Tapahtumatiedot
Asiakas (s.2002) loukkasi oikean nilkkansa 5.7.2016 aerobic-harjoituksissa Romaniassa. Asiakas hakeutui hoitoon Suomessa 8.7.2016. Asiakkaan nilkassa on todettu turvotusta ja kävely on ollut vaikeaa. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Asiakas haki korvausta hoitokuluista matkavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetun oireilun matkatapaturmana 24.8.2016 saakka matkustajavakuutuksesta. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta kuluja matkavakuutuksesta, katsoen että oikean nilkan löydökset eivät ole tapaturma- vaan sairausperäisiä ja tässä tapauksessa lähinnä rasitusperäisiä vammoja. Vahingon korvaamista on jatkettu 24.8.2016 jälkeen sairaskuluvakuutuksesta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa vahinkotapahtuman tapaturmana matkatapaturmavakuutuksesta, jolloin myös matkakulut ja fysikaalinen hoito sekä lausuntojen hankinnoista aiheutuneet kustannukset tulisivat korvattavaksi. Asiakkaan valituksessaan ja lisäkirjelmissään esittämän kannan mukaan alkuvaiheen tutkimuksissa on diagnosoitu nilkan vamma virheellisesti jännetupin tulehdukseksi ja virheellisen hoitolinjan vuoksi nilkan vamma paheni.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineissaan aiemman kantansa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Henkilövakuutusehdot (voimassa 21.5.2016 alkaen)
Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä
Tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta (…)
Matkasairaus on sellainen äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.
Matkasairauden korvaaminen edellyttää, että hoitoa on annettu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.
Vakuutetulla ennen matkaa ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.
4 Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset
4.1 Kaikki vakuutusturvia koskevat kiinteät rajoitukset
4.1.2 Muun sairauden tai vian myötävaikutus
Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta sairaudesta aiheutuneiksi
…
4.2.1 Tapaturmana ei korvata
1) vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
…
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin selvityksiin ja toteaa, että asiakas on loukannut aerobic-harjoituksissa oikean nilkkansa. Kliinisessä tutkimuksessa 8.7.2016 kävely on ollut vaikeaa ja ulkokehränen on ollut koputellen ja tunnustellen aristava. Nilkassa on todettu jonkin verran turvotusta. Nilkka on ollut vakaa. Röntgentutkimuksessa ei ole todettu vaurioita. Ortopedin vastaanotolla 18.8.2016 todettiin nilkan olevan rauhallinen ja liikealan normaali. Etummaisen ulomman nivelsiteen päällä on tunnustellen todettu maksimaalista arkuutta ja pitkän pohjejänteen hyvin vähäistä ärsytystilaa niveltason alapuolella. Yleislääkärin vastaanotolla 26.9.2016 nilkan on todettu olevan täysin vakaa, eikä merkittävää turvotusta ollut havaittavissa. Ortopedin vastaanottokäynnillä 30.9.2016 nilkan todettiin olevan vakaa ja pitkän pohjejänteen ponnistusvasteen hyvä, mutta tuottavan kipua. Kolmannen ortopedin vastaanottokäynnillä 16.1.2017 kliinisessä tutkimuksessa todettiin aristusta pohjejänteessä ja magneettitutkimuksessa lyhyen pohjejänteen takaosassa ulkokehräsen kärjen alapuolella vauriosignaalia. Operaatiossa 27.1.2017 todettiin lyhyen pohjejänteen kovempi alue ulkokehräsen kärjen takana ja lihasosan todettiin tulevan normaalia alemmaksi. Aiemmin hoitanut yleislääkäri totesi vastaanottokäynnillä 24.5.2017 pohjejänteen muutoksen syntyneen hyppytilanteessa ja aiheuttaneen hoidon tarpeen. Operaation kontorollikäynnillä 14.8.2017 kantaluun etuosassa ja kuutioluun alueella todettiin maksimaalista arkuutta ja leikannut lääkäri arvioi kyseessä olevan rasitusmurtuman. Magneettitutkimuksessa todettiin pohjejänteen alaosassa ja nilkan ulkosivun luisessa onkalossa turvotusta. Alanilkkanivelen tähystys tehtiin 26.1.2018 ja siistittiin arpikudosta.
Karjalainen on katsonut lausunnossaan, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla on todettu kävelyn olevan vaikeaa, ulkokehräsen olevan koputellen ja tunnustellen aristava. Nilkan on todettu olevan vakaa ja jonkin verran turvotusta on ollut havaittavissa. Röntgentutkimuksessa ei ole todettu vaurioita.
Karjalaisen mukaan asiakkaan pohjejänteiden ja alanilkkanivelen oireilu johtuu jalkaterän rakenteista ja kuormittumisesta lajiin liittyen. Vahinkotapahtuman yhteydessä ei ole syntynyt rakenteiden vaurioita eikä niitä ole todettu.
Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti ja 22.8.2016 tehty magneettitutkimus. Nilkan venähdyksestä aiheutuneen oireiston ja 22.8.2016 magneettitutkimuksen perusteella ei ole todettavissa aihetta suoritetuille operatiivisille hoidoille. Suoritetut toimenpiteet eivät ole tarpeen vahinkotapahtuman johdosta eivätkä liity sen hoitoon.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaan nilkan oireilu 24.8.2016 jälkeiseltä ajalta seurausta matkatapaturmasta ja onko nilkan oireilu korvattava kokonaisuudessaan matkavakuutuksesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Oireilun korvaaminen matkatapaturmana matkustajavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
Sovellettavien rajoitusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta sairaudesta aiheutuneiksi. Tapaturmana ei korvata vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta. Tapaturmana ei myöskään korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
FINEn käytettävissä olevien selvitysten mukaan asiakas on 5.7.2016 aerobic-harjoituksissa astunut jalalle huonosti, jolloin nilkka on muljahtanut. Kliinisessä tutkimuksessa 8.7.2018 nilkan on todettu olevan turvonnut ja ulkokehräsessä arkuutta. Röntgentutkimuksessa ei ole todettu vaurioita. Magneettitutkimuksessa 16.1.2017 todettiin lyhyen pohjejänteen takaosassa ulkokehräsen kärjen alapuolella vauriosignaalia. . Operaatiossa 27.1.2017 todettiin lyhyen pohjejänteen kovempi alue ulkokehräsen kärjen takana ja lihasosan todettiin tulevan normaalia alemmaksi. Myöhemmissä tutkimuksissa 14.8.2017 todettiin rasitusmurtuma ja pohjejänteen alaosassa ja nilkan ulkosivun luisessa onkalossa turvotusta. Tämän johdosta suoritetussa alanilkkanivelen operaatiossa 26.1.2018 siistittiin arpikudosta.
Asiakas on toimittanut vastauksena FINEn hankkimaan asiantuntijalausuntoon 19.7.2018 päivätyn hoitavan ortopedin lausunnon. FINE katsoo, että lausunnossa ei ole esitetty sellaista uutta tietoa, jota ei olisi todettavissa aiemmissa lääketieteellisissä selvityksissä.
FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja katsoo, että matkatapaturman osuus nilkan oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 24.8.2016 mennessä. FINE toteaa, että asiakkaalle ei ole kuvattu sattuneen sellaista tapaturmaa, joka olisi laadultaan ja voimakkuudeltaan sopiva aiheuttamaan lyhyen pohjeluulihaksen repeämän. FINE pitää näin ollen todennäköisenä, että pohjejänteiden ja alanilkkanivelen oireilu johtuu jalkaterän rakenteista ja kuormittumisesta lajiharrastukseen liittyen. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
FINE toteaa lisäksi, että vahingon korvattavuutta ei ole käsitelty tässä yhteydessä matkasairautena, vaan vahingon korvaamista on jatkettu 24.8.2016 jälkeen sairaskuluvakuutuksesta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä