Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 20.1.2017 mukaan LVI-asentajana työskentelevä asiakas (s. 1952) kompastui 16.12.2016 työmaalla ja löi vasemman polvensa betonielementin reunaan. Asiakas tarkensi 18.5.2017 tapahtumakuvausta vakuutusyhtiölle puhelimitse ja kertoi kaatuneensa ja lyöneensä polvensa jo syyskuussa 2016. Hoitoon asiakas hakeutui ensimmäisen kerran 19.12.2016. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista sekä päivärahaa työkyvyttömyysajalta.
Vakuutusyhtiö maksoi korvauksia 10.2.2017 saakka, mutta hylkäsi korvaushakemuksen tämän jälkeiseltä ajalta. Yhtiö katsoi, että magneettitutkimuksessa 10.2.2017 todettu sisänivelkierukan halkeama oli rappeumaperäinen eikä liittynyt korvattavaan tapaturmaan. Myöskään polvessa todettu limapussin tulehdus ei ollut tapaturmaperäinen. Korvauspäätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaalle on syyskuussa 2016 tapahtunut tapaturmainen kaatuminen työmaalla, missä yhteydessä asiakkaan vasen polvi on vahingoittunut. Asiakas on tämän jälkeen yrittänyt jatkaa työntekoa ja välttänyt polvillaan oloa. Kun polvi ei ole parantunut, asiakas on hakeutunut lääkäriin 19.12.2016. Lääkäri on havainnut tuolloin vasemman polvilumpion edessä limapussin tulehduksen. Magneettitutkimuksessa 10.2.2017 on todettu polvessa repeämä. Asiakas katsoo, että nämä löydökset ovat aiheutuneet syyskuussa 2016 sattuneen tapaturman seurauksena ja vaatii täysimääräistä vakuutuskorvausta vasemman polven oireilun johdosta.
Vakuutusyhtiö pitää ratkaisuaan vakuutusehtojen mukaisena.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Ensimmäisellä tapaturman jälkeisellä lääkärikäynnillä 19.12.2016 on todettu polvilumpion edessä limapussin tulehdus, josta on punktoitu yhteensä 15 ml punertavan kirkasta nestettä. Liikerajoituksia ei ole todettu. Limapussista on jälleen punktoitu nestettä 30.12.2016. Polven röntgentutkimuksessa on todettu lieviä nivelrikkomuutoksia. Magneettitutkimuksessa 10.2.2017 on todettu polven sisemmän nivelkierukan vaakasuora, alapintaan ulottuva repeämä sekä limapussin tulehdukseen sopien nestettä lumpion etupuolen limapussissa. Asiakas on 3.3.2017 asetettu leikkausjonoon limapussin tulehduksen, ei nivelkierukkarepeämän vuoksi.
Kivioja toteaa, ettei asiakas ole syyskuussa 2016 sattuneen tapaturman jälkeen käynyt heti lääkärissä. Vielä joulukuussakaan (2016) asiakas ei ole tarvinnut sairauslomaa tai särkylääkettä. Tällä perusteella polvivaiva on katsottava vähäiseksi. Magneettikuvauksessa todettu kierukkarepeämä on tyypiltään sellainen, että se sopisi rappeumaperäiseksi. Nykykäsityksen mukaan tähystysleikkauksesta ei todennäköisesti olisi hyötyä edes oireisessa polvessa. Jäljelle jäävät polvilumpion limapussin toistuvat nestekertymät. Teoriassa yksi kolhaisu voisi aiheuttaa ohimenevän nestekertymän. Tällaista ei kuitenkaan voida todentaa, kun asiakas ei ole ennen joulukuuta 2016 käynyt lääkärissä. Maaliskuulla 2017 kirurgian poliklinikalla käynnin syynä ovat olleet toistuvat limapussin tulehdukset ja mainitaan, että asiakas joutuu putkimiehenä runsaasti konttaamaan. Kivioja pitää erittäin todennäköisenä, että polvilumpion limapussin oireilu johtuu rasitusperäisestä, ei tapaturmaperäisestä syystä. Yksikään lääkäri ei ole kirjannut tapaturmaperäistä diagnoosia.
Yhteenvetona Kivioja toteaa, ettei asiakkaalla ole todettu mitään syyskuussa 2016 sattuneeseen tapaturmaan liittyvää vammaa. Asiakkaan hoito ja tutkimus on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua korkeintaan 10.2.2017 saakka. Magneettikuvassa 10.2.2017 todettu sisemmän nivelkierukan repeämä on kliinisesti ilmeisen merkityksetön ja rappeumaperäinen ja polvilumpion etupuolisen limapussin ärsytystila nestekertymineen taas rasitusperäinen. Asiakas ei ole 10.2.2017 jälkeen ollut tapaturmasta johtuvista syistä kokonaan tai osittain työkyvytön LVI-asentajan työhönsä.
Sopimusehdot
Vakuutuskaudella 18.4.2016 ̶ 30.4.2017 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan yritysten ja yhteisöjen yksityistapaturmavakuutusehtoja 1.1.2012.
Ehtojen kohdan 5.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohdan 5.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan (…) vakuutuksesta ei korvata (…) vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa (…).
Ehtojen kohdan 6.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)
Ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Asiakkaalle on syyskuussa 2016 sattunut yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava tapaturma, kun hän on kaatunut ja lyönyt vasemman polvensa. Asiakas on hakeutunut polven turvotuksen vuoksi terveyskeskukseen 19.12.2016, jolloin on todettu polvilumpion edessä sijaitsevan limapussin tulehdus ja punktoitu limapussista 15 ml punertavan kirkasta nestettä. Punktio on uusittu 30.12.2016. Tuolloin on myös ohjelmoitu polven röntgentutkimus, jossa on 3.1.2017 todettu lieviä nivelrikkomuutoksia. Polveen 10.2.2017 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu polven edessä olevan limapussin tulehdukseen sopivat muutokset sekä sisänivelkierukan takasarven alueella noin senttimetrin mittainen, vaakasuuntainen alapintaan ulottuva repeämä. Kirurgian poliklinikalla 3.3.2017 asiakas on asetettu leikkausjonoon toistuvien limapussintulehdusten vuoksi. Tätä käyntiä koskevan sairauskertomuksen esitiedoissa todetaan, että asiakas joutuu putkimiehen ammatissaan runsaasti konttaamaan.
FINE toteaa, että hoitoon hakeutuminen on syyskuussa 2016 sattuneen tapaturman jälkeen tapahtunut usean kuukauden viiveellä, minkä on tulkittava viittaavan lievään tapaturmavammaan. Lisäksi asiakkaan polvesta tehdyt löydökset ovat FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan rasitus- ja rappeumaperäisiä, eivät tapaturmasta johtuvia. FINE katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on 10.2.2017 mennessä tullut asianmukaisesti korvatuksi. Vakuutusyhtiön hylkäävää päätöstä tämän jälkeen aiheutuneiden tutkimus- ja hoitokulujen ja työkyvyttömyyden osalta on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä