Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s.1953) liukastui 3.12.2016 lautalta maihin tullessaan maassa olleella jäisellä kohdalla. Hän hakeutui oikean olkapään oireilun johdosta lääkäriin 4.12.2016. Röntgentutkimuksessa ei todettu vauriolöydöksiä, mutta ultraäänitutkimuksessa 19.12.2016 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja olkapää tähystettiin 2.2.2017. Asiakas on hakenut korvausta tapaturmasta aiheutuneista hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Palveluntarjoaja on antanut asiassa korvauspäätöksen 27.2.2017. Päätöksen mukaan ensimmäinen lääkärikäynti 4.12.2016 on vakuutuksesta korvattava, mutta oireet ja hoidontarve sen jälkeen johtuvat tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä eikä niitä siten korvata tapaturmavakuutuksen perusteella. Päätöksen perusteluissa palveluntarjoaja on viitannut käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut lisäksi, että olkapään leikkaushoidosta oli päätetty jo ennen 3.12.2017 sattunutta tapaturmaa vakuutetulla todetun sairausperäisen kiertäjäkalvosinoireyhtymän johdosta.
Asiakas on hakenut muutosta korvauspäätökseen. Palveluntarjoaja on uudelleenkäsittelypäätöksessään viitannut käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut että asiakkaan oikea olkapää on vahingoittunut liikenneonnettomuudessa jo vuonna 2003 ja leikattu sen seurauksena samana vuonna. Lisäksi asiakas oli ennen 3.12.2016 sattunutta tapaturmaa hakeutunut lääkäriin lokakuussa 2016 muutamia viikkoja jatkuneiden oikean olkapään vaivojen vuoksi. Marraskuussa 2016 asiakkaalla todettiin lavanaluslihaksen ja ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä sekä hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Hoidoksi määräytyi leikkaushoito ja asiakas laitettiin leikkausjonoon 2.12.2016. Tätä seuraavana päivänä, 3.12.2016 sattuneessa tapaturmassa asiakas satutti olkapäänsä uudestaan, minkä johdosta olkapääleikkausta päätettiin aikaistaa aikaisemmin suunnitellusta.
Palveluntarjoajan mukaan asiakkaan oikean olkapään oireet johtuvat todetuista degeneratiivisista muutoksista eikä 3.12.2016 sattunut tapaturma ole ollut voimakkuudeltakaan sellainen, että se olisi voinut aiheuttaa ennalta terveeseen olkapäähän sellaisia muutoksia kuin asiakkaalla on todettu. Jos tapaturmasta riippumattomat degeneratiiviset muutokset ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn, korvataan hoitokulut vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin niiden voidaan katsoa johtuvan tapaturmasta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas vetoaa häntä hoitaneen lääkärin lausuntoon ja toteaa, että tapaturmassa olkapäähän kohdistunut isku oli voimakas ja tapaturmaa seurasi olkapään tilan voimakas huonontuminen.
Asiakkaan mukaan hänelle ennen tapaturmaa suunnitellussa operaatiossa oli kyse lavanaluslihaksen jänteen repeämän korjaamisesta. Todetut ylemmän lapalihaksen jänteen vauriot olivat leikkauskertomuksen mukaan sen sijaan tuoreita ja tapaturmaisesti syntyneitä. Ylemmän lapalihaksen jänteen on lisäksi mainittu olevan hyväkuntoinen eikä leikkauskertomuksessa ei ole mainintoja rappeumamuutoksista. Asiakkaan mukaan tähystysleikkauksessa on ollut kyse nimenomaan tapaturmassa sattuneiden vammojen hoidosta. Asiakas katsoo, että palveluntarjoajan väitteet tapaturmasta riippumattomista degeneratiivisista muutoksista eivät ole perusteltavissa olkapään tutkimustuloksilla, hoitokertomuksilla ja häntä hoitaneiden lääkäreiden lausunnoilla, vaan perustuvat hypoteettisiin olettamuksiin. Myös ylemmän lapalihaksen jänteessä ennen tapaturmaa todetun repeämän on täytynyt johtua jostakin aikaisemmasta tapaturmasta ja myös se tulee korvata tapaturmavakuutuksesta.
24.10.2017 toimitetussa lisäkirjelmässä asiakas esittää hoitokulujen korvaamisen lisäksi vaatimuksen vakuutussopimuksen mukaisesta päivärahasta sekä mahdollisten tulevien hoitokulujen ja sairausjaksojen päivärahojen korvaamisesta.
Palveluntarjoaja toistaa vastauksessaan korvauspäätöksissä esittämänsä perustelut. Lisäksi palveluntarjoaja viittaa sen käytössä oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaan ylemmän lapalihaksen jänne on ollut vaurioitunut jo ennen 3.12.2016 sattunutta tapaturmaa, mutta repeämä pahentunut tapaturmassa. Asiakkaalla todetut osittaiset jännerepeämät ovat tyypillisiä rappeumamuutoksia ja alkuperäinen syy repeämälle on ollut juuri tapaturmaa edeltävät sairausperäiset rappeumamuutokset. Jos olkapää olisi ennen tapaturmaa ollut täysin terve, ei vakuutetulle olisi tapaturmassa aiheutunut nyt todetun kaltaisia vammoja. Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutus ei korvaa tapaturmasta riippumatonta tuki- ja liikuntaelinten sairautta, vammaa tai rappeumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Korvauspäätöksissä esittämiensä ja edellä mainittujen syiden perusteella palveluntarjoaja ei näe aihetta muuttaa aikaisemmin antamaansa korvauspäätöstä. Asiakkaan väitteeseen, jonka mukaan ylemmän lapalihaksen jänteen aiempi repeämä olisi sekin johtunut tapaturmasta, yhtiö ei katso voivansa ottaa kantaa, koska asiakas ei tältä osin ole toimittanut vahinkoilmoitusta eikä lääketieteellisiä selvityksiä yhtiölle.
FINEn hankkiman lääkärinlausunnon tiedoksi saatuaan palveluntarjoaja on 4.1.2018 päivätyllä lisäkirjelmällä ilmoittanut olevansa samaa mieltä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaisen kanssa. Palveluntarjoaja on siten ilmoittanut korvaavansa asiakkaan olkapään hoidosta aiheutuneet kulut 19.12.2016 saakka.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian, ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että asiakas on hakeutunut oikean olkapään oireilun johdosta lääkäriin 18.10.2016. Tuolloin kirjattujen sairauskertomusmerkintöjen mukaan asiakkaan oikea olkapää on leikattu jännerepeämien johdosta jo 15 vuotta aikaisemmin. Leikkauksen jälkeen olkapään on mainittu toimineen hyvin, kunnes kivut ja epävakaus palasivat muutamaa viikkoa ennen lääkärikäyntiä 18.10.2016.
Kliinisessä tutkimuksessa 18.10.2016 asiakas on saanut käden takaraivolle. Yli 90 asteen sivunoston on mainittu aiheuttavan kipua, mutta yläraajan etäisemmät toiminnot on todettu normaaleiksi. Ultraäänitutkimuksessa 7.11.2016 todettiin lavanaluslihaksen ja ylemmän lapalihaksen jänteen osittainen repeämä sekä hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. 2.12.2016 kliinisessä tutkimuksessa olkapään rakenteet todettiin normaaleiksi. Taivutuksen todettiin onnistuvan 70 ja sivunoston 40 asteeseen saakka ilman kipua. Voiman todettiin alentuneen sivunostossa ja sisäkierrossa, joista jälkimmäinen aiheutti myös kipua. Hoitava ortopedi asetti asiakkaan leikkausjonoon kiertäjäkalvosimen repeämän korjaamiseksi.
4.12.2016 asiakas hakeutui lääkäriin edellisenä päivänä sattuneen kaatumisen. Kliinisessä tutkimuksessa aktiivisen taivutuksen todettiin olevan enintään 30 astetta ja ojennuksen 40-50 astetta. Tunnustellen oli havaittavissa aristusta solisluun etäisen osan/olkalisäke-solisluunivelen päällä. Röntgentutkimuksessa ei todettu vauriolöydöksiä. Sairauskertomustietoihin on myös tuolloin kirjattu maininta vuonna 2004 sattuneen kiertäjäkalvosimen repeämän johdosta tehdystä avarrusoperaatiosta.
9.2.2016 [pitäisi olla 9.12.2016, FINEn huomio] kliinisessä tutkimuksessa taivutus ei onnistunut ja sivunosto oli mahdollista ainoastaan 10-20 asteeseen saakka. 19.12.2016 suoritetussa ultraäänitutkimuksessa ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä oli selkeämmin nähtävissä kuin aiemmassa kuvauksessa. Leikkaukseen pääsyä päätettiin nopeuttaa. 2.2.2017 suoritetussa tähystyksessä todettiin hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Lavanaluslihaksen jännettä ei ollut havaittavissa ja kaksikolmasosaa ylemmän lapalihaksen jänteestä todettiin revenneen. Alemman lapalihaksen jänne oli normaali. Ortopedi suoritti hauiksen pitkänpään jänteen katkaisun sekä ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityksen.
Karjalainen toteaa, että ultraäänitutkimuksessa ja leikkauksessa todetut kiertäjäkalvosimen ja hauiksen pitkän pään jänteen muutokset ovat pitkäaikaisesta edeltävästä jännerakenteiden heikentymisestä sekä olkalisäkkeenlaisen tilan ahtauman aiheuttamasta hankaumasta johtuvia sairausperäisiä tiloja. Havaintoja tällaisista muutoksista on tehty jo vuonna 2003, minkä seurauksena myös avarrusleikkaus on tehty.
Todettujen muutosten synty ei ole kuvatun vahinkomekanismin perusteella eikä ajallisestikaan 3.12.2016 vahinkotapahtuman yhteydessä mahdollinen. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 19.12.2016 tehty ultraäänitutkimus.
Sopimusehdot
Vakuutukseen sovellettavien 1.1.2015 lukien voimassa olevien tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 4.2.10 mukaan …som olycksfall ersätts inte
försäkringsfall som orsakats av inverkan av sjukdom, men, skada eller degeneration som inte beror på olycksfall.
En sjukdom, ett men, en skada eller en degeneration i stöd- och rörelseorganen som är oberoende av olycksfallet ersätts inte, även om de skulle ha varit symptomfria före olycksfallet.
Om dessa faktorer, som inte beror på olycksfallet, väsentligt har bidragit till uppkomsten av skada till följd av olycksfall eller till att dess läkning fördröjts, betalas vårdkostnader, dagsersättning och ersättning för bestående men bara till den del som vården, arbetsoförmågan eller menet på basis av den medicinska kunskapen kan anses ha orsakats av det ersättningsbara olycksfallet.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on sattunut 3.12.2016 vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma, jossa hän on loukannut oikean olkapäänsä. Asiassa on sen sijaan erimielisyyttä siitä, missä määrin olkapään vammat ja hoidontarve johtuvat kyseisestä tapaturmasta ja kuinka pitkältä ajalta olkapään tutkimus ja hoito tulee siten korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Tätä korvattavuuden edellytyksenä olevaa syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 4.2.10, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Lisäksi, jos korvattavasta vahinkotapahtumasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, rajautuu vakuutusyhtiön korvausvastuu vakuutusehtojen mukaan siihen, mikä voidaan lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsoa aiheutuneen vahinkotapahtumasta.
Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakkaalla on todettu oikean olkapään rappeumamuutoksia jo vuonna 2003. Lisäksi ennen tapatumaa vakuutetulla todettiin lavanaluslihaksen ja ylemmän lapalihaksen jänteen osittainen repeämä sekä hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Tapaturman jälkeen 4.12.2016 suoritetussa röntgentutkimuksessa ei todettu vauriolöydöksiä, mutta ultraäänitutkimuksessa 19.12.2016 ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä oli aiempaa selkeämmin nähtävissä. Tähystyksessä 2.2.2017 todettiin hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Lavanaluslihaksen jännettä ei ollut todettavissa ja kaksikolmasosaa ylemmän lapalihaksen jänteestä oli revennyt.
FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että vakuutetulla todetut kiertäjäkalvosimen ja hauiksen pitkän pään jänteen muutokset ovat pitkäaikaisesta edeltävästä jännerakenteiden heikentymisestä sekä olkalisäkkeen-alisen tilan ahtauman aiheuttamasta hankaumasta johtuvia sairausperäisiä tiloja. Todettujen muutosten synty ei kuvatun vahinkomekanismin perusteella tai edes ajallisestikaan ole 3.12.2016 vahinkotapahtuman yhteydessä mahdollista.
Vakuutusehdoissa määrätään nimenomaisesti, että vakuutusyhtiön korvausvastuu rajautuu siihen, mikä voidaan lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsoa aiheutuneen vahinkotapahtumasta. Vakuutuksesta ei sen sijaan korvata vamman hoitoa siltä osin kuin se on johtunut vahinkotapahtumasta riippumattomista syistä, kuten aikaisemmista sairauksista tai vammoista. Edellä selostetuin perustein FINE katsoo, että vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot 19.12.2016 saakka. Myöhemmän hoidontarpeen ei sen sijaan voida todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä 3.12.2016 sattuneeseen tapaturmaan. FINE katsoo tällä perusteella, että palveluntarjoajan korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Siltä osin kuin asiakas on esittänyt vaatimuksen sairausajan päivärahan korvaamisesta sekä esittänyt, että ylemmän lapalihaksen jänteen ennen tapaturmaa 3.12.2016 todettu repeämä olisi johtunut jostakin aiemmasta tapaturmasta, FINE toteaa, että asiakas voi esittää korvaushakemuksen palveluntarjoajalle. FINE voi antaa ratkaisusuosituksia jo syntyneissä vakuutussopimuksista johtuvissa erimielisyystilanteissa. FINE ei sen sijaan ennalta voi ottaa kantaa asiaan, jossa korvausvaatimusta ei ole esitetty, korvauspäätöstä ei ole annettu eikä siten myöskään mitään erimielisyyttä tai riitaa osapuolten välille ole syntynyt.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rissanen