Haku

FINE-003463

Tulosta

Asianumero: FINE-003463 (2018)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.12.2018

Miltä osin hoitokulut olivat aiheutuneet vahinkotapahtumasta? Niskan vamma. Kaularangan ja lannerangan löydökset.

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1985) oli 10.9.2016 rugbyn rykelmäaloituksessa keskimmäisenä pelaajana (hooker). Vastustaja pääsi työntämään A:n joukkuetta reilusti taaksepäin, jolloin hänen leukansa painui voimakkaasti kiinni hänen rintaansa. Niskasta kuului rusahdus ja niskaan kohdistu nikaman kohdalle kipua. A hakeutui lääkärin vastaanotolle ensimmäisen kerran 14.9.2016. Korvausta hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi A:lle sairaalakäynnin 14.9.2016, 21.11.2016 tehdyn magneettitutkimuksen ja lääkekuluja niskan alueen vamman hoitokuluina. Yhtiön mukaan niskan venähdystyyppinen vamma on tullut korvatuksi nämä hoitokulut huomioiden. Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta A:lle 2.2.2017 tehtyä lannerangan magneettitutkimusta ja sen jälkeisiä hoitokuluja. Vakuutusyhtiön mukaan selän osalta ei ole ilmoitettu vammaa, jonka energiamäärä olisi voinut aiheuttaa A:n lannerangan välilevytyrät.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun. Hän vaatii 2.2.2017 tehdyn lannerangan magneettitutkimuksen ja sen jälkeisten hoitokulujen korvaamista ja haittakorvauksia viivästyskorkoineen.

Valituksen mukaan A:lla olevat niska-hartiaseudun, raajojen ja lanneselän oireet ovat syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan, joka on ollut suurienerginen niskan retkahdusvamma. A on maininnut selkäoireista ja jalkojen puutumisesta jo ensikäynnillä. Hänelle marraskuussa 2016 tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksessa tehtiin tapaturmaiseksi sopiva pehmytkudoslöydös sekä mahdollinen kaulanikaman yläpäätelevyn kompressiomurtuma. A:lla on todettu selkäydinkalvon venytysvamma. A:lla todetut oireet puoltavat sitä, että kysymyksessä ei ole ollut nopeasti paraneva niskan retkahdusvamma. Fysiatrin helmikuussa 2017 tekemän arvion mukaan A on saanut vahinkotapahtumassa ilmeisen niskan retkahdusvamman eikä mikään muu mekanismi selitä laaja-alaista ihotuntoherkistymää ja heikkoutta pakaroissa ja takareisissä. Vammamekanismi on myös ollut energialtaan riittävä aiheuttamaan kaula- ja lannerangan välilevytyrät. A:lle 2.2.2017 tehdyssä lannerangan magneettitutkimuksessa on ollut kysymys vahinkotapahtumasta aiheutuneen oireiston selvittämisestä.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon tiedoksiannon jälkeen toimitetussa kirjelmässä kiinnitetään huomioita siihen, että asiantuntijalausunnossa ei ole otettu kantaa lainkaan A:lle aiheutuneeseen niskan retkahdusvammaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä. Niskan venähdysvamma on tullut korvatuksi ennen 2.2.2017.

Lääketieteellisen tietämyksen mukaan välilevytyrä vaatii tapaturmaisesti syntyäkseen varsin voimakkaan vammamekanismin. Tällaista vammamekanismia ei A:n tapauksessa ole kuvattu kaularangan eikä lannerangan osalta. Nikamavälilevytyrä voidaan vakuutusehtojen mukaan korvata vain, jos se on aiheutunut sellaisesta tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan nikamavälilevytyrän syynä on yleensä välilevyjen rustokudoksen rappeumasairaus, joka heikentää rangan normaalisti kestävien nikamavälilevyjen kestokykyä. A:n magneettitutkimuksien löydökset olivat sairaus- ja rappeumaperäisiä, eikä niissä ollut tapaturmasta johtuvia muutoksia.

Tapahtumakuvauksessa tai ensivaiheen hoitokertomuksessa ei ilmene vammamekanismia, joka olisi aiheuttanut lanneselkään tapaturmaista vammaa. Koska kyseessä on sairausperäiseksi oireiluksi katsottava tila, ei A ole oikeutettu haittakorvaukseen. A:n vakuutus ei sisällä päivärahakorvausta.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkinnät 14.9.2016 (kaksi kappaletta), 30.11.2016 (sisältää kaularangan magneettitutkimuksen lausunnon) ja 17.2.2017 sekä lannerangan magneettitutkimuksen 2.2.2017 lausunto ja kaularangan magneettitutkimuksen 28.3.2018 lausunto. Lisäksi lautatakunnalle on toimitettu lääketieteellisiä artikkeleita.

Työterveyshuollon potilaskertomusmerkinnän 14.9.2016 mukaan A:n pää taittui neljä päivää aiemmin rugbya pelatessa kovalla voimalla rintakehää kohti. Niskassa muljahti/rusahti ja sen jälkeen niska on ollut kipeä. Käsissä on myös puutumisen tunnetta sormiin asti. Jaloissa on voimattomuuden tunnetta. Työterveyslääkärin tekemässä kliinisessä tutkimuksessa kaularangan liikkeet ovat rajoittuneet sekä eteen että taakse. Kierrot aristavat kovasti. Käsissä on heikko puristus, jämäkkä kuitenkin. Työterveyslääkäri teki lähetteen sairaalaan päivystykseen, jonka potilaskertomusmerkinnän 14.9.2016 esitietojen mukaan A oli vahinkotapahtuman jälkeen jatkanut peliä ja niska oli sittemmin kipeytynyt. Sairaalan kliinisessä tutkimuksessa kävelyn kuvataan tapahtuvan reippaasti ja ongelmitta. Niskassa on tunnustellen arkuutta keskiviivassa seitsemännen kaulanikaman seudussa. Kaularangan kierrot aristavat ja ovat jonkin verran rajoittuneet, aiheuttaa huimausta, myöskin taivutus-ojennus -suuntaan liikkeet kivun vuoksi rajoittuneet, puristusvoima hyvä ja symmetrinen, samoin kyynärnivelten liikkeet. Kaularangan tietokonekerroskuvauksessa ei todettu poikkeavaa. Lääkäri arvioi kyseessä olevan kaularangan venähdyksen ja hoidoksi määräytyi mobilisaatio, tulehduskipulääkitys sekä käyntipäivä sairauslomaa ja kontaktiurheilua kehotettiin välttämään kahden-kolmen viikon ajan.

Fysiatrin potilaskertomusmerkinnän mukaan 30.11.2016 oireistoa on edelleen, mutta se on lieventynyt. Esitietojen mukaan A:lla on yläniskakipua keskellä takaraivolla. Nukkuessa tyyny painaa. Vasemmalla on yläraajakipua kyynärpään tasolle, oikealla kämmenpohjaan asti. ”Uutena” ongelmana on alaselkäkipu, mihin liittyy vasemman alaraajan tuntemuksia, kipua takamuksesta reiden alueelle. Selkäkipuun liittyy ”spinaalisen tyyppistä” pahoinvointia”.

Merkinnän mukaan oleellinen löydös on positiivinen SLUMP, mikä sopii selkäydinkalvon ärsytykseen. Fysiatrilla on nähtävänä kaularangan magneettitutkimus ja ensivaiheen tietokonekerroskuvaus. A:n oirekuvaan liitettävät löydökset ovat yläniskan osalta C1-nikaman kiertymä oikealle nikamaan C2 nähden ilman samanaikaista, vastakkaista fysiologista sivuliukumaa. Tätä ei näy ensivaiheen tietokonetomografiassa. Yläniskan ligamenteista ligamentti transversum ei kuvaudu symmetrisena.  Alaariligamentit kuvautuvat jatkuvina, eivät täysin symmetrisinä. C3/4 -välissä on vasemman puolen C4 juurikanavaa kaventava diskusprotrusio, mikä on osin kirkasiganaalinen. Tämä sopii traumataustaan. C6 yläpäätelevyllä saattaa olla pieni painaumakompressio, mikä näkyy vähän selvemmin nyt magneettitutkimuksessa.  

Fysiatrin potilaskertomusmerkinnän mukaan hoidossa edetään traumamekanismin sekä kliinisten- ja kuvantavien löydösten perusteella. Yläniskassa saattaa olla nivelsidevamma, mikä alustaa CO-2 tason nikamien virheelliseen liikkeeseen-löystymiseen. C3/4 tasolla on diskusprotrusio, mikä aiheuttaa vasemman hartian ja yläraajan oireita. C6 nikamassa on mahdollinen lievä kompressio. Selkäydinkalvo-dura venytysvamma on ilmeinen, mikä riittää aiheuttamaan lapojen välin ja myös lavan alueen oireet. Hoidoksi määräytyi lihastoimintojen vahvistaminen fysioterapian tukemana ja sairausloma oireiston rauhoittamiseksi. Ennuste toipumisen kannalta on hyvä, mutta aikaa vaativa.

Lannerangan magneettitutkimuksessa 2.2.2017 on löydöksenä kahdessa alimmassa välissä pienet välilevytyrät. Toisen fysiatrin 17.2.2017 potilaskertomusmerkinnän mukaan A:lle 21.11.2016 tehdyssä magneettitutkimuksessa on nähtävissä C3-C4 ja C6-C7 -tasojen välilevyrappeumia, mutta ei hermopinteitä.

Tutkimuksessa tukirangassa on koputusarkuutta viidennestä kaulanikamasta neljänteen rintanikamaan.  Kaularangan kiertoliikkeissä on epäkäslihaksen alueen kipua. Ylä-ja alaraajaheijasteet tulevat esille, puristusvoima on normaali, lanneselän ojennus vajaa, lonkan ojennus-ja takareiden voima huomattavan heikko. Merkinnän mukaan A on saanut vahinkotapahtumassa ilmeisen niskan retkahdusvamman. Mikään muu ei selitä laaja-alaista ihotuntoherkistymää.   Hoidoksi määräytyi mobilisaatio lihastoimintojen vahvistamisineen fysioterapian tukemana.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisen lausunnon mukaan vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä tutkimuksessa A:n kaularangan liikkeet olivat rajoittuneet sekä eteen että taakse, kierrot aristavat kovasti, käsissä heikko puristus, joka oli kuitenkin jämäkkä. Sairaalan päivystyksessä tehdyssä tutkimuksessa A käveli reippaasti ja ongelmitta. Niskassa oli tunnustellen arkuutta keskiviivassa seitsemännen kaulanikaman seudussa. Kaularangan kierrot aristavat ja olivat jonkin verran rajoittuneet. Niistä aiheutui huimausta. Myöskin taivutus-ojennus -suuntaan liikkeet olivat kivun vuoksi rajoittuneet. Puristusvoima oli hyvä ja symmetrinen, samoin kyynärnivelten liikkeet. Tietokonekerroskuvauksessa [14.9.2016] ei todettu poikkeavaa. Myöhemmässä magneettitutkimuksessa [30.11.2016] todettiin kaularangan rakenteiden rappeumia, C3/4 -tasolla kaulanikamavälilevyn pullistuma, muttei vaurioita.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti kaularangan todettujen muutosten synty ei ole kyseisen kaularangan venähdyksen yhteydessä ollut mahdollinen. A:lla todetut kaularangan rakenteiden rappeumat ovat vahinkotapahtumaan edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja eikä niissä ole todettu tapahtuneen oleellisia muutoksia vahinkotapahtuman yhteydessä. Vahingon yhteydessä on tapahtunut kaularangan venähdys eikä sen yhteydessä välilevyjen vaurion synty ole mahdollinen eikä sellaisia ole todettu. Vahinkotapahtumaan ei liity lanneselän vammaa eikä mitään oireistoa ja löydöksiä sen taholta alkuvaiheen tutkimuskäyntien yhteydessä kuvata. Lanneselän myöhempi oireilu ei liity vahinkoon.  

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, miltä osin hoitokulut tulevat korvattavaksi A:ta 10.9.2016 kohdanneen vahinkotapahtuman perusteella. Lisäksi A on vaatinut haittakorvausta. Vakuutuskirjan mukaan A:n vakuutusturva ei sisällä päivärahakorvausta tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä, minkä vuoksi tätä vaatimusta ei arvioida.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen jakson ”Tapaturma” kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Vakuutus ei korvaa [muun muassa]
– vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. 

Tapaturmana ei korvata [muun muassa]
– nikamavälilevytyrää, vatsan alueen tyriä, akillesjänteen repeämä eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaanmenoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Vakuutusehtojen jakson ”Tapaturma” kohdan 2 (Korvaaminen) alakohdan 2.3.1 (Tapaturman aiheuttama ohimenevä haitta) mukaan ohimenevän haitan korvausta maksetaan, jos tapaturman sattumisesta on kulunut yksi vuosi eikä vamma olen parantunut eikä sen aiheuttama haitta-aste ole vielä muodostunut pysyväksi.--

Vakuutusehtojen jakson ”Tapaturma” kohdan 2 (Korvaaminen) alakohdan 2.3.2 (Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta) mukaan pysyvän haitan kertakorvaus maksetaan, kun vamman aiheuttama lääketieteellinen haitta-aste todetaan pysyväksi. 

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

A:lle on 10.9.2016 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma hänen osallistuessaan rugby-peliin. Vahinkoilmoituksen mukaan A:n leuka painui voimakkaasti kiinni hänen rintaansa rykelmäaloituksessa. Vakuutuslautakunta toteaa, että rugbyn rykelmäaloituksessa voi muodostua tilanteita, joissa kaularankaan kohdistuu merkittäviä voimia. Tässä tapauksessa A oli hakeutunut lääkäriin neljän päivän kuluttua vahinkotapahtumasta. Tuolloin sairaalassa tehdyn potilaskertomusmerkinnän mukaan A oli jatkanut vahinkotapahtuman jälkeen peliä.

Sairaalassa 14.9.2016 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa A:n kaularangassa on ollut arkuutta ja sen liikkeet ovat olleet rajoittuneita. Samana päivänä tehdyssä kuvantamistutkimuksessa ei ole todettu murtumia. Vammamekanismiksi on tapauksessa kuvattu niskan ylenmääräinen etutaivutus eli leuan taittuminen rintaan päin. Vahinkotapahtuman osalta ei ole kuvattu niskan retkahdusvammoille (piiskaniskuvammoille) usein ominaista etutaivutusta edeltänyttä pään taaksetaivutusta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturmaisen välilevytyrän syntyminen edellyttää voimakasenergistä vammamekanismia. Tällaiseen tilanteeseen liittyy tyypillisesti myös varhaisessa vaiheessa todettavia muita tapaturmaperäisiä kudosmuutoksia. Lisäksi tapaturmaisen välilevytyrän aiheutumiselle on luonteenomaista toimintakyvyn välitön selkeä laskeminen ja voimakas kipuoireisto, mitkä seikat usein johtavat pikaiseen hoitoon ohjautumiseen tai hakeutumiseen.

Edellä todetut seikat huomioiden lautakunta katsoo jääneen selvittämättä, että A:n selkärankaan olisi vahinkotapahtumassa kohdistunut vammamekanismia, joka olisi aiheuttanut tapaturmaisia välilevytyriä. Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa A:lla todetut kaularangan rakenteiden löydökset on katsottu ennen vahinkotapahtumaa syntyneiksi rappeumaperäisiksi muutoksiksi, joista aiheutuneet hoitokulut eivät tule yksityistapaturmavakuutuksesta korvattaviksi.

Vahinkotapahtumasta saadussa selvityksessä ja ensivaiheen sairauskertomusmerkinnöissä ei ole kuvattu lanneselkään kohdistunutta vammamekanismia. Huomioon ottaen tämän seikan ja myös marraskuun 2016 rappeumaperäisiksi todetut kaularangan tutkimuslöydökset, ei helmikuussa 2017 tehtyä lannerangan kuvantamistutkimusta voida pitää 10.9.2016 sattuneen vahinkotapahtuman selvittelynä, vaikka lannerangan välilevytyrien rappeumaperäisyys on kyseisessä tutkimuksessa voitu edelleen todeta.

Arvioitaessa muilta osin A:n hoidontarpeen syitä 17.2.2017 tapahtuneen lääkärikäynnin ja sitä seuranneen fysikaalisen hoidon sekä muun myöhemmän hoidon osalta lautakunta katsoo seuraavaa. A:lla on kuvattu olleen ensikäynneillä 14.9.2016 niskan kipua ja liikerajoituksia sekä huimausta. Hän on kertonut myös käsien puutumisesta ja alaraajojen oireista. A:n oirekuvan on edelleen kuvattu jatkuneen lääkärikäynnillä 31.11.2016. Ennen tätä käyntiä A:lle on ilmeisesti fysikaalisen hoidon yhteydessä tehty SLUMP-testi, jonka tulos oli ollut positiivinen. A:lla on lääkärikäynnillä 17.2.2017 arvioitu olevan myös vahinkotapahtumassa tullut niskan retkahdusvamma.  

Vakuutuslautakunta toteaa, että merkittävä osa niskan edestakaisen liikkeen mukaisen vammamekanismin sisältävistä niskan retkahdusvammoista paranee nopeasti. Tässä tapauksessa on ollut kysymys niskan etutaivutuksesta, jonka jälkeen niska oli kipeytynyt. A:n oirekuvaan 31.11.2016 liitetyissä löydöksissä on edellä todetun mukaisesti kysymys tapaturmasta riippumattomista seikoista. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lla 17.2.2017 kuvattu oireisto selittyy hänellä todetuilla rappeumamuutoksilla. Sen sijaan vahinkotapahtuman 10.9.2016 ja sanotun hoidontarpeen välinen yhteys jää osoittamatta.

Edellä todetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön hoitokulukorvauksesta antamaa korvausratkaisua vakuutusehtojen mukaisena. A:n myöhemmän oirekuvan ja vahinkotapahtuman välisen yhteyden jäädessä osoittamatta ei perustetta haittakorvauksen maksamiselle ole olemassa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Koskiniemi
Niklander
Rahijärvi
Sario

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia