Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 24.7.2012 mukaan A (s. 1979) kaatui 22.7.2012 hiekkatietä alamäkeen polkupyörällä ajaessaan. A:n käyttämässä kypärässä olleiden jälkien perusteella hän löi päänsä maahan kaatumisen yhteydessä, ja sai iskun vatsaansa. Vahinkoilmoituksen mukaan A pitää mahdollisena, että hän sai toisenkin iskun päähänsä kaatumisen jälkeen itseensä osuneesta polkupyörästä.

A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta muun ohessa aivovamman jälkitilan aiheuttamasta ohimenevästä ja pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö on useiden korvauspäätöksiensä mukaisesti maksanut A:lle haittaluokkaa 3 vastaavat korvaukset ohimenevästä haitasta ajalta 22.7.2013 – 31.7.2015 viivästyskorkoineen. Yhtiö on maksanut korvauspäätöksellään 11.8.2015 A:lle pysyvästä haitasta haittaluokkaa 5 vastaavan korvauksen. Korvauspäätöksen 14.9.2015 mukaan myös ohimenevästä haitasta on maksettu A:lle ajalta 22.7.2013 – 31.7.2015 lisäkorvausta siten, että korvaus vastaa haittaluokkaa 5.

A pyysi vakuutusyhtiötä käsittelemään korvausasian uudelleen ohimenevän ja pysyvän haitan osalta. Uudelleenkäsittelypyynnön johdosta 1.12.2016 antamassaan korvauspäätöksessä vakuutusyhtiö katsoi, että A on saanut vahinkotapahtumassa commotiotasoisen (aivotärähdystä vastaavan) aivovamman, joka on luokiteltu lieväksi. Aivojen kuvantamisessa ei ole tullut esille tapaturmaperäisiä löydöksiä. Vahinkotapahtumaan liittynyt tajuttomuus on ollut todennäköisesti lyhyt ja muistiaukkoa on kirjattu vaihtelevasti.

Vakuutusyhtiön mukaan A:lle jääneessä aivovamman jälkitilassa korostuu neuropsykologinen jäänneoireisto. Toipuminen ei ole tältä osin ollut erityisen suotuisaa. Vammasta ei ole jäänyt mitään motorisia oireita eikä myöskään päänsärkyä, jota alkuvaiheessa esiintyi. Vakuutusyhtiö katsoo, että kyse on lievän aivovamman jälkitilasta, josta aiheutuvasta neuropsykologisesta oireistosta muodostuva pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 5 (lievää aivovammaa koskevan luokituksen ylätaso). Yhtiö viittaa aiemmin antamaansa korvauspäätökseen, jonka mukaisesti myös ohimenevän haitan korvaus on oikaistu vastaamaan haittaluokan 5 mukaista korvausta 31.7.2015 saakka viivästyskorkoineen.

Asiakkaan valitus

A vaatii, että tapaturmassa aiheutuneen aivovamman jälkitilan muodostamasta pysyvästä haitasta maksetaan hänelle haittaluokituksen 10 – 12 mukainen korvaus, joka vastaa häntä tutkineiden ja hoitaneiden neurologien kannanottoja. Ohimenevä haitta on A:n mukaan ollut alkuvaiheessa suurempi kuin lopulta pysyväksi muodostunut haitta, minkä vuoksi korvausta tulee myös tältä osin korottaa ja suhteuttaa ohimenevän haitan korvaus oikein pysyvän haitan korvaukseen.

A:n vaatimus pysyvästä haitasta maksettavasta lisäkorvauksesta perustuu häntä hoitaneiden lääkärien kannanottoihin ja viisi viikkoa kestäneellä INSURE-kuntoutusjaksolla tehdyissä laajoissa ja perusteellisissa tutkimuksissa todettuihin löydöksiin. Alkuvaiheessa keskussairaalassa A:ta hoitanut lääkäri oli neurologian erikoislääkäri P ja yksityisvastaanotolla muun muassa neurologi R. A kävi myöhemmin neurologian erikoislääkäri, dosentti T:n yksityisvastaanotolla. Kuntoutusjaksolla johtavana lääkärinä toimi neurologian erikoislääkäri H. A:ta ovat tutkineet ja hoitaneet myös useat muut neurologit. A:ta kuntoutusjaksolla hoitaneet lääkärit ovat kokemukseltaan ja asiantuntemukseltaan Suomen parhaita neurologeja. A:n tutkimuksiin ovat osallistuneet myös useat eri neuropsykologit. 

A:ta hoitaneiden neurologien kannanotot sekä kuntoutusjakson pohjalta laaditut lausunnot tapaturmassa saadusta vammasta ja sen seurauksena jääneestä pysyvästä haitasta perustuvat hoitokäynneillä tehtyihin perusteellisiin tutkimuksiin ja A:n henkilökohtaisissa tapaamisissa saatuihin tietoihin. Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärit eivät ole tavanneet A:ta henkilökohtaisesti, ja he ovat A:n näkemyksen mukaan monelta osin sivuuttaneet häntä koskevat tutkimustulokset ja tilankuvaukset kokonaan. A:n vammojen arviointi edellyttää neurologista erityisasiantuntemusta, jota vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäreillä (erikoistumisaloina työterveyshuolto ja työlääketiede, ortopedia ja traumatologia sekä kirurgia) ei ole ollut. A paheksuu sitä, että hänen tapaustaan ei vakuutusyhtiössä ole lainkaan arvioitu neurologin toimesta.

A:n mielestä vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin kannanotto, jonka mukaan A:n aivovamma olisi alkuvaiheessa ollut vain ”commotiotasoinen” (aivotärähdystä vastaava), on virheellinen. Tämän tasoiseen aivovammaan ei Käypä hoito – suosituksen mukaan liity lainkaan tajuttomuutta tai vammaa edeltänyttä taikka sen jälkeistä muistinmenetystä. A:n osalta alkuvaiheen löydösten puuttuminen johtuu siitä, että alkuvaiheen tutkimuksissa aivovamman mahdollisuuteen ei ole osattu kiinnittää huomiota, vaikka A:n päässä ollut pyöräilykypärä oli haljennut ja päähän oli kohdistunut isku. A:lle tehtiin pään magneettitutkimus vasta lähes 3 kuukauden kuluttua tapaturman sattumisesta. A viittaa aivovammojen Käypä hoito – suositukseen, jossa todetaan, että merkittävä osa alkuvaiheen kuvauksissa nähtävistä vammamuutoksista ei ole enää nähtävissä myöhemmissä kuvauksissa. Suosituksessa todetaan edelleen, että vaikeankin aivovamman akuuttivaiheessa tehty tavanomainen magneettikuvaus antaa normaalilöydöksen noin 5 %:lla potilaista. A huomauttaa lisäksi, että esimerkiksi päänsärkyoireet eivät aina liity aivovammoihin, eikä niiden olemassaolosta tai puuttumisesta voida tehdä luotettavia johtopäätöksiä vamman vaikeusasteesta. Aivovammasta ei aina aiheudu myöskään motorisia oireita, kuten vajausta puhe- tai liikkumiskyvyssä. A katsoo, että hänellä on tyypillinen etulohko-oireisto ilman niska- tai selkäydinvammaa, jolloin aivovammasta aiheutuu neurologinen oireisto ilman motoristen toimintojen häiriöitä. A:lla on todettu diffuusi aksonivaurio ja tähän vammatyyppiin liittyvät tyypilliset jälkioireet, kuten väsyvyyttä, univaikeuksia, hidastumista, muistihäiriöitä ja vireydensäätöjärjestelmän häiriöitä.

A kritisoi sitä, että vakuutusyhtiö on jättänyt toimittamatta Vakuutuslautakunnalle osan A:n vakuutusyhtiölle toimittamasta asiakirja-aineistosta. Yhtiö ei myöskään ole korvauskäsittelyn yhteydessä toimittanut A:lle päätöskirjeissään mainittuja liiteasiakirjoja. A:n vasta lukuisien pyyntöjen jälkeen saamista vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärien kannanotoista käy ilmi, että heilläkään ei ole asiaa käsiteltäessä ollut käytettävissään kaikkia tapauksen arvioinnin kannalta merkityksellisiä asiakirjoja.

Vakuutuslautakunnan hankkiman neurologian alan lääketieteellisen asiantuntijalausunnon (neurologian erikoislääkäri Timo Pietilä) osalta antamassaan lausumassa A katsoo, että hänen lautakunnalle toimittamiinsa kirjelmiin ei ole lausuntoa annettaessa riittävästi tutustuttu. A huomauttaa, että erikoislääkäri Pietilän käytettävissä ei ole lainkaan ollut useita A:n vakuutusyhtiölle toimittamia lääketieteelisiä selvityksiä. Näitä ovat muun muassa keskussairaalan ja julkisen terveydenhuollon osalta neurologi P:n lääkärinlausunnot neuropsykologien väliarvioihin liittyen. Myös neuropsykologien lausuntoja puuttuu. Asiakirjoista puuttuu lisäksi useita työterveyslääkärien lausuntoja.

A katsoo, että asiantuntijalausunnossa on perusteettoman voimakkaasti kiinnitetty huomiota alkuvaiheen tutkimuksissa todettuihin löydöksiin tai niiden puuttumiseen. A on jo vahinkoilmoituksessaan 24.7.2012 todennut, että ei muista tapaturmaan johtaneita seikkoja. Alkuvaiheen hoitoa koskeviin asiakirjoihin onkin kirjattu vain vammojen perusteella pääteltyjä ilmeisiä seikkoja. Tapaturmaan liittyvä muistinmenetys on kuitenkin kuvattu heti ensimmäisellä neurologin vastaanotolla (neurologi R). A kiistää, että neurologi R:n ensimmäisellä vastaanotolla kirjatuista seikoista olisi erikoislääkäri Pietilän lausunnossa mainitulla tavalla pääteltävissä tarkka kuvaus vahinkotapahtumasta. A viittaa R:n lausuntoon, josta ilmenee, että A ei muista vahingon sattumiseen liittyviä tapahtumia samoin kuin se, että tapaturmaan on liittynyt sekä pre- että posttraumaattinen (vammaa edeltävä ja sen jälkeinen) muistinmenetys. Muistinmenetystä ja toimintakyvyn häiriötä on kuvattu myös myöhemmissä neurologin (P) ja neuropsykologien lausunnoissa.

Alkuvaiheen tietojen epätäsmällisyys selittyy A:n mukaan sillä, että aivovammoissa on tyypillistä, että potilas ei kykene ilmaisemaan sitä, että hänen muistissaan tai ajatustoiminnassaan on puutteita. Sen sijaan aivovammapotilas saattaa toimia loogisesti ja kertoa vahinkotapahtumasta asioita, jotka eivät kuitenkaan pidä paikkaansa. A korostaa myös sitä, että hänellä on kuvattu lähes kaikissa lausunnoissa aivovammalle tyypillisiä epäspesifisiä oireita, kuten uneliaisuutta, päänsärkyä, pahoinvointia ja levottomuutta. Ainoana poikkeuksena tästä ovat välittömästi tapaturman jälkeen tehtyjä tutkimuksia koskevat lausunnot.

A katsoo, että hänelle tehdyt alkuvaiheen tutkimukset ovat olleet puutteellisia. Tämän vuoksi ja ottaen huomioon diffuusin aksonivaurion erityispiirteet sekä se, että kyse on ensisijaisesti pysyvän haitan arvioinnista, asiaa arvioitaessa ei tulisi antaa liiallista merkitystä alkuvaiheen löydöksille. Diffuusista aksonivauriosta aiheutuvat oireet voivat alkuvaiheessa vaikuttaa varsin lieviltä ja kehittyä täyteen mittaansa vasta viiveellä. Vakuutusyhtiö ei ole antanut maksusitoumusta traktografiatutkimukseen, minkä vuoksi tätä tutkimusta ei ole A:lle tehty. Magneettitutkimus on tehty vasta liian pitkän ajan kuluttua vahinkotapahtuman sattumisesta. Nämä seikat heikentävät A:n näyttömahdollisuuksia tapaturmavamman vaikeusasteen osalta. Alkuvaiheen tutkimusten jäätyä puutteellisiksi vammojen vaikeusaste on A:n mielestä selvinnyt vasta myöhemmin tehdyillä laajoilla neuropsykologisilla tutkimuksilla.

A katsoo, että aivovammasta aiheutuvat oireet ovat olleet alkuvaiheessa laajempia kuin myöhemmässä vaiheessa. A:n mielestä myös erikoislääkäri Pietilä on todennut tämän seikan lausunnossaan. Aivovamma johti alkuvaiheessa pitkiin sairaslomiin ja osa-aikaiseen työkokeiluun eläkevakuutusyhtiön tukemana. Paluu kokoaikatyöhön oli erittäin ongelmallista univaikeuksien, lisääntyneen unentarpeen, keskittymishäiriöiden ja voimakkaan työmuistin kuormittumisen takia. A viittaa häntä hoitaneiden lääkärien lausuntoihin. Aivovamman jälkitila rajoittaa edelleen voimakkaasti A:n työkykyä. Erikoislääkäri Pietilän arvio pysyvästä haitasta (haittaluokka 6) ei vastaa muiden neurologien arviota kokonaistilanteesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vastineessaan A:n vaatimukset perusteettomina ja viittaa korvauspäätöksissään esitettyyn. Yhtiö katsoo, että A:lle vahinkotapahtumasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 5. Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäreillä on vakuutuslääketieteen pätevyys. Asiantuntijalääkärit tekevät ratkaisunsa hoitavan lääkärin kirjoittamien lääketieteellisten lausuntojen perusteella. Hoitavan lääkärin ja vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin roolit ovat perustellusti erilaiset. Hoitava lääkäri pyrkii toimimaan potilaansa etua vaarantamatta, eikä hänellä välttämättä ole riittävästi tietoa korvauksen saamisen edellytyksistä tai vakiintuneesta korvauskäytännöstä. Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri toteaa osaltaan, ovatko etuuden saamisen vakuutuslääketieteelliset edellytykset olemassa ja millaiseen etuuteen ne oikeuttavat.

Vakuutusyhtiö katsoo erikoislääkäri Pietilän lausunnon olevan hyvä kooste objektiivisista tosiseikoista. Yhtiö yhtyy lähtökohtaisesti Pietilän lausuntoon, mutta katsoo, että A:n aivovamman jälkitilasta aiheutuva haittaluokka vastaa Pietilän arviosta poiketen haittaluokkaa 5. Pietilä toteaa arvioissaan varsin yksiselitteisesti, että alkuvaiheessa mikään keskivaikean aivovamman kriteereistä ei täyty ja alkuvaiheessa kyseessä on ollut lievä aivovamma. Tämän vuoksi haittaluokka HL 6 ei ole looginen eikä vastaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusasetuksen kriteereitä, koska asetuksen mukaan keskivaikean aivovamman jälkitila edellyttää muun muassa sitä, että alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Vakuutusyhtiö katsoo, että alkuvaiheen aivovamman aste määrittää jälkitilan vaikeusasteen. Yhtiö ei muuta korvauspäätöstään. 

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään lääketieteellisenä selvityksenä B1-lääkärinlausunto 23.12.2014 ja B2-lääkärinlausunto 31.12.2014 sekä E-lääkärinlausunnot 19.9.2012, 28.11.2012, 12.3.2014, 2.5.2014, 2.9.2014, 22.10.2014, 23.12.2014 ja 23.6.2015. Lisäksi lautakunnalla on ollut käytössään magneettitutkimusta koskeva lausunto 3.10.2012 ja potilaskertomusmerkintöjä ajalta 22.7.2012 – 30.10.2017, lukuisia neuropsykologien ja psykologien lausuntoja, INSURE-kuntoutusjaksoa 22.9. – 10.10 ja 13.10. - 24.10.2014 sekä 8. – 12.12.2014 koskevat kuntoutusyhteenvedot ja kuntoutusjaksoon liittyvät muut lausunnot.

Sairauskertomusmerkintöjen mukaan A kaatui polkupyörällä 22.7.2012. Hän hakeutui samana päivän kirurgian poliklikinalle. Käyntiä koskevissa merkinnöissä A:n kuvataan lentäneen alamäessä melko kovassa vauhdissa jostain syystä pyörän tangon yli. Pyörä oli tullut A:n päälle ja hänen oma kyynärpäänsä tai pyörän tanko oli osunut vatsaan. A ei ollut kyennyt polkemaan kunnolla tämän jälkeen. Kipua oli oikealla ylävatsalla ja kipu tuntui erityisesti istumaan ja ylös noustaessa. A:lle oli tehty rintakehän röntgentutkimus ja vatsan ultraäänitutkimus, joissa ei todettu poikkeavaa. Diagnoosina oli vatsan iskuvamma. Sairaanhoitajan merkintöjen mukaan 23.7.2012 edellisen päivän kuvausta on pyydetty täydentämään vakuutusyhtiötä varten, koska kuvauksessa ei ollut mainintaa polven vammasta. A:n vatsakipu oli jatkunut. Olo oli ollut kuumeinen ja virtsakokeesta todettu erytrosyytti positiivinen. Suunnitelmana on ollut lääkärin jatkoarvio, mutta sitä ei ole merkitty asiakirjoihin. Ensikäynnin 22.7.2012 yhteydessä ei ole otettu kantaa pään vammaan eikä päivystyskäynnin yhteydessä ole mainintaa tajuttomuudesta tai muistikatkoksesta.

A on hakeutunut neurologi R:n vastaanotolle 19.9.2012. Käynnin yhteydessä on kuvattu selvä muistikatkos tapaturmapäivästä alkaen. Onnettomuuden jälkeen A:lla kuvataan esiintyneen väsymistä, uupumista ja työssä keskittyminen on ollut hyvin vaikeaa. A:lla on ollut myös eksymistaipumusta, eikä hän ole muistanut mitä laskuja on maksanut ja mitä ei. Neurologisessa statuksessa todettiin lähinnä itkuherkkyyttä, eikä muuta poikkeavaa. Neurologisia puolieroja ei ollut todettavissa. Pään magneettitutkimus (MRI) tehtiin 1.10.2012 ja tutkimuksessa ei ollut havaittavissa normaalista poikkeavaa. Ensimmäinen neuropsykologinen tutkimus tapahtui 13.11.2012 keskussairaalassa. A:lla oli havaittavissa selvä neuropsykologinen oireisto, jossa keskeisenä löydöksenä olivat toiminnanohjauksen ongelmat. Muistin osalta ongelmia oli etenkin näönvaraisessa välittömässä muistamisessa, joka on jäänyt vahva-asteisesti heikentyneeksi. Lisäksi havaittiin lievää työmuistin kaventumista sekä selvää oppimisen tehottomuutta. Myös visuaalisen päättelysuorituksen merkittävää heikentymistä oletettuun hyvään primaaritasoon verrattuna oli todettavissa. Neuropsykologisessa tutkimuksessa kuvattiin myös A:n persoonalle epätyypillistä mielialan vaihtelua. Oireiston katsottiin sopivan traumaattiseen aivovaurioon ja suositeltiin neuropsykologisen kuntoutuksen aloittamista.

A oli tutkittavana keskussairaalan neurologian poliklinikalla 23.11.2012. Käynnin yhteydessä todettiin neuropsykologisen tutkimuksen tulokset, joita pidettiin traumaattiseen aivovaurioon sopivina ja A:lle suositeltiin neuropsykologista kuntoutusta. Psykiatrin arviossa 4.12.2012 A on arvioitu uupuneeksi ja umpikujassa olevaksi ja hänelle on suositeltu supportiivista psykoterapiaa.

A on ollut seurannassa keskussairaalan neurologian poliklinikalla. Oireiston on katsottu vähitellen lievittyvän ja jatkokuntoutukseksi on suositettu INSURE-kurssia. Neuropsykologinen kuntoutus on jatkunut keskussairaalan neurologian poliklinikalla ja A on ollut työssä ollen kuitenkin ajoittain sairauslomalla uni- ja jaksamisongelmien johdosta. Maaliskuussa keskussairaalan 2014 neuropsykologisessa arvioissa on todettu ongelmia jaksamisen säätelyssä ja toiminnanohjauksessa, myös alttiutta muistiongelmiin on ollut ja hätiköiminen näkyy.

A on ollut seurannassa ja kuntoutusjaksolla kuntoutuskeskuksessa. INSURE-kuntoutusjaksoa koskevassa neuropsykologisessa loppuarviossa 12/2014 todetaan työmuistin prosessoinnin kapeutumista, muistamisen vaikeutta, tarkkaavaisuuden jakamisen ja ylläpidon vaikeutta sekä toiminnanohjauksen vaikeutta. Tunne-elämässä on muutoksia ja vireydessä säätelyhäiriötä. A:n työkyky on katsottu vahvasti heikentyneeksi.

A on ollut kesäkuussa 2015 neurologian erikoislääkäri T:n vastaanotolla. T:n 16.6.2015 laatiman tilankuvauksen mukaan A:lla on ollut väsyvyyttä, herkkää uupumista, ärtyvyyttä, stressin sietokyvyn alentumista ja herkistyneisyyttä. A on ollut työelämässä vaihtelevasti. Hänen oman arvionsa mukaan suurin ongelma on ollut väsymys, yöunet ovat pitkiä ja siitä huolimatta on ilmennyt uupumista. Haitta-asteeksi on arvioitu 12. Työkokeilu osa-aikaiseen työhön on ollut alkamassa. Neuropsykologista kuntoutusta on jatkettu keskussairaalassa.

A:sta on laadittu 27.8.2015 keskussairaalan neurologian poliklinikalla yhteenveto aivovamman tutkimuksista ja hoidoista. Neuropsykologinen kuntoutus oli päättynyt alkuvuodesta 2014 ja viimeisin seurantakäynti neurologian poliklinikalla oli ollut 2/2014.

A on ollut 22.6.2016 ja 10.10. - 30.10.2017 työterveyslääkärin vastaanotoilla sekä 9.11.1017 työterveyshoitajan vastaanotolla työuupumuksen johdosta. Potilaskertomusmerkintöjen mukaan A:lle oli kesäkuussa 2016 kertynyt 1kk edestä ylityövapaita, joita työnantaja ei ollut antanut käyttää. Lisäksi työnantaja on velvoittanut A:n tulemaan töihin vapailta. A:lle on määrätty sairauslomaa. Lokakuussa 2017 A on kertonut, että ei ole voinut pitää lomia tai ylityövapaita työpaikan työvoimapulan takia. A:lle on määrätty jälleen sairauslomaa.

Marraskuussa 2017 olleella työterveyshoitajan vastaanotolla on kuvattu A:n asuinpaikkakunnan ja työpaikan välistä pitkää etäisyyttä sekä A:n esimiehen toimipaikan etäistä sijaintia A:n työpaikkaan nähden. A on joutunut siirtämään vuosilomiaan ja muun muassa väsymys sekä keskittymiskyvyn ongelmat ovat pahentuneet. Unihäiriöt ovat lisääntyneet ja leposyke noussut. Edellä mainittuja työterveyshuollon käyntejä koskevien potilasasiakirjojen mukaan A on taustalla olevan aivovamman jälkitilan mukaan erityisen herkkä ylitöiden aiheuttamalle väsymykselle ja uupumukselle.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen erityisasiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä. Erikoislääkäri Pietilän asiantuntijalausunnon mukaan A:n tapaturmaan on liittynyt muutaman minuutin ilmeinen tajuttomuus. Muistikatkoksen arviointi on jälkikäteen vaikeaa. Tapaturmaa edeltävä muistikatkos vaikuttaisi olevan useita tunteja. Päivystyskäynnin yhteydessä neurologisen oireiston arviointi on jäänyt kokonaan tekemättä eikä mahdolliseen tajuttomuuteen tai amnesiaan ole otettu kantaa tai näistä kysytty.

Ensimmäisen neurologikäynnin yhteydessä A on muistanut tapahtumaan liittyvät asiat kohtalaisen hyvin ja on pystynyt kuvamaan niitä, eikä kovin selvää ainakaan yhtenäistä muistiaukkoa (amnesiaa) näyttäisi olevan. Keskussairaalan neuropsykologikäynnin yhteydessä kuvataan läiskittäistä amnesiaa saman vuorokauden ajalta. INSURE-kuntoutuksen aikana amnesia kuvataan jopa viikkojen mittaiseksi yli kaksi vuotta tapaturman jälkeen: tämä määrittely ei ole uskottavalta vaikuttava. Erikoislääkäri Pietilän mukaan etenkin lievissä vammoissa retrospektiivisen (jälkikäteisen) arvioinnin epätarkkuus on suuri ja sitä pidetään liian epätarkkana, koska amnesia-aika pyrkii pidentymään, kun aikaa onnettomuudesta kuluu. Kokonaisarviona näyttäisi siltä, että A:n tapauksessa postraumaattisen (vamman jälkeisen) amnesian kesto jää alle 24 tunnin.

Pään MRI-tutkimuksessa ei ole ollut havaittavissa poikkeavaa. Glasgow Coma Score -määritystä ei ole tehty, mutta vaikuttaa ilmeiseltä, että GCS-pisteet puoli tuntia vammasta ovat olleet yli 12.  Erikoislääkäri Pietilä katsoo, että mikään keskivaikean aivovamman Käypä hoito- ohjeen kriteereistä ei täyty, ja alkuvaiheessa kyseessä on ollut lievä aivovamma. Toisaalta Pietilä toteaa, että muita kuin neurologi T:n tai kuntoutusjaksoon osallistuneiden neurologien ja neuropsykologien arvioita A:n viime vaiheen oireista ei ole käytettävissä, mikä vaikeuttaa tilannearvion tekemistä. Myöskään keskussairaalan neuropsykologisen kuntoutuksen väliraportteja ei ole ollut käytettävissä.

Neurologian erikoislääkäri Pietilän lausunnon mukaan vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa A:lla on todettu selviä ja merkittäviä vamman jälkitilaksi sopivia neuropsykologisia löydöksiä. INSURE-kuntoutusjaksolla tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa löydökset tosin kuvataan jossain määrin vaikeammiksi kuin keskussairaalassa aikaisemmin tehdyssä tutkimuksessa. Pietilä katsoo, että A:lle on aiheutunut vahinkotapahtumassa lieväksi katsottava aivovamma, tosin kyseessä on todennäköisesti lievän luokituksen yläpäässä oleva vamma. Aivovamman jälkitila näyttää kuitenkin olevan lähinnä lievän ja keskivaikean välimaastoon luokiteltava. A:lla on selkeitä pysyvästi toimintakykyä haittaavia oireita, kuten muistin heikentymistä ja aloitekyvyn heikentymistä sekä toiminnanohjauksen vaikeuksia. Epilepsiaa tai halvausoireita ei ole todettu. Pietilä arvioi vamman jälkitilasta aiheutuvan haitan olevan keskivaikean aivovamman jälkitilan alarajalla, ja katsoo A:n osalta haittaluokan olevan 6.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Osapuolten välisessä erimielisyydessä on kysymys siitä, missä määrin A:lle on jäänyt yksityistapaturmavakuutuksesta korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa ja ohimenevää haittaa 22.7.2012 sattuneessa pyöräilytapaturmassa aiheutuneen aivovamman jälkitilasta. A:n mukaan hänelle aivovamman jälkitilan seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 10 – 12. Vamman jälkitilasta aiheutunut ohimenevä haitta on ollut pysyvää haittaa korkeampi. Vakuutusyhtiö katsoo A:n aivovamman jälkitilan vastaavan sekä ohimenevän että pysyvän haitan osalta haittaluokkaa 5.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Henkilövakuutusehtojen kohdan 200.5.3.1 (Korvaus tapaturmaisesta haitasta) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.

Ehtokohdan 200.5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutus-laissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 - 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

Ehtokohdan 200.5.3.3 (Ohimenevä haitta) mukaan jos tapaturmasta on kulunut yksi vuosi eikä haitta ole muodostunut pysyväksi, maksetaan korvauksena kymmenen prosenttia vuodessa tapaturman sattuessa voimassa olleen vakuutusmäärän siitä osasta, mikä vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana.

Ehtokohdan 200.5.3.4.1 (Pysyvä haitta) mukaan kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos vakuutettu kuolee yhden vuoden kuluessa tapaturmasta, ei haittakorvausta makseta.

Ehtokohdan 200.5.3.4.2 mukaan täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan oireiston välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tässä tapauksessa on riidatonta, että A:lle on tullut 22.7.2012 sattuneessa pyöräilytapaturmassa aivovamma, ja hänelle on aiheutunut aivovamman jälkitilan johdosta ohimenevää haittaa. Riidatonta on niin ikään, että A:lle on jäänyt aivovamman jälkitilan vuoksi pysyvää haitta. Erimielisyys koskee sitä, kuinka vaikea-asteiseksi A:lle aivovamman jälkitilasta aiheutunut oireisto on arvioitava, ja miltä osin A:n oireet ovat lääketieteellisessä syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Nämä seikat huomioiden arvioidaan sitä, mihin haittaluokkaan vakuutuksesta korvattava aivovamman jälkitila asettuu.  

Vakuutusyhtiön menettely ja selvitysten toimittaminen Vakuutuslautakunnalle

A on kritisoinut tapauksessa vakuutusyhtiön menettelyä korvauskäsittelyn ja vastineiden sekä niihin liittyvän lääketieteellisen selvityksen Vakuutuslautakunnalle ja asiakkaalle toimittamiseen liittyen. A kiinnittää erityisesti huomiota siihen, että vakuutusyhtiö ei ole toimittanut Vakuutuslautakunnalle oma-aloitteisesti kaikkea tapauksen kannalta merkityksellistä lääketieteellistä selvitystä. Tämän vuoksi myös Vakuutuslautakunnan hankkima lääketieteellinen asiantuntijalausunto (neurologian erikoislääkäri Pietilä) on A:n mielestä perustunut puutteelliseen selvitykseen.

Esillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö ei ole ottanut suoraan kantaa siihen, onko yhtiö A:n väittämällä tavalla jättänyt toimittamatta Vakuutuslautakunnalle osan hallussaan olleista A:ta koskevista selvityksistä tai myöskään lausunut siitä, ovatko A:n mainitsemat selvitykset mahdollisesti olleet joiltakin osin vakuutusyhtiön näkökulmasta uusia. Vakuutusyhtiö on lautakunnalle lähetetyssä sähköpostiviestissään todennut vain, että se pahoittelee, mikäli asiapapereita on jäänyt toimittamatta käsittelyä varten.

Vakuutuslautakunnan ohjesäännön 6 §:n 2 momentin mukaan lautakunta antaa ratkaisusuosituksia muun muassa vakuutetun lautakunnalle esittämistä vakuutussuhteeseen liittyvistä, lain ja vakuutusehtojen tulkintaa ja soveltamista koskevista erimielisyyksistä. Vakuutuslautakunnan toimivaltaan ei sen sijaan kuulu vakuutusyhtiöiden menettelyn asianmukaisuuteen, kuten korvauskäsittelyn laatuun kohdistuvien valitusten tutkiminen. Lautakunta kuitenkin toteaa, että vakuutusyhtiön tulee toimittaa Vakuutuslautakunnalle vastauksensa yhteydessä ne asiakirjat ja selvitykset, joihin yhtiö haluaa kantansa tueksi vedota ja muutoinkin esittää lautakunnalle hallussaan olevat, asian arvioimisen kannalta tarpeelliset selvitykset.

Vakuutuslautakunta voi harkintansa mukaan hankkia käsittelemissään riita-asioissa lääketieteellisiä asiantuntijalausuntoja esimerkiksi riidanalaisen lääketieteellisen syy-yhteyskysymyksen selvittämiseksi. Asiantuntijalausunnot ovat osa Vakuutuslautakunnalle toimitettua selvitystä, jota lautakunta arvioi vapaan todistusharkinnan periaatteiden mukaisesti kokonaisuutena olematta arvioinnissaan sidottu käyttämänsä asiantuntijan näkemykseen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että se on esillä olevassa tapauksessa vastaanottanut asiakkaan toimittamat potilasasiakirjat ja lääkärinlausunnot. Näiden keskeinen sisältö on selostettu edellä lausunnossa lääketieteellisen selvityksen yhteydessä. Asiakkaan toimittamat selvitykset on otettu huomioon esillä olevaa tapausta koskevassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksessa jäljempänä lähemmin selostetulla tavalla. 

Vakuutuslautakunta ei käsittele asiakkaan valitusta enemmälti siltä osin kuin se koskee vakuutusyhtiön menettelyä korvausasian hoitamisessa, vaan antaa asiassa lausunnon riidanalaisista pysyvän ja ohimenevän haitan korvauksista.

Pysyvän haitan korvaus

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Hait-taa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.

Haittaluokituksen aivoja koskevan osan (6. Aivot) mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivo-vamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriöitä, dysfasiaa tai epilepsiaa. Muita oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Lievä aivovamman jälkitila” (haittaluokka 0-5) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Lievän aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumusta, muistin lievää epävarmuutta kuormituksessa sekä vähän alentunutta rasituksensietoa. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Haittaluokituksen nimikkeen ”Keskivaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 6-10) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Keskivaikean aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Haittaluokituksen nimikkeen ”Vaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 11–15) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Henkilöllä esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toiminta-kyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Henkilö saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Haittaluokituksen mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset. Neurologian erikoislääkäri Pietilä katsoo Vakuutuslautakunnalle antamassaan lausunnossa, että A:n toimintakyky on selvästi heikentynyt ja hänellä on todettu merkittäviä aivovamman jälkitilaan sopivia oireita. Erikoislääkäri Pietilän mukaan aivovammaan liittyvästä muistiaukosta esitetyn selvityksen ja aivojen vammaperäisten kuvantamislöydösten puuttuessa A:n aivovammaa on alkuvaiheen tietojen perusteella pidettävä vaikeusasteeltaan lievänä. Pietilän arvion mukaan vahinkotapahtumaan on liittynyt lyhytkestoinen tajuttomuus. Tapaturmaa edeltänyt muistiaukko on ollut useita tunteja ja vamman jälkeinen muistiaukko alle 24 tuntia.

A on vedonnut asiassa hänelle INSURE-kurssin yhteydessä tehdyissä tutkimuksissa tehtyihin havaintoihin ja siihen, että alkuvaiheen tutkimukset ovat olleet puutteellisia. Lisäksi A on vedonnut ensimmäisellä neurologin vastaanotolla 19.9.2012 vahinkotapahtumaan liittyvästä, lähes täydellisestä muistinmenetyksestä kertomiinsa seikkoihin.

A:n vahinkoilmoituksesta 24.7.2012 ilmenee, että hän on kuljettanut pyörää pieneen alamäkeen ja kaatunut lentäen polkupyörän tangon yli. A on potilaskertomusmerkintöjen perusteella kertonut vahinkotapahtumasta pääosin samalla tavalla tapaturman sattumispäivän ensikäynnin (poliklinikkakäynti 22.7.2012) yhteydessä. Vahinkoilmoitus ja ensikäyntiä koskevat potilasasiakirjat selostus ovat sisältäneet verraten tarkan kuvauksen polkupyörällä kaatumiseen ja tapaturmaan liittyneestä tapahtumainkulusta. Esitetty selvitys ei lautakunnan näkemyksen mukaan viittaa siihen, että A ei olisi tuossa vaiheessa lainkaan muistanut, miten vahinkotapahtuma on sattunut. Vahinkoilmoituksessa on toisaalta mainittu, että A ei muista kaatumiseen johtaneita seikkoja eikä sitä, menettikö hän tajuntansa kaatumisen yhteydessä. A:n vahinkoilmoituksessaan kertomat seikat tukevat A:n 19.9.2012 neurologin vastaanotolla esittämää kuvausta siitä, että vahinkotapahtumaan on liittynyt jonkinasteinen muistiaukko.

A on vedonnut siihen, että MRI-tutkimus on jäänyt tekemättä riittävän aikaisessa vaiheessa. Tämän johdosta mahdolliset tapaturmaperäiset muutokset aivoissa eivät ole olleet enää myöhemmin tutkimusta tehtäessä havaittavissa. Vakuutuslautakunta kuitenkin toteaa, että neurologisten tutkimusten jääminen tekemättä alkuvaiheessa ja löydöksiltään normaalin aivojen magneettitutkimuksen toteuttaminen hieman yli kahden kuukauden kuluttua vahinkotapahtuman sattumisesta eivät sellaisenaan osoita, että mikäli tarkemmat tutkimukset olisi tuoreeltaan vahingon satuttua tehty, niissä olisi todettu vaikeamman asteiseen aivovammaan viittavia löydöksiä. Lautakunta viittaa tältä osin myös Korkeimman oikeuden liikennevakuutusta sekä vahinkotapahtuman ja henkilövahingon syy-yhteyttä koskevassa ennakkoratkaisussa KKO 2018:50 (kappale 153) lausuttuun.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n lautakunnalle lääketieteellisen asiantuntijalausunnon hankkimisen jälkeen toimittamissa asiakirjoissa on kuvattu lähinnä neuropsykologisen kuntoutuksen etenemistä vuonna 2014. Lisäksi selvitykseen kuuluu työterveyshuollon merkintöjä A:lla vuosina 2016 ja 2017 olleista työuupumusjaksoista. Lautakunnan näkemyksen mukaan uusissa asiakirjoissa ei ole olennaisia uusia pysyvän haitan arviointiin vaikuttavia seikkoja, koska aivovamman jälkitilalla on jo aiemmissa selvityksissä arvioitu olevan merkitystä A:n työkyvyn kannalta, ja muun muassa väsyvyyteen liittyviä oireita on kuvattu jo aiemmin laajasti neuropsykologisien tutkimusten tuloksissa. Asiakirjoista ilmenee, että A on aivovamman jälkitilasta huolimatta kyennyt palaamaan työhönsä. A on toisaalta ollut työuupumuksen vuoksi noin viikon – kahden mittaisilla sairauslomilla vuosina 2016 ja 2017, mihin aivovamman jälkitilalla on mahdollisesti ollut vaikutuksensa.

Vakuutuslautakunta pitää asiassa esitetyn näytön ja erikoislääkäri Pietilän lausunnon perusteella selvitettynä, että A:lle aiheutuneeseen aivovammaan on liittynyt vammaa edeltävä ja vamman jälkeinen muistiaukko sekä todennäköisesti myös lyhytkestoinen tajunnan menetys. Kyse on alkuvaiheen arvion perusteella ollut sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksessä tarkoitetulla tavalla lähinnä lievästä aivovammasta. Erikoislääkäri Pietilä on katsonut lausunnossaan, että A:lle aivovamman jälkitilasta jäänyt haitta on lievän ja keskivaikean aivovamman rajalla. A:lla on selkeitä pysyvästi toimintakykyä haittaa-via oireita, kuten muistin heikentymistä ja aloitekyvyn heikentymistä sekä toiminnanohjauksen vaikeuksia, jotka ovat osaltaan alentaneet hänen työkykyään. Epilepsiaa tai halvausoireita ei ole todettu. Pietilä on arvioinut aivovamman jälkitilasta aiheutuvan haitan vastaavan keskivaikean aivovamman jälkitilan alarajaa, ja katsoo A:n osalta haittaluokan olevan 6.

Esillä olevassa tapauksessa on ollut kyse tilanteesta, jossa aivovamma sijoittuu alkuvaiheen tietojen perusteella lievän ja keskivaikean aivovamman rajalle. Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen mukaan vamman varhaisvaiheen oireita ja tutkimuslöydöksiä koskevat tiedot ovat haitan arvioinnissa keskeisessä asemassa. Päätöksestä ilmenee, että aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä, mutta ei kuitenkaan täysin poikkeuksetta yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Vakuutuslautakunta katsoo erikoislääkäri Pietilän asiantuntijalausuntoon viitaten, että A:lle aiheutunut aivovamma tulee luokitella sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksessä tarkoitetulla tavalla keskivaikeaksi. A:lle tehdyissä neuropsykologisissa tutkimuksissa ei ole todettu vaikeusasteeltaan luokituksen ylempään osaan sijoittuvalle keskivaikealle aivovammalle ominaisia kognitiivisia erityishäiriöitä. Kun otetaan huomioon, että alkuvaiheen tutkimuksia koskevien tietojen ja aivovamman jälkitilasta esitetyn selvityksen perusteella kyse on ollut lievän ja keskivaikean aivovamman rajalla olevasta aivovammasta, lautakunta katsoo jäävän näyttämättä, että A:n aivovammasta jäänyt jälkitila olisi siinä määrin vaikea-asteinen, että sen jälkitila vastaisi neurologi H:n lausunnoissa esitetyillä perusteilla haittaluokkaa 10 tai neurologi T:n lausunnon mukaista haittaluokkaa 12, jolloin kyse olisi jo vaikeasta aivovammasta.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle aivovammasta aiheutuneen pysyvän haitan jälkitila vastaa esitetyn selvityksen perusteella vakuutusyhtiön korvauspäätöksestä poiketen haittaluokkaa 6. Vakuutusyhtiön tulee maksaa tältä osin A:lle haittaluokkien 5 ja 6 erotusta vastaava lisäkorvaus.

Ohimenevän haitan korvaus

Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle ohimenevän haitan korvausta haittaluokan 5 mukaan ajalta 22.7.2013 – 31.7.2015. Vakuutusehtojen mukaan vakuutetulla on oikeus ohimenevän haitan korvaukseen, jos tapaturmasta on kulunut vuosi, eikä haitta ole muodostunut pysyväksi. Vakuutusehtojen perusteella myös tilapäistä haittaa koskeva korvaus arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.

Asiassa esitetyn selvityksen perusteella A:n oirekuvassa ei voida todeta tapahtuneen olennaista huonontumista tai parantumista tarkasteltaessa ajanjaksoa 22.7.2013 – 31.7.2015. Aivovamman jälkitilalle on lautakunnan käsityksen mukaan ominaista, että vammautunut kykenee ajan myötä sopeuttamaan toimintansa vammasta aiheutuviin rajoitteisiin, mikä parantaa vammautuneen toimintakykyä, vaikka suoranaisesta aivovamman jälkitilan parantumisesta ei aina olisikaan kysymys. Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon kokonaisuutena huomioiden lautakunta katsoo, että myös edellä mainittuna aikana A:lla ollut haitta on vastannut suuruudeltaan hänellä olevaa pysyvää haittaa, joka vastaa haittaluokkaa 6.

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan myös ohimenevän haitan korvauksen haittaluokan 6 mukaisesti, jolloin yhtiön tulee maksaa haittaluokkien 5 ja 6 erotusta vastaava lisäkorvaus ajalta 22.7.2013 – 31.7.2015.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle vakuutusehtojen mukaisen korvauksen haittaluokan 6 mukaisesti pysyvästä ja ohimenevästä haitasta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Siirala

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov