdusvamma sekä aivovamma. A:lla on kuvattu rajoitteita liikkumisessa ja ulkona joutuu käyttämään kaulatukea. Lausunnon mukaan A:n pysyvä haitta vastaa kuntoutuslaitos X:ssäkin arvioitua haittaluokkaa 11.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen erityisasiantuntijalau-sunnon neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä. Erikoislääkäri Pietilän asian-tuntijalausunnon mukaan A:lla on tapaturman jälkeen diagnosoitu takaraivon ja pään lievä vamma, johon ei ole liittynyt tajuttomuutta. Niskassa on ollut lievää retkahdusoiretta. Lisäksi A:lla on ollut mustelmia ja vasemmalla polven alapuolella haavauma. Erikoislääkäri Pietilän mukaan useiden viikkojen vamman jälkeinen muistinmenetys (amnesia), jota kuntoutuslaitoksen teksteissä on kuvattu, ei vaikuta uskottavalta, koska alkuvaiheen vastaanottojen yhteydessä muistiongelmasta tai ylipäätään mistään kognitiivisista vaikeuksista ei ole mitään mainintaa. Myöskään aikaisemmissa neuropsykologisissa tutkimuksissa näin pitkää muistikatkosta ei ole kuvattu.
Erikoislääkäri Pietilän mukaan etenkin lievissä aivovammoissa on tyypillistä, että kun amnesian pituus arvioidaan retrospektiivisesti, on sen kesto merkitsevästi pitempi kuin prospektiivisesti arvioituna (Käypä hoito — suositus). Aivovammalle on epätyypillistä, että oireet ovat jatkuneet hyvin samankaltaisina ja jopa vaikuttaneet ainakin subjektiivisesti pahentuneen, kun yleensä lievässä aivovammassa tilanne lähtee varsin nopeasti korjautumaan. Ensimmäisen neuropsykologisen arvion yhteydessä A:ta on pidetty vähintään osittain työkykyisenä, mutta viimeisimpien arvioiden mukaan häntä on pidetty kokonaan työkyvyttömänä. Tämän kaltainen oireiden pahentuminen ei Pietilän mukaan ole tavallista aivovammoille. Myös se, että tutkittava on ilmeisesti ollut työssä useita kuukausia tapaturman jälkeen, sopii huonosti merkittävään aivovammaan.
A:lla esiintyneet turvotukset eivät Pietilän mukaan ole lainkaan tyypillisiä aivovamman jälkioireita. Vammaan ei ole alkuvaiheen tutkimuksissa todettu liittyneen aivan ohimenevää pidempää tajunnanmenetystä, eikä muistikatkosta. Missään A:lle tehdyssä tutkimuksessa, edes sinällään epäspesifisessä traktografiassa, ei ole todettu poikkeavaa aivovammaan viittaavaa löydöstä. Aivovammaa on Pietilän näkemyksen mukaan vaikea luokitella Käypä hoito -kriteereiden mukaan edes lieväksi aivovammaksi.
Pietilä toteaa, että A:n niskaoireet ovat lausuntojen mukaan pahentuneet ajan kuluessa. Aivovammapoliklinikan ensimmäisten käyntien yhteydessä niskaoireet ovat olleet suhteellisen vähäisiä, kun taas myöhemmin niskatuen käyttäminen on koettu välttämättömäksi. Pietilän mukaan kaularangan toiminnallisen magneettikuvauksen, jolla niskan vaurio on osoitettu, käytännön merkitys on vähäinen ja koko tutkimusmenetelmä on erittäin kyseenalainen, sillä hyvin huomattavalla osalla terveistäkin koehenkilöistä havaitaan tällä tutkimusmenetelmällä alariaaliligamenttien seudussa "poikkeavia" muutoksia eikä tällä tutkimuksella ole kyetty erottelemaan toisistaan terveitä koehenkilöitä ja niskan retkahdusvamman saaneita. Niskaoireistoa on mahdollisesti ylläpitänyt ja jopa pahentanut pitkään jatkunut kaulurihoito, josta ei ole todettu hyötyä niskan retkahdusvammojen hoidossa. Kaulurihoidosta on todennäköisesti ollut haittaa, koska se aiheuttaa niskalihaksien surkastumista ja oireiden pitkittymistä.
Pietilä pitää A:n neurologisen oireilun syy-yhteyttä tapaturmaan epätodennäköisenä. Hän katsoo, että aikaisemman vamman vaikutukset ovat voineet pahentaa A:n oireilua, minkä lisäksi tilaa on voinut huonontaa Pietilän näkemyksen mukaan perusteeton niskatuen käyttäminen.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lle aiheutunut 2.9.2012 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena aivovamman ja niskan retkahdusvamman jälkitila, josta hänelle tulee suorittaa pysyvän haitan korvaus yksityistapaturmavakuutuksesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen (N Turva – tapaturmavakuutus pysyvän haitan varalta, 1.11.2010) kohdan 5.1 mukaan vakuutus kattaa vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttaman lääketieteellisen pysyvän haitan. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus tai hukkuminen ovat tapaturmia.
Ehtokohdan 5.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka tapaturmavamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 % fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Vakuutuskorvaukset puolittuvat, mikäli vakuutettu on tapaturman sattuessa 65-74 vuotias. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön antaman päätöksen (1012/86) mukaan.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinko-tapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan oireiston välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturman ja vakuutetun oireiden välistä syy-yhteyttä ja sen perusteella mahdollisesti muodostuvaa oikeutta pysyvän haitan korvaukseen ei voida ratkaista vain vammaan mahdollisesti sopivien oireiden ilmenemisen perusteella. Aivovammojen tarkastelussa vahinkotapahtuman ja oireiden välistä yhteyttä arvioitaessa keskeinen merkitys on tapaturmamekanismin voimakkuudella, vahinkoa kärsineen alkuvaiheen oireilla, erityisesti luotettavasti dokumentoidulla muistiaukolla ja tajuttomuudella, aivojen kuvantamistutkimusten löydöksillä sekä myöhemmällä oirekuvalla.
Käypä hoito – suosituksen (julkaistu 29.12.2017) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön merkkinä akuuttivaiheessa vähintään jonkin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu)
Molemmat osapuolet ovat esittäneet väitteitä A:ta hoitaneista ja häntä koskevaa selvitystä asiantuntijoina arvioineista lääkäreistä. Asiassa on myös vedottu eräisiin julkisuudessa esitettyihin tietoihin. Vakuutuslautakunta toteaa tältä osin, että lautakuntamenettelyssä kussakin tapauksessa esitettyä kirjallista selvitystä arvioidaan vapaan todistusharkinnan periaatteita noudattaen. Lautakunta ei enemmälti huomioi osapuolten mainittuja väitteitä tai anna niiden osalta lausuntoa.
A:lla on sairauskertomusten mukaan todettu vahinkotapahtuman jälkeen yliopistosairaalan päivystyspoliklinikalla takaraivon ja pään lievä vamma, johon ei ole liittynyt tajuttomuutta. Niskassa on ollut lievää retkahdusoiretta. Lisäksi A:lla on ollut raajoissa mustelmia ja vasemmalla polven alapuolella haavauma. Alkuvaiheen vastaanottojen yhteydessä muistiongelmasta tai ylipäätään mistään kognitiivisista vaikeuksista ei ole mitään mainintaa. Vamman jälkeistä poliklinikkakäyntiä 2.9.2012 koskevaan potilaskertomukseen on päinvastoin erikseen kirjattu, että tajuttomuutta tai muistinmenetystä ei ole ollut. Tajuttomuuteen ja muistimenetykseen viittavia löydöksiä ei ole ilmennyt myöskään yksityislääkärikäynnillä 3.9.2012 ja A:n asuinpaikkakunnan yliopistosairaalassa 4.9.2012 tapahtuneella käynnillä. A:lle on tehty pään tietokonetomografiatutkimus, jossa ei ole todettu vuotoja tai aivoruhjeeseen viittavia muutoksia. A:lla on sairauskertomusten mukaan ollut pahoinvointia, huimausta ja oireita yläraajassa (puutuminen, peukalon nykiminen).
Ensimmäiset maininnat siitä, että A:n saamiin vammoihin on liittynyt muistiaukko, ovat neuropsykologisesta tutkimuksesta joulukuulta 2013 olevissa asiakirjoissa. Tämän jälkeen A:lle on tehty pään laajoja kuvantamistutkimuksia, kuten pään MRI- ja PET-tutkimukset sekä traktografiatutkimus, joissa ei sairauskertomusten mukaan ole todettu aivovammaan viittavia löydöksiä. Laitoskuntoutusjaksolla A:n vammaan liittyvän muistiaukon pituudeksi on arvioitu noin kuukausi.
Vakuutuslautakunta toteaa, että esillä olevassa tapauksessa alkuvaiheen tiedot eivät viittaa siihen, että A olisi saanut putoamistapaturmassa tajuttomuuteen tai muistinmenetykseen johtanutta pään vammaa. A:n asiamiehen kirjelmässä on vedottu muun muassa vastaanotolla olleen sairaanhoitajan ja A:n sisaren havaintoihin A:n huomattavan sekavasta tilasta vahinkotapahtuman jälkeisinä päivinä. Nämä havainnot ovat kuitenkin merkittävässä ristiriidassa alkuvaiheen tutkimuksia ja hoitoa koskevien hoitoasiakirjojen merkintöihin nähden, joiden mukaan lieviksi luonnehdittavia huimaus-, pahoinvointi- ja särkyoireita lukuun ottamatta A:n yleistila on ollut varsin hyvä eikä aivovammaan viittaavia löydöksiä ole todettu.
A on vedonnut siihen, että MRI-tutkimuksella ei hänen tapauksessaan ole ollut diagnostista merkitystä, koska tutkimus on tehty liian myöhään. Vakuutuslautakunta kuitenkin toteaa, että vaikka MRI-tutkimus olisi tehty alkuvaiheessa, siinä ei välttämättä olisi todettu aivovammaan viittavia löydöksiä. Lautakunta viittaa tältä osin myös Korkeimman oikeuden liikennevakuutusta sekä vahinkotapahtuman ja henkilövahingon syy-yhteyttä koskevassa ennakkoratkaisussa KKO 2018:50 (kappale 156) lausuttuun. Lautakunta kiinnittää huomiota siihen, että A:lle on myöhemmässä vaiheessa tehty aivojen varsin laajat kuvantamistutkimukset, eikä näissä ole todettu poikkeavia löydöksiä. Erikoislääkäri Pietilän lausuntoon viitaten Vakuutuslautakunta katsoo, että traktografiatutkimuksella ei kaikesta huolimatta ole olennaista merkitystä yksittäisen potilaan aivovamman arvioinnin kannalta tämän tutkimusmenetelmän epäspesifisyyden takia.
Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovammoihin liittyvät toimintahäiriöt ovat yleensä vaikeimmillaan heti vamman jälkeisinä viikkoina ja kuukausina ja lieventyvät sitten vähitellen. Neuropsykologisiin tutkimuksiin perustuvat havainnot eivät ole yksinään riittävä osoitus aivovamman jälkitilasta. Neuropsykologisissa tutkimuksissa todettavat kognitiiviset oireet ja suoritustason aleneminen voivat aiheutua myös muista syistä kuin aivovamman jälkitilasta. Neuropsykologisilla löydöksillä voi kuitenkin olla merkitystä silloin, kun myös muuta aivovamman olemassaolon puolesta puhuvaa selvitystä on käytettävissä.
Erikoislääkäri Pietilän asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta toteaa, että A:n oirekuva on tässä tapauksessa hoitoasiakirjojen perusteella kehittynyt aivovammoille epätyypillisesti siten, että A:n oirekuva on pysynyt pitkään samankaltaisena ja ainakin A:n oman kokemuksen mukaan jopa pahentunut. A ei alkuvaiheen asiakirjojen mukaan ole ollut vahinkotapahtuman jälkeen vammaa seuraavana päivänä määrättyä neljän päivän sairauslomaa lukuun ottamatta vammojen vuoksi työkyvyttömänä. Neuropsykologisissa tutkimuksissa joulukuussa 2013 A:ta on pidetty vähintään osittain työkykyisenä, mutta viimeisimpien arvioiden mukaan kokonaan työkyvyttömänä. Tämän kaltainen oireiden pahentuminen ei ole tyypillistä aivovammoille.
A on vedonnut myös siihen, että hän on saanut vahinkotapahtumassa niskan retkahdusvamman. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle hoidon alkuvaiheessa syyskuussa 2012 tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei kuitenkaan ole havaittu tapaturmaisesti aiheutuneiksi sopivia kudosmuutoksia. Kaularangan liikkeet on todettu normaaleiksi ja vain lihasten kiinnityskohtien arkuutta on todettu. Yliopistosairaalassa ollutta hoitokäyntiä 2.10.2013 koskevien merkintöjen mukaan ”tapaukseen liittyvän vakuutusoikeudellisen kiistan vuoksi asiaa pyritään lisädokumentoimaan” ja ”tutkimusohjelmaan on lisätty” muiden lisätutkimusten ohessa kaularangan toiminnallinen magneettitutkimus yksityisessä hoitolaitoksessa. Väliarviota 19.12.2013 koskevan sairauskertomustekstin mukaan toiminnallisessa magneettikuvauksessa on todettu ”alar-ligamentin kirkassignaalisuutta molemmin puolin ruptuuraan sopien”, minkä lisäksi kaulanikaman dens (”hammas”) liukuu sivutaivutuksessa vasemmalle suhteessa C I – nikamaan nähden, mitä on pidetty normaalista poikkeavana löydöksenä.
Neurologian erikoislääkäri Pietilä on katsonut lausunnossaan, että kaularangan toiminnallisen magneettikuvauksen käytännön merkitys on vähäinen ja koko tutkimusmenetelmä on erittäin kyseenalainen, sillä tutkimusten mukaan hyvin huomattavalla osalla terveistäkin koehenkilöistä on tällä menetelmällä havaittu alariaaliligamenttien seudussa "poikkeavia" muutoksia, eikä toiminnallisella magneettitutkimuksella ole kyetty erottelemaan toisistaan terveitä koehenkilöitä ja niskan retkahdusvamman saaneita. Vakuutuslautakunta viittaa kaularangan toiminnallisen (funktionaalisen) magneettikuvauksen merkityksen osalta myös Korkeimman oikeuden ennakkoratkaisuun KKO 2018:50, jossa KKO on laajaan asiantuntijaselvitykseen viitaten todennut, että kaularangan funktionaalista magneettikuvausta ei pidetä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tutkimus- ja hoitokäytännön mukaisena menetelmänä tutkia kaularankavammoja ja niiden vaikeusastetta. Vakuutuslautakunta pitää erikoislääkäri Pietilän lausunnon perusteena todennäköisenä, että A:n niska- ja kaularankaoireistoa on mahdollisesti ylläpitänyt ja jopa pahentanut pitkään jatkunut kaulurihoito, joka on omiaan aiheuttamaan niskalihaksien surkastumista ja oireiden pitkittymistä.
Näkemys A:lle 2.9.2012 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena muodostuneesta aivovamman ja kaularankavamman jälkitilasta on perustunut lähinnä A:lla kuvattuun neuropsykologiseen oirekuvaan ja jälkikäteen arvioituun muistiaukkoon sekä A:n kuvaamiin epäselviin kaularankaan liittyviin oireisiin. Koska A:n saamien vammojen alkuvaiheen tutkimuksissa ei kuitenkaan ole ilmennyt aivo- tai kaularankavammaan viittaavia kuvantamislöydöksiä tai muitakaan tällaisiin vammoihin viittaavia kliinisiä löydöksiä, Vakuutuslautakunta pitää A:lle jääneen oirekuvan ja vahinkotapahtuman välistä syy-yhteyttä alkuvaiheen tietojen perusteella epätodennäköisenä. A:n neuropsykologinen oirekuva on asiakirjojen perusteella kehittynyt pidemmän ajan kuluessa, eikä siihen ole liittynyt lieville aivovammoille ominaista tilanteen parantumista ja oireiden vähentymistä. A:lla ei ole alkuvaiheen tutkimuksissa kuvattu olevan vamman liittyvää muistiaukkoa. Tähän nähden Vakuutuslautakunta pitää vasta noin vuoden kuluttua vamman sattumisen jälkeen haastattelujen perusteella A:lle määriteltyä muistiaukkoa ja erityisesti vuonna 2015 olleella kuntoutusjaksolla vielä aiemmin arvioitua olennaisesti pidempikestoista, noin kuukauden mittaista muistiaukkoa koskevia merkintöjä epäuskottavina, ja kaikesta huolimatta näyttöarvoltaan alkuvaiheessa todettuja, muistiaukon puuttumiseen viittavia merkintöjä heikompina. Vakuutuslautakunta viittaa tältä osin myös aivovammojen Käypä hoito – ohjeeseen 29.12.2017, jonka mukaan aivovammoihin liittyvän posttraumaattisen amnesian (PTA) olemassaolon tai pituuden arviointi vuosien kuluttua vammasta ei ole luotettavaa.
Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioon ottaen Vakuutuslautakunta katsoo, että 2.9.2012 sattunut vahinkotapahtuma ei selitä A:n oirekuvaa. Pelkästään oireiden ilmentymisen ja vahinkotapahtuman välinen ajallinen yhteys ei tapauksessa johda tilanteeseen, jossa syy-yhteyttä voitaisiin pitää todennäköisenä siten, että vakuutuksenantajan tulisi esittää vastanäyttöä muusta oireet aiheuttavasta seikasta. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän näyttämättä, että A:lla kuvattu neuropsykologinen ja kaularankaan liittyvä jälkioireisto olisi aiheutunut 2.9.2012 sattuneesta tapaturmasta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rahijärvi
Sihteeri Siirala
Jäsenet:
Niklander
Sario
Sibakov